猝死的鑒別診斷

　　臨床上需與其它原因引起的猝死進(jìn)行鑒別

　　一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)

　　冠心病是引起心臟性碎死最常見的疾病，且60%以上患者猝死前并無冠心病病史。一般見于35-40歲以上的男性，平素身體健康，但具有冠心病的一項(xiàng)或多項(xiàng)易患因素如高血壓、高血脂、吸煙J胖等。少數(shù)患者猝死前有冠心病發(fā)作史，如心絞痛發(fā)作頻繁和加重，動電圖發(fā)現(xiàn)惡性心律失常等，對于這些先兆癥狀，應(yīng)積極采取有效措施，以減少摔死的發(fā)生。冠心病引起的猝死中20%-40%的患者初起時(shí)心電圖表現(xiàn)為心肌梗死，可在發(fā)作后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)死亡，其余60%-80%的患者則表現(xiàn)為突發(fā)心搏驟停。

　　二、心肌炎

　　急性病毒性心肌炎是小兒和青年人猝死的一般病因，致病病毒包括柯薩奇A、B病毒、埃可病毒、流感病毒等，以柯薩奇B病毒侵犯心肌的機(jī)會最多。嬰幼兒多于急性期較死，而成人則以恢復(fù)期較死居多。摔死前常有病毒感染的全身表現(xiàn)如發(fā)燒、呼吸道癥狀、全身酸痛等，心臟檢查可有彌漫性心肌受損的表現(xiàn)如心界擴(kuò)大，心肌活動減弱及心力衰竭等，重癥患者可合并嚴(yán)重心律失常如病態(tài)竇房結(jié)綜合征，完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。

　　三、原發(fā)性心肌病

　　原發(fā)性心肌病引起的猝死常有家族史，以原發(fā)性肥厚型心肌病為主，10%-25%可發(fā)生猝死。男性多見，可有心絞痛、暈厥等癥狀，胸骨左緣或心尖內(nèi)側(cè)常可聞及收縮中晚期雜音，合服亞硝酸異戊酯或異丙基腎上腺素后雜音更響。心電圖約10%患者可發(fā)現(xiàn)酷似心肌梗死的異常Q波。超聲心動圖可顯示室間隔不對稱性肥厚和收縮幅度減弱，是確診本病的特異性發(fā)現(xiàn)。

　　四、克山病

　　克山病為一地方病，有其流行病學(xué)特點(diǎn)：發(fā)病者均為農(nóng)村人口，有明顯的地區(qū)性和季節(jié)性，東北、內(nèi)蒙、陜甘多在冬季發(fā)病，以女性多見，而川、滇、魯?shù)鹊貏t多在春、夏發(fā)病，小兒為主。可表現(xiàn)為心源性休克或急性心力衰竭，心臟擴(kuò)大及心肌受損，較死前多以快速性室性心律失常或完全性房室傳導(dǎo)阻滯為先兆。

　　五、主動脈瓣病變

　　(一)主動脈瓣狹窄

　　年輕者多為風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄，常同時(shí)合并主動脈瓣關(guān)閉不全或二尖瓣狹窄，除非伴有風(fēng)濕性主動脈炎，較少發(fā)生摔死。老年患者多為單純性主動脈瓣狹窄，往往是發(fā)生在先天性二葉式或單葉式主動脈瓣規(guī)上的退行性瓣膜硬化和鈣化，患者常有心絞痛發(fā)作史，主動脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，X線檢查顯示左心室肥厚，心電圖有嚴(yán)重的心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

　　(二)主動脈瓣關(guān)閉不全

　　見于梅毒性主動脈瓣關(guān)閉不全，尤其是伴有心絞痛者，極易發(fā)生淬死。多見于40歲以上男性，主動脈瓣區(qū)有嘆氣樣舒張期雜音，周圍血管征明顯，常發(fā)生于驅(qū)梅治療過程中。X線檢查示升主動脈擴(kuò)張及左心室明顯擴(kuò)大，心影巨大如靴形。心電圖有顯著的左室肥厚和勞損表現(xiàn)。

　　六、特發(fā)性呼問期延長綜合征

　　本病大多有家族遺傳史，常發(fā)生于一個(gè)家庭的數(shù)個(gè)兄弟姐妹中，主要臨床特征為先天性耳聾、暈厥、心律失常、吐問期延長與碎死。平時(shí)心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)吐間期延長，T波寬大有切跡、高尖、雙相或倒置，u波高大等復(fù)極延緩的改變。本病初次發(fā)作常見于幼年，特別是嬰兒期，也可延續(xù)到10-30歲首次發(fā)作，為似健康的兒童和青年人摔死的原因之一，尤其是嬰兒猝死的重要原因。

　　七、急性胰腺炎

　　急性胰腺炎中的出血壞死型胰腺炎是青壯年較死的重要疾病，常被誤診為急性心肌梗死。潰瘍病穿孔、急性膽囊炎等。生前經(jīng)過檢查的少數(shù)患者有心絞痛病史，半數(shù)以上有心電圖異常如早搏、ST-T改變、傳導(dǎo)阻滯等，個(gè)別病例甚至出現(xiàn)心肌梗死圖形。為減少漏診，對凡出現(xiàn)有急腹癥的患者均應(yīng)想到本病的可能，并注意心電圖的改變，及時(shí)測定血清淀粉酶。胸腹水或未梢血液中正鐵白蛋白陽性是本病具有診斷意義的重要指標(biāo)之一。

　　八、肺動脈栓塞

　　手術(shù)后或久病臥床的患者突然發(fā)生呼吸困難，咳嗽，煩躁并迅速轉(zhuǎn)人休克、發(fā)組、昏迷、呼吸停止而死亡，多為肺動脈栓塞所致。也常見于心血管造影術(shù)，腦外傷，胸外傷及人工氣腹等過程中形成氣栓進(jìn)人心腔所致。

　　九、低血鉀

　　血鉀過低引起種死常見于長期禁食、大量液體引流，頻繁嘔吐或長期使用排鉀利尿劑及大量類固醇藥物，以及某些藥物如奎尼丁。洋地黃等藥物協(xié)同作用下。臨床表現(xiàn)有倦怠、無力。腹脹、突然陣發(fā)暈厥、抽搐等。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)頻發(fā)或多源性室性早搏、短陣室性心動過速。心室顫動，還可以有葉間期延長、T波低平或倒置、u波巨大等復(fù)極延緩的表現(xiàn)。血清鉀濃度可低達(dá) 1.5-2.5 mmol/L。

　　十、高血鉀

　　嚴(yán)重高血鉀引起心搏驟停多見于重度溶血，大面積擠壓傷、腎衰竭少尿期，嚴(yán)重酸中毒或長期單獨(dú)使用保鉀利尿劑等。當(dāng)血清鉀濃度高達(dá)7―8mmlo/L時(shí)，，動電圖早期可表現(xiàn)為高尖而窄的帳幕狀T波，隨后QRS波群增寬，心率減慢，繼而P波消失，最后出現(xiàn)緩慢而無效的室性自主心律或心室停搏而死亡。

　　十一、藥物中毒或過敏

　　銻劑、氯隆、奎尼丁、洋地黃等藥物中毒都以嚴(yán)重心律失常而發(fā)生摔死，絕大多數(shù)以惡性室性心律失常為先兆而導(dǎo)致心室顫動，當(dāng)機(jī)體處于低血鉀狀態(tài)時(shí)尤易發(fā)生廠快速靜脈注射苯妥因鈉、氯化鈣、氨茶堿等過程中易發(fā)生心搏驟停，應(yīng)予重視。在維拉帕米和普蒂洛爾應(yīng)用中并發(fā)心室停搏而致較死者多見于原有竇房結(jié)功能低下的患者。青、鏈霉素及某些血清制劑的使用可因過敏反應(yīng)而導(dǎo)致心室停搏，發(fā)生狩死。