一、腎衰的常見并發癥

　　高血壓、貧血、心力衰竭、心包炎、心肌病、骨折、癡呆。

　　二、腎衰的并發病癥

　　腎衰常并發高血壓、貧血、心力衰竭、心包炎、心肌病、水電紊亂及酸堿失衡、腎性骨病、骨折，感染等。除以上各系統并發癥外，慢性腎功能衰竭長期透析者還可有如下并發癥：

　　1、鋁中毒 常規透析治療的終末期腎病患者易并發鋁中毒。導致慢性腎功能衰竭規律性血液透析患者鋁中毒的原因很多，主要包括：透析液中含鋁量過多。當透析液中鋁含量接近50?g/L時，鋁相關性骨病的發病率很高。因此，有作者建議透析液中鋁含量至少應低于10?g/L建議低于5?g/L。腎臟是排鋁的單獨途徑，慢性腎功能衰竭時吸收的鋁在體內蓄積而致鋁中毒。

　　終末期腎病患者鋁的排泄受阻，更加重鋁在體內的蓄積，使全身鋁的含量可高出正常值20倍。鋁蓄積最多的器官為骨、肝和脾。骨中鋁的含量增多與鋁中毒有關，可導致鋁相關性骨病。

　　鋁主要沉積在鈣化骨邊緣，即礦化骨和未礦化幼骨的交界面，引起骨軟化。骨軟化組織學改變的嚴重程度與鋁在鈣化骨邊緣的沉積程度相關。而再生障礙性骨病則可能是鋁引起的骨軟化的前奏。再生障礙性骨病是1982年首次報道的一種腎性骨營養不良?，F在認為這是慢性腎衰進行腹膜透析患者的一種主要骨病變。某些病例是由鋁堆積過多所致，但過多地遏制甲狀旁腺激素可能是更為重要的原因。甲狀旁腺激素在維持正常骨代謝方面具有重要作用。甲狀旁腺激素可能通過增加骨的轉運而防止鋁在礦化前緣的沉積，而甲狀旁腺切除對鋁相關性骨病的發生是一種危險因素，它能減少骨的形成率和更新率，使鋁蓄積于鈣化骨邊緣，從而干擾骨的礦化過程。臨床上，在繼發性甲旁亢患者考慮做甲狀旁腺切除以前應排除鋁相關性骨病，因為降低甲狀旁腺激素水平可加速并存的骨軟化患者鋁在骨中的沉積而加速鋁相關性骨病的發生。

　　過去報道的鋁相關性骨病發病率曾高達15%～25%。近些年來，由于注意到了限制含鋁的磷結合劑的使用和改進了透析液的處理，發病率已明顯降低。

　　鋁相關性骨病的臨床表現為廣泛的骨和關節疼痛，可定位于背部、臀部和肋骨。近端肌無力、復發性骨折常見于肋骨、股骨頸、脊柱和股骨干，還可表現為骨骼變形。這些癥狀反映滑膜腔內鋁的含量。

　　盡管鋁相關性骨病可見于服用含鋁制劑的慢性腎衰患者，但糖尿病患者發病的危險性更大，這可能與其骨形成率低于正常有關。1型糖尿病在出現臨床糖尿病腎病以前骨形成率即下降，其原因不清，但這些患者的血漿甲狀旁腺激素水平往往低下。

　　鋁相關性腦病早期表現為間歇性語言障礙、運用障礙，晚期則表現為持續性語言障礙、撲翼性震顫、肌陣攣、癲癇發作、性格改變、思維紊亂、定向障礙、進行性癡呆和失語。腦電圖改變為顯性節律輕度徐緩。

　　實驗室及其他輔助檢查發現鋁中毒引起的貧血臨床表現為可逆性小細胞低色素性貧血，補鐵不能改善，原因之一是鋁過多能干擾鐵的吸收。用重組人紅細胞生成素治療反應亦不佳，用去鐵胺糾正鋁中毒后可以恢復重組人紅細胞生成素對貧血的療效。

　　放射學特征為疏松帶或假性骨折。肋骨和髖關節的真性骨折和椎體的壓迫性骨折較常見于透析患者的骨軟化而較少見于纖維性骨炎。有骨軟化的慢性尿毒癥患者可能同時患繼發性甲旁亢，因此，骨腐蝕可能與骨軟化的改變并存。

　　骨軟化的骨組織學改變是以過多的未礦化類骨質為特征，這種改變是由于骨的蛋白基質礦化障礙所致。主要變化是未礦化類骨質增寬。纖維性骨炎時由于類骨質礦化延遲，在一定程度上也可以出現這種改變。因此，需要用四環素標記來鑒定受損的礦化率。用Maloney染色檢測鋁可以發現大多數骨軟化的透析患者在骨中有大量鋁沉積。再生障礙性(或動力缺失性)骨病多數由鋁中毒引起，表現與骨軟化類似，主要不同點是它沒有大的類骨質骨縫。

　　骨活檢是診斷鋁中毒的金指標，但不能作為診斷的常用手段。用原子吸收光譜可以準確測量血漿鋁含量，但是血漿鋁含量只能反映最近鋁的負荷，不能反映是否有鋁中毒，因為血漿鋁濃度并不與組織中鋁的儲存密切相關。但是，大多數鋁相關性骨病患者的血漿鋁水平顯著升高(亦即>75～100?g/L，正常值<10?g/L)。如果病人長期接觸鋁，而血漿鋁水平又顯著升高(超過150～200?g/L以上)則很可能發生鋁相關性骨病或腦病。

　　現已公認，去鐵胺試驗(DFO)是診斷鋁中毒相關性疾病的可靠指標。常用的方法是用去鐵胺40mg/kg，于透析后半小時內靜脈滴注，測定此次透析前(未給去鐵胺前)和下次透析前(給藥44h后)的血清鋁含量，二者之差>150?g/L或>200?g/L者為陽性。

　　2、透析相關性淀粉樣變 透析相關性淀粉樣變(DRA)是一種見于長期透析病人的骨關節病。其臨床癥狀和發生率與透析時間的長短密切相關。透析5年時為0，12年時為50%，20 年時為100%。淀粉樣物質在組織內的沉積大大早于臨床癥狀和放射學表現出現之前。據一組前瞻性報道，血透時間短于2年者，關節淀粉樣物質沉積率為 21%，7年者為50%，13年者為90%，超過13年者為100%。

　　(1)發病機制：

　　①β2-球蛋白 (β2-microglobulin，β2-M)沉積與其他形式的淀粉樣變一樣，本病在骨囊腫和滑膜組織內發現的淀粉樣物質為剛果紅染色陽性，偏光顯微鏡下可見蘋果綠色雙折光體。但與原發性淀粉樣變的免疫球蛋白輕鏈碎片和繼發性淀粉樣變的血清沉淀物質A(amyloid A)不一樣，本病的淀粉樣蛋白質主要由β2-M組成，據信β2-M與膠原有很大的親和力，足以解釋主要發病部位為關節和骨骼。

　　β2-M是一種I型生物相容性抗原，其分子量為11800。可經腎小球濾過，然后被近端腎小管重吸收和代謝。在腎小球濾過率極低甚至闕如的透析病人，這種代謝途徑受到很嚴重的損害，結果導致β2-M的正平衡而使其血漿水平升高。β2-M的每天產量為3mg/kg或接近1500mg/周，標準纖維膜只能清除很少的β2- M，即使用通透性很高的透析膜也只能清除<400～600mg/周的β2-M。腹膜透析只能清除300mg/周的β2-M。

　　由于DRA在透析8年以前很少發生，而且不是所有的透析病人都發展為DRA，所以，除血漿水平升高以外，可能還有其他一些因素的參與，例如殘余腎功能、血液透析膜、反應性炎癥、β2-M的修飾以及其他蛋白質同時沉積等。

　?、跉堄嗄I功能：只要有少量的殘余腎功能，就可以保持一定量的β2-M清除和代謝。所以，在腎功能沒有完全喪失以前，就可以防止DRA的發生。

　?、? 透析器纖維膜的性質：用標準纖維膜做血液透析比用多孔纖維膜做透析者的血漿β2-M水平要高一些。高通透膜的對流率較大，而且可直接與β2-M結合，臨床上用高通透膜做透析者的淀粉樣變骨病和腕管綜合征發生率較低。透析膜的類型也是重要的因素。用銅仿膜做血液透析，除了通透性較低外，病人的外周血單核細胞產生的β2-M也增多。而不激活補體的聚甲基丙烯酸甲脂膜則否。

　?、芊磻匝装Y：研究表明，隨著表達IL-I和TNF-β的活化巨噬細胞的內流，伴隨有嚴重的淀粉樣變的病變出現。這些巨噬細胞不能充分地吞噬沉積了的β2-M。因此，破壞性脊柱關節病的發生可能部分地由淀粉樣物質沉積以及反應性炎癥所介導。

　?、? 糖基化β2-M：最近發現，在浣粉樣沉積物中存在有糖基化β2-M。這是一種來自3-脫氧葡萄糖(3-deoxyglucose)活性的修飾了的微球蛋白。由于3-脫氧葡萄糖在尿毒癥和透析病人的血清中水平升高，腎衰病人可能更容易發生β2-M的修飾。在淀粉樣沉積物中出現的糖基化β2-M可能通過刺激細胞因子的分泌和作為單核細胞的衍化物而進一步促進這些病變。糖基化β2-M的致病作用可以通過使用氨基胍來預防，這種制劑可以遏制晚期糖基化終末產物。

　　其他蛋白質同時沉積能促進淀粉樣物質的沉積。

　　(2)臨床表現：DRA的主要臨床表現為腕管綜合征、骨囊腫、脊柱關節病、病理性骨折和關節腫脹疼痛，特別見于肩肱關節周圍炎。DRA也是一種系統性疾病，淀粉樣沉積物也可見于皮膚、皮下組織、直腸黏膜、肝、脾和血管。

　?、偻蠊芫C合征(CTS)：是最常見的癥狀。常見于血液透析8～10年后，透析超過9年者約30%有此癥狀。

　?、诩珉抨P節周圍炎：肩是產生癥狀的常見部位，導致慢性肩痛。DRA的淀粉樣沉積物可見于肩峰下滑囊和滑膜組織內。

　?、蹪B出性關節病：透析超過8年的病人經常出現滲出性關節病，可與腕管綜合征同時出現。滲出液為雙側性，特別見于膝及肩部。

　?、芗怪P節?。?0%～20%的透析病人**癥狀為頸部疼痛。損傷可見于頸椎部位，導致橈骨病;椎間盤狹窄和脊柱緣腐蝕常見;也可出現脊索下硬化，嚴重時可導致癱瘓或通過硬膜外腔隙浸潤導致馬尾受壓。MRI可準確發現病變的程度。

　?、莨遣。旱湫捅憩F為長骨末端的骨囊腫形成。囊腫病損中含有淀粉樣物質，隨時間的延長而增大，可伴有腕骨、手指、股骨頭和肱骨頭、髖臼、脛骨坪和橈骨遠端的病理性骨折。

　　3、微量元素變化 腎衰和透析對微量元素代謝的影響極大，它們聚積于身體各部位可引起毒性反應。

　　(1)鋁：參見鋁中毒。

　　(2) 銅：慢性腎衰未做透析病人的血漿銅水平往往正常，但也可以略低。用銅仿膜做血液透析的病人可能有銅的聚積，但未觀察到它的聚積有何臨床影響。用含銅量過高的透析液做血透時可能引起急性銅中毒。臨床表現為高熱和嚴重的溶血性貧血。也可能出現粒細胞增多、代謝性酸中毒、胰腺炎、腹瀉和嘔吐。體外實驗發現，血紅細胞與銅接觸后可導致還原谷酰胺的丟失，Heinz小體形成增多，自身溶血增多，遏制谷胱甘肽還原酶和葡萄糖-6-磷酸去氫酶的減少。銅還可以直接損傷血紅細胞膜。當自來水的pH低于6.5時，銅管及其零件里的銅可以濾出，因此不宜于作透析用水。

　　(3)鋅：慢性腎衰進食低蛋白飲食及腎病綜合征大量丟失尿蛋白者血漿含鋅量常極低。有人報道某些血液透析病人的血漿含鋅量及血紅細胞鋅的水平顯著升高，這可能是因為透析液中鋅含量超過血漿濾液中含量所致?，F在所使用的透析液都是去離子水或反滲水，病人血漿和組織中鋅的含量正常或偏低。很多病人服用硫酸亞鐵可導致鋅的吸收不良。加之鋅在透析液中的丟失可導致鋅的缺乏。如果補充口服鋅鹽建議暫停硫酸亞鐵以促進鋅的吸收。

　　血液透析病人鋅的缺乏可引起味覺及嗅覺減退或消失。陽萎及低血漿睪酮水平伴高血漿促性腺激素和黃體激素水平的出現也被歸之于鋅的缺乏，但缺乏確切的證據。較好每6個月對透析病人用原子吸收光譜測定一次血漿鋅的含量。但是，血漿鋅的含量測定只是判斷鋅缺乏的一種粗略指標，粒細胞和血小板中鋅的含量測定比血漿含量測定更為敏感。接受常規血液透析的兒童出現生長遲緩應考慮是否由缺鋅所致。

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