猝死的鑒別診斷

　　臨床上需與其它原因引起的猝死進(jìn)行鑒別

　　一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)

　　冠心病是引起心臟性碎死最常見(jiàn)的疾病，且60%以上患者猝死前并無(wú)冠心病病史。一般見(jiàn)于35-40歲以上的男性，平素身體健康，但具有冠心病的一項(xiàng)或多項(xiàng)易患因素如高血壓、高血脂、吸煙J胖等。少數(shù)患者猝死前有冠心病發(fā)作史，如心絞痛發(fā)作頻繁和加重，動(dòng)電圖發(fā)現(xiàn)惡性心律失常等，對(duì)于這些先兆癥狀，應(yīng)積極采取有效措施，以減少摔死的發(fā)生。冠心病引起的猝死中20%-40%的患者初起時(shí)心電圖表現(xiàn)為心肌梗死，可在發(fā)作后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)死亡，其余60%-80%的患者則表現(xiàn)為突發(fā)心搏驟停。

　　二、心肌炎

　　急性病毒性心肌炎是小兒和青年人猝死的一般病因，致病病毒包括柯薩奇A、B病毒、埃可病毒、流感病毒等，以柯薩奇B病毒侵犯心肌的機(jī)會(huì)最多。嬰幼兒多于急性期較死，而成人則以恢復(fù)期較死居多。摔死前常有病毒感染的全身表現(xiàn)如發(fā)燒、呼吸道癥狀、全身酸痛等，心臟檢查可有彌漫性心肌受損的表現(xiàn)如心界擴(kuò)大，心肌活動(dòng)減弱及心力衰竭等，重癥患者可合并嚴(yán)重心律失常如病態(tài)竇房結(jié)綜合征，完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。

　　三、原發(fā)性心肌病

　　原發(fā)性心肌病引起的猝死常有家族史，以原發(fā)性肥厚型心肌病為主，10%-25%可發(fā)生猝死。男性多見(jiàn)，可有心絞痛、暈厥等癥狀，胸骨左緣或心尖內(nèi)側(cè)常可聞及收縮中晚期雜音，合服亞硝酸異戊酯或異丙基腎上腺素后雜音更響。心電圖約10%患者可發(fā)現(xiàn)酷似心肌梗死的異常Q波。超聲心動(dòng)圖可顯示室間隔不對(duì)稱(chēng)性肥厚和收縮幅度減弱，是確診本病的特異性發(fā)現(xiàn)。

　　四、克山病

　　克山病為一地方病，有其流行病學(xué)特點(diǎn)：發(fā)病者均為農(nóng)村人口，有明顯的地區(qū)性和季節(jié)性，東北、內(nèi)蒙、陜甘多在冬季發(fā)病，以女性多見(jiàn)，而川、滇、魯?shù)鹊貏t多在春、夏發(fā)病，小兒為主。可表現(xiàn)為心源性休克或急性心力衰竭，心臟擴(kuò)大及心肌受損，較死前多以快速性室性心律失常或完全性房室傳導(dǎo)阻滯為先兆。

　　五、主動(dòng)脈瓣病變

　　(一)主動(dòng)脈瓣狹窄

　　年輕者多為風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄，常同時(shí)合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或二尖瓣狹窄，除非伴有風(fēng)濕性主動(dòng)脈炎，較少發(fā)生摔死。老年患者多為單純性主動(dòng)脈瓣狹窄，往往是發(fā)生在先天性二葉式或單葉式主動(dòng)脈瓣規(guī)上的退行性瓣膜硬化和鈣化，患者常有心絞痛發(fā)作史，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，X線檢查顯示左心室肥厚，心電圖有嚴(yán)重的心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

　　(二)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　見(jiàn)于梅毒性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，尤其是伴有心絞痛者，極易發(fā)生淬死。多見(jiàn)于40歲以上男性，主動(dòng)脈瓣區(qū)有嘆氣樣舒張期雜音，周?chē)苷髅黠@，常發(fā)生于驅(qū)梅治療過(guò)程中。X線檢查示升主動(dòng)脈擴(kuò)張及左心室明顯擴(kuò)大，心影巨大如靴形。心電圖有顯著的左室肥厚和勞損表現(xiàn)。

　　六、特發(fā)性呼問(wèn)期延長(zhǎng)綜合征

　　本病大多有家族遺傳史，常發(fā)生于一個(gè)家庭的數(shù)個(gè)兄弟姐妹中，主要臨床特征為先天性耳聾、暈厥、心律失常、吐問(wèn)期延長(zhǎng)與碎死。平時(shí)心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)吐間期延長(zhǎng)，T波寬大有切跡、高尖、雙相或倒置，u波高大等復(fù)極延緩的改變。本病初次發(fā)作常見(jiàn)于幼年，特別是嬰兒期，也可延續(xù)到10-30歲首次發(fā)作，為似健康的兒童和青年人摔死的原因之一，尤其是嬰兒猝死的重要原因。

　　七、急性胰腺炎

　　急性胰腺炎中的出血壞死型胰腺炎是青壯年較死的重要疾病，常被誤診為急性心肌梗死。潰瘍病穿孔、急性膽囊炎等。生前經(jīng)過(guò)檢查的少數(shù)患者有心絞痛病史，半數(shù)以上有心電圖異常如早搏、ST-T改變、傳導(dǎo)阻滯等，個(gè)別病例甚至出現(xiàn)心肌梗死圖形。為減少漏診，對(duì)凡出現(xiàn)有急腹癥的患者均應(yīng)想到本病的可能，并注意心電圖的改變，及時(shí)測(cè)定血清淀粉酶。胸腹水或未梢血液中正鐵白蛋白陽(yáng)性是本病具有診斷意義的重要指標(biāo)之一。

　　八、肺動(dòng)脈栓塞

　　手術(shù)后或久病臥床的患者突然發(fā)生呼吸困難，咳嗽，煩躁并迅速轉(zhuǎn)人休克、發(fā)組、昏迷、呼吸停止而死亡，多為肺動(dòng)脈栓塞所致。也常見(jiàn)于心血管造影術(shù)，腦外傷，胸外傷及人工氣腹等過(guò)程中形成氣栓進(jìn)人心腔所致。

　　九、低血鉀

　　血鉀過(guò)低引起種死常見(jiàn)于長(zhǎng)期禁食、大量液體引流，頻繁嘔吐或長(zhǎng)期使用排鉀利尿劑及大量類(lèi)固醇藥物，以及某些藥物如奎尼丁。洋地黃等藥物協(xié)同作用下。臨床表現(xiàn)有倦怠、無(wú)力。腹脹、突然陣發(fā)暈厥、抽搐等。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)頻發(fā)或多源性室性早搏、短陣室性心動(dòng)過(guò)速。心室顫動(dòng)，還可以有葉間期延長(zhǎng)、T波低平或倒置、u波巨大等復(fù)極延緩的表現(xiàn)。血清鉀濃度可低達(dá) 1.5-2.5 mmol/L。

　　十、高血鉀

　　嚴(yán)重高血鉀引起心搏驟停多見(jiàn)于重度溶血，大面積擠壓傷、腎衰竭少尿期，嚴(yán)重酸中毒或長(zhǎng)期單獨(dú)使用保鉀利尿劑等。當(dāng)血清鉀濃度高達(dá)7―8mmlo/L時(shí)，，動(dòng)電圖早期可表現(xiàn)為高尖而窄的帳幕狀T波，隨后QRS波群增寬，心率減慢，繼而P波消失，最后出現(xiàn)緩慢而無(wú)效的室性自主心律或心室停搏而死亡。

　　十一、藥物中毒或過(guò)敏

　　銻劑、氯隆、奎尼丁、洋地黃等藥物中毒都以嚴(yán)重心律失常而發(fā)生摔死，絕大多數(shù)以惡性室性心律失常為先兆而導(dǎo)致心室顫動(dòng)，當(dāng)機(jī)體處于低血鉀狀態(tài)時(shí)尤易發(fā)生廠快速靜脈注射苯妥因鈉、氯化鈣、氨茶堿等過(guò)程中易發(fā)生心搏驟停，應(yīng)予重視。在維拉帕米和普蒂洛爾應(yīng)用中并發(fā)心室停搏而致較死者多見(jiàn)于原有竇房結(jié)功能低下的患者。青、鏈霉素及某些血清制劑的使用可因過(guò)敏反應(yīng)而導(dǎo)致心室停搏，發(fā)生狩死。