近幾年來提出了非肝硬化患者急性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在的術(shù)語叫做急性腎損傷。特別是兩個團體分別制定并公布了急性腎損傷的兩個相互一致的定義：急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組腎功能風(fēng)險、損傷、衰竭和喪失以及終末期腎病(rifle)標(biāo)準(zhǔn);和急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(akin)工作小組的akin標(biāo)準(zhǔn)。

　　最近，一個專家小組建議將akin標(biāo)準(zhǔn)(48小時內(nèi)scr增加0.3mg/dl(26.5μmol/l)或超過基礎(chǔ)值的50%，同時6小時以上尿量持續(xù)<0.5ml/kg/h)和rifle標(biāo)準(zhǔn)(1周內(nèi)scr增加50%以上，或gfr下降>25%，同時6小時以上尿量持續(xù)<0.5ml/kg/h)結(jié)合起來，從而誕生了改良版全球腎臟疾病預(yù)后(kdigo)標(biāo)準(zhǔn)(見表1)。然而，肝硬化患者應(yīng)用尿量減少和腹水作為診斷標(biāo)準(zhǔn)也有問題，因為這些患者經(jīng)常出現(xiàn)尿量減少和鈉潴留，卻能維持相對正常的gfr。相反，這些患者會因為應(yīng)用利尿劑而出現(xiàn)尿量增加。因此，在臨床實踐中尿量的收集經(jīng)常是錯誤的，scr的動態(tài)變化成為了肝硬化患者急性腎損傷診斷的關(guān)鍵。

　　肝硬化患者的這些新標(biāo)準(zhǔn)與以往的標(biāo)準(zhǔn)的主要差別包括：(1)要考慮scr的一定增長值;(2)scr≥1.5mg/dl(133μmol/l)這一標(biāo)準(zhǔn)被舍棄了;(3)急性腎損傷的分期，根據(jù)較長的時間范圍內(nèi)scr的改變，可以設(shè)定1周來評估分期的進展(出自akin分期)以及分期的恢復(fù)(見表1)。akin標(biāo)準(zhǔn)是大樣本的肝硬化住院患者(包括特護病房和危重癥患者)的死亡率的良好預(yù)測因子。

　　最近的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用akin標(biāo)準(zhǔn)診斷的急性腎損傷會增加普通病房akin分期的肝硬化患者的死亡率。此外，aki分期的進展(例如從1期進展到2期或從2期進展到3期)會明顯增加這些患者的死亡率。然而，肝硬化患者以往的標(biāo)準(zhǔn)和新標(biāo)準(zhǔn)對預(yù)后預(yù)測精確度的比較對aki的新的治療方案的發(fā)展非常重要。

　　然而，1.5mg/dl(133μmol/l)這一臨界值對許多臨床醫(yī)生來說仍然非常重要。最近的兩個前瞻性的研究顯示，1.5mg/dl(133μmol/l)這一臨界值在預(yù)測aki的進展和肝硬化患者的預(yù)后中非常有用。因此，scr≥1.5mg/dl(133μmol/l)是住院期間一開始的aki分期進展到更高的aki分期(峰值aki分期)的單獨預(yù)測因子。

　　此外，在患者的峰值aki分期為1期時，scr≥1.5mg/dl(133μmol/l)這一臨界值也非常重要。事實上，aki分期為1期的患者可以分成兩組：scr峰值濃度不超過1.5mg/dl的患者(1-a期，這些患者短期內(nèi)死亡率與沒有aki的患者相似，恢復(fù)的幾率也更大)和scr峰值濃度超過1.5mg/dl的患者(1-b期，這些患者短期內(nèi)死亡率高于沒有aki的患者)。aki分期為2期和3期的患者死亡率最高。但是這些觀察結(jié)果能否概括所有的住院的肝硬化患者需要在未來的研究中進一步評估。

　　事實上，關(guān)于峰值aki分期為1期對住院死亡率的影響，最近觀察到因為細菌感染而出現(xiàn)aki的患者中，分期為1期的aki和最終scr≤1.5mg/dl(133μmol/l)的患者的短期死亡率要稍高于沒有aki的患者。此外，關(guān)于aki分期的恢復(fù)，最近在非住院患者中觀察到，盡管大多數(shù)晚期肝硬化的患者aki得以恢復(fù)，但是在隨訪中發(fā)現(xiàn)scr逐漸增加，平均動脈壓卻逐漸下降，中期生存率明顯低于沒有aki的患者。我們從akin標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用當(dāng)中得到的最主要的教訓(xùn)就是，即使scr只有少量的增加，也應(yīng)該盡早發(fā)現(xiàn)，盡早干預(yù)。

【本文由西安雁塔祈康中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院供稿】

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