一、肺結(jié)核典型癥狀

　　低熱、食欲減退、乏力、咳嗽、顏面潮紅、消瘦、咳痰

　　二、癥狀

　　典型肺結(jié)核起病緩慢，病程較長，有低熱、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。但多數(shù)患者病灶輕微，無顯著癥狀，經(jīng)X線健康檢查時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。亦有以空然咯血才被確診，追溯其病史可有輕微的全身癥狀。少數(shù)患者因突然起病及突出的毒性癥狀與呼吸道癥狀，而經(jīng)X線檢查確認(rèn)為急性粟粒型肺結(jié)核或干酪樣肺炎。老年肺結(jié)核患者，易被長年慢性支氣管炎的癥狀所掩蓋。偶見未被發(fā)現(xiàn)的重癥肺結(jié)核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至已發(fā)展至敗血癥或呼吸衰竭才去就醫(yī)。鑒于肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)常呈多樣化，在結(jié)核病疫情已基本得到控制、發(fā)病率低的地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員在日常診療工作中尤應(yīng)認(rèn)識其不典型表現(xiàn)。

　　(一)全身癥狀

　　表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進(jìn)展播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

　　(二)呼吸系統(tǒng)癥狀

　　通常為干咳或帶少量粘液痰，繼發(fā)感染時(shí)，痰呈粘液膿性。約1/3患者有不同程度咯血，痰中帶血多因炎性病灶的毛細(xì)血管擴(kuò)張所致;中等量以上咯血，則與小血管損傷或來自空洞的因管瘤破裂有關(guān)。咯血后常有低熱，可能因小支氣管內(nèi)殘留血塊吸收或阻塞支氣管引起的感染;若發(fā)熱持續(xù)不退，則應(yīng)考慮結(jié)核病灶播散。有時(shí)硬結(jié)鈣化的結(jié)核病灶可因機(jī)械性損傷血管，或合并支氣管擴(kuò)張而咯血。大咯血時(shí)可發(fā)生失血性休克;偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時(shí)患者極度煩躁、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發(fā)紺，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。

　　病灶炎癥累及壁層及胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重。慢性重癥肺結(jié)核時(shí)，呼吸功能減退，常出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難，甚至缺氧發(fā)紺。若并發(fā)氣胸或大量胸腔積液，其呼吸困難癥狀尤為嚴(yán)重。

　　三、體征

　　早期病灶小或位于肺組織深部，多無異常體征。若病變范圍較大，患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈濁音，聽診時(shí)呼吸音減低，或?yàn)橹夤芊闻莺粑簟Ｒ蚍谓Y(jié)核好發(fā)于肺上葉尖后段及下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后偶可聞及濕啰音，對診斷有參考意義。肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時(shí)，患側(cè)胸廓常呈下陷、肋間隙變窄、氣管移位與叩濁，對側(cè)可有代償性肺氣腫征。

　　結(jié)核菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展

　　肺結(jié)核分原發(fā)性與繼續(xù)性兩大類。所謂原發(fā)性肺結(jié)核，是指結(jié)核菌初次感染而在肺內(nèi)發(fā)生的病變，常見小兒。此時(shí)，人體反應(yīng)性較低，病灶局部反應(yīng)亦輕微，結(jié)核菌常沿淋巴管抵達(dá)淋巴結(jié)。繼發(fā)性肺結(jié)核通常發(fā)生在曾受過結(jié)核菌感染的成年人。此時(shí)人體對結(jié)核菌具有一定的免疫與變態(tài)反應(yīng)。潛伏在肺內(nèi)細(xì)菌活躍，病灶部位多在肺尖附近，結(jié)核菌一般不播及淋巴結(jié)，亦很少引起血行播散。但肺內(nèi)局部病灶處炎癥反應(yīng)劇烈，容易發(fā)生干酪樣壞死及空洞。顯然與原發(fā)性肺結(jié)核有所不同，可認(rèn)為是發(fā)生在人體內(nèi)的Koch現(xiàn)象。

　　從感染結(jié)核菌到形成肺結(jié)核的演變過程，以及由此而形成的常見臨床類型敘述如下。必須指出，大多數(shù)病變可在病程發(fā)展的某個(gè)階段吸收消散或硬結(jié)鈣化，尤其在合理使用抗結(jié)核化療藥物后更容易愈合，臨床痊愈。僅少數(shù)患者因抵抗力過低或治療不當(dāng)，病變進(jìn)展惡化。

　　1、原發(fā)型肺結(jié)核

　　當(dāng)人體抵抗力降低時(shí)，吸入的結(jié)核菌在肺部形成滲出性閏灶，部位多在上葉底部、中葉或下葉上部(肺通氣較大部位)，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎，原發(fā)病灶及淋巴結(jié)均可發(fā)生干酪樣壞死。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征(圖2)。原發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)生于兒童，亦可見于邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村初次進(jìn)入城市的成人。多數(shù)患者可以毫無癥狀，或僅有輕微類似感冒的癥狀，如低熱、輕咳、食欲減退、體重減輕等，歷時(shí)數(shù)周即好轉(zhuǎn)。X線可見肺部原發(fā)灶、淋巴管及肺部淋巴結(jié)腫大。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。若肺內(nèi)原發(fā)病灶靠近胸膜，當(dāng)人體處于過敏狀態(tài)時(shí)可引起胸膜炎。肺部原發(fā)病灶通常吸收較快，一般不留痕跡或僅成為細(xì)小鈣化灶，肺門淋巴結(jié)炎偶可經(jīng)久不愈，且蔓延至鄰近的縱隔淋巴結(jié)。腫大的肺門淋巴結(jié)若壓迫支氣管，可導(dǎo)致肺不張、遠(yuǎn)端肺部炎癥或繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張。肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較原發(fā)綜合征更為常見。

　　肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。

　　原發(fā)型結(jié)核的肺部原發(fā)灶，尤其是肺門淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核菌，常有少量進(jìn)入血循環(huán)，進(jìn)而播散至身體各臟器，但常因人體抵抗力強(qiáng)，而使病灶局限于肺尖(或肺上部)、骨、腦、肝、泌尿生殖器官等處，逐漸愈合，但其內(nèi)的結(jié)核菌可長期存活，成為復(fù)發(fā)的可能(形成繼發(fā)結(jié)核灶)。

　　2、血行播散型肺結(jié)核

　　本型是各型肺結(jié)核中較嚴(yán)重者。多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，但在成人大多由肺外結(jié)核病灶(如泌尿生殖器官的干酪樣病灶)破潰至血管所引起。

　　急性粟粒型肺結(jié)核是急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，常伴有結(jié)核性腦膜炎，X線顯示雙肺在濃密的網(wǎng)狀陰影上，滿布境界清晰的粟粒狀陰影，直徑約2mm，大小及密度均大體相等(圖3)。病初胸片可能無明顯粟粒狀影，或僅有彌漫性網(wǎng)狀改變易誤診為傷寒、敗血癥等其他發(fā)熱性疾病。

　　雙肺在濃密的網(wǎng)狀陰影上，滿布境界清晰的粟粒狀陰影，直徑約2mm，大小及密度均大體相等。

　　若人體抵抗力較強(qiáng)，少量結(jié)核菌分批經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入肺部，其血行播散灶常大小不均勻、新舊不等，在雙肺上中部呈對稱性分布，稱為亞急性或慢性血播散型肺結(jié)核。其病情發(fā)展緩慢，通常無顯著中毒癥狀，患者可無自覺癥狀，偶于X線檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。此時(shí)病灶多較穩(wěn)定或已硬結(jié)愈合。

　　3、浸潤型肺結(jié)核

　　是肺結(jié)核中最常見的一種類型，其癥狀、體征及X線表現(xiàn)可因病變的性質(zhì)、范圍、發(fā)展階段的不同而有很大差異。

　　原發(fā)感染經(jīng)血行播散(隱性菌血癥)而潛伏在肺內(nèi)的結(jié)核菌多數(shù)逐漸死亡，僅當(dāng)人體免疫力降低時(shí)，潛伏在病灶內(nèi)的結(jié)核菌始有機(jī)會(huì)繁殖，形成以滲出與細(xì)胞浸潤為主、伴有程度不同的干酪樣病灶，稱為浸潤型肺結(jié)核(內(nèi)原性感染)(圖4)。原發(fā)病灶亦可能直接進(jìn)展成浸潤型肺結(jié)核。

　　原發(fā)感染經(jīng)血行播散(隱性菌血癥)而潛伏在肺內(nèi)的結(jié)核菌多數(shù)逐漸死亡，僅當(dāng)人體免疫力降低時(shí)，潛伏在病灶內(nèi)的結(jié)核菌始有機(jī)會(huì)繁殖，形成以滲出與細(xì)胞浸潤為主、伴有程度不同的干酪樣病灶。

　　此外，與排菌肺結(jié)核患者密切接觸，反復(fù)經(jīng)呼吸道感染，亦可因再感染而發(fā)生浸潤型肺結(jié)核(外源性感染)，但較少見，亦不致發(fā)生菌血癥。浸潤型肺結(jié)核多為成年患者，起病緩慢，早期及病灶較小者，往往無明顯癥狀及體征。常由健康檢查或因其他原因作胸部X線檢查而發(fā)現(xiàn)。臨床癥狀視其病灶范圍及人體反應(yīng)性而定。病灶部位我在鎖骨上下，X線顯示為片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。當(dāng)人體處于過敏狀態(tài)，且有大量結(jié)核菌進(jìn)入肺部時(shí)，病灶干酪樣壞死、液化，進(jìn)而形成空洞及病灶的支氣管播散。浸潤型肺結(jié)核伴大片干酪樣壞死灶時(shí)，常呈急性進(jìn)展，出現(xiàn)嚴(yán)重毒性癥狀，臨床上稱為干酪樣(或結(jié)核性)肺炎。干酪樣壞死灶部分消散后，周圍形成纖維包膜;或空洞的引流支氣管阻塞，空洞內(nèi)干酪物難以排出，凝成球形病灶，稱“結(jié)核球”。

　　當(dāng)病變處于炎癥滲出、細(xì)胞浸潤，甚至干酪樣壞死階段，經(jīng)恰當(dāng)?shù)目菇Y(jié)核化學(xué)治療，炎癥吸收消散，遺留細(xì)小的干酪樣病灶經(jīng)纖維包圍，逐漸失水干燥，甚至鈣化，成為殘留的結(jié)節(jié)狀病灶，稱纖維硬結(jié)病灶或臨床痊愈。有效的化學(xué)治療能使空洞逐漸縮小、閉合，或空洞的組織缺損雖仍存在，而其中的結(jié)核菌已接受全部消滅，稱“空洞開放愈合”。

　　4、慢性纖維空洞型肺結(jié)核

　　肺結(jié)核未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)，空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化;隨機(jī)體免疫力的高低波動(dòng)，病灶吸收、修復(fù)與惡化、進(jìn)展交替發(fā)生，成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。病灶常有反復(fù)支氣管播散，病灶吸收、修復(fù)與惡化、進(jìn)展交替發(fā)生，成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。病灶常有反復(fù)支氣管播散，病程遷延，癥狀時(shí)有起伏，痰中帶有結(jié)核菌，為結(jié)核病的重要傳染源。X線顯示一側(cè)或兩側(cè)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞(圖5)，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。因肺組織纖維收縮，肺門被牽拉向上，肺紋呈垂柳狀陰影，縱隔牽向病側(cè)。鄰近或?qū)?cè)肺組織常有代償性肺氣腫，常并發(fā)慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染或慢性肺源性心臟病。肺組織廣泛破壞，纖維組織增生，進(jìn)一步導(dǎo)致肺葉或全肺收縮(“毀損肺”)。此類改變均可視為繼發(fā)性肺結(jié)核的后遺表現(xiàn)。

　　示一側(cè)或兩側(cè)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。因肺組織纖維收縮，肺門被牽拉向上，肺紋呈垂柳狀陰影，縱隔牽向病側(cè)。

　　5、干酪性肺炎(結(jié)核性大葉性肺炎)

　　多見于身體虛弱感染結(jié)核菌量大者，多由支氣管淋巴結(jié)干酪壞死穿破支氣管向肺葉播散所致，或由浸潤性肺結(jié)核迅速惡化而來。右上葉較多，初為大片滲出性病變、迅速干酪壞死、溶解形成無壁空洞，病人中毒癥狀大都嚴(yán)重，迅速衰竭，右上葉可有實(shí)變體征。血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞常增多，血沉增快。起病2～3周后痰結(jié)核菌可陽性。X線胸片：可見右上葉濃厚密度不均勻的陰影，在十?dāng)?shù)日或數(shù)周內(nèi)迅速溶解，形成蠶蝕空洞，可有支氣管播散影。

　　6、結(jié)核性胸膜炎

　　是由結(jié)核桿菌感染而引起的胸膜炎癥。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸(少見)三種類型。

　　起病可急可緩，多較急驟。全身中毒癥狀有：中、高度發(fā)熱、盜汗、乏力、全身不適等。局部癥狀可有胸痛、干咳，大量胸腔積液時(shí)可有氣急、胸悶、端坐呼吸及紫紺。

　　干性胸膜炎患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，局部有壓痛，可觸及胸膜摩擦感，聽診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積液較多時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度、語顫減弱，氣管和心臟向健側(cè)移位，液平面以下扣診濁音，呼吸音減弱或消失，液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右側(cè)胸腔積液時(shí)肝濁音界消失。如有胸膜粘連肥厚局部胸廓下陷，呼吸運(yùn)動(dòng)受限扣診濁音，呼吸音減弱。

　　7、其他肺外結(jié)核

　　其他肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如：骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。

　　綜上所述，肺結(jié)核的臨床演變是人體與結(jié)核菌互相較量結(jié)局的反映。當(dāng)人體抵抗力較強(qiáng)并進(jìn)行正規(guī)治療，病變可消散吸收，或硬結(jié)鈣化而趨向病倒;反之，若人體抵抗力低而又未能得到合理治療，病變可干酪樣壞死、液化、形成空洞而惡化發(fā)展。如病情反復(fù)，惡化及修復(fù)交替發(fā)生，新舊病灶可同時(shí)存在，并進(jìn)一步合并肺氣腫及肺源性心臟病。

　　1.有肺結(jié)核密切接觸史，或容易誘發(fā)或并發(fā)肺結(jié)核的病史，過去曾患過結(jié)核性胸膜炎、頸淋巴結(jié)核或肛瘺者。

　　2.具有肺結(jié)核的早期癥狀、如咳嗽、痰內(nèi)帶血、長期低熱、消瘦、食欲缺乏、乏力、盜汗等。

　　3.在鎖骨上、下或肩胛區(qū)的固定部位聽到濕性啰音，尤其在咳嗽末緊接著吸氣聽到者，對肺結(jié)核的早期診斷有意義。

　　4.痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，血沉加快，PCR法查分枝桿菌陽性等。

　　5.影像學(xué)檢查病灶呈邊緣模糊不規(guī)則云霧狀陰影或有空洞、新的擴(kuò)散病灶，對活動(dòng)進(jìn)展期的肺結(jié)核診斷有幫助。

　　四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　痰結(jié)核菌檢查不僅是診斷肺結(jié)核的主要依據(jù)，亦是考核療效、隨訪病情的重要指標(biāo)。肺結(jié)核病患者痰液可呈間歇排菌，故應(yīng)連續(xù)多次查痰。X線檢查是診斷肺結(jié)核的必要手段，對早期診斷、確定病變部位、范圍、性質(zhì)、了解其演變及選擇治療等均具有重要價(jià)值。

　　病史

　　1.詢問接觸史或既往有胸膜炎、肛瘺、頸淋巴結(jié)腫大、糖尿病及卡介苗接觸史。

　　2.有結(jié)核中毒癥狀，如低熱、全身不適、乏力、盜汗、食欲下降、面頰潮紅等。粟粒性肺結(jié)核和干酪性肺炎往往伴高熱，有的可伴關(guān)節(jié)痛，女性可有月經(jīng)失調(diào)。

　　3.早期干咳，空洞形成合并感染時(shí)痰呈粘液膿性或膿性，咯血，胸痛，嚴(yán)重者有呼吸困難。

　　體格檢查

　　早期病變范圍小或位于肺組織深部，可無異常體征。病變范圍較大，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減低。叩診呈濁音。

　　輔助檢查

　　1. 活動(dòng)性肺結(jié)核大多在痰中可查到結(jié)核菌。一般涂片檢查陰性時(shí)，應(yīng)做濃縮法檢查。如果屢次仍陰性，應(yīng)做培養(yǎng)法。

　　2. 活動(dòng)性肺結(jié)核常有輕度白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。急性粟粒性肺結(jié)核時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可減少，有時(shí)出現(xiàn)類白血病反應(yīng)的血象。

　　3. 結(jié)核菌素試驗(yàn)對嬰兒的診斷意義較大，3歲以下陽性提示有活動(dòng)性肺結(jié)核。

　　4. 胸部X線檢查。用透視、后前位胸片、前弓位攝片、點(diǎn)片、肺尖部攝片、斷層攝片。

　　5. CT。選擇性運(yùn)用CT對肺結(jié)核診斷可彌補(bǔ)胸部X線檢查的不足。

　　此外還要注意肺結(jié)核與肺癌的診斷，肺結(jié)核因?yàn)榻Y(jié)核桿菌引起的慢性肺部感染而引發(fā)的，而肺癌是由于肺部細(xì)胞受到外界的刺激癌變，而引發(fā)造成的。

　　五、分類

　　1原發(fā)性肺結(jié)核：

　　本病初期，多無明顯癥狀。或起病時(shí)略有發(fā)熱、輕咳或食欲減退;或發(fā)熱時(shí)間可達(dá)2～3周，伴有精神不振、盜汗、疲乏無力、飲食減退、體重減輕等現(xiàn)象;也有的發(fā)病較急，尤其是嬰幼兒，體溫可高達(dá)39℃～40℃，持續(xù)2～3周，以后降為低熱。兒童可伴有神經(jīng)易受刺激、容易發(fā)怒、急噪、睡眠不好，甚至腹瀉、消化不良等功能障礙表現(xiàn)。肺部檢查多無明顯的陽性體征，只有在病灶周圍有大片浸潤或由于支氣管受壓造成部分或全肺不張時(shí)可叩出濁音，聽到呼吸音減低或局限性干濕羅音。

　　2.血行播散性肺結(jié)核：

　　急性患者起病多急，有高熱(稽留熱或馳張熱)，部分病例體溫不太高，呈規(guī)則或不規(guī)則發(fā)熱，常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，多伴有寒戰(zhàn)、周身不適、精神不振、疲乏無力及全身衰弱;常有咳嗽，咳少量痰，氣短，肺部結(jié)節(jié)性病灶有融合趨向時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難;部分病人有胃腸道癥狀，如胃納不佳、腹脹、腹瀉、便秘等;少數(shù)病人并存結(jié)核性腦膜炎，急性粟粒性肺結(jié)核并存腦膜炎者可占67.7%，常有頭疼、頭暈、惡心、嘔吐、羞明等癥狀。亞急性血行播散性患者的癥狀不如急性顯著而急驟;不少病人有反復(fù)的、階段性的發(fā)熱畏寒，或者有慢性結(jié)核中毒癥狀，如微汗、失眠、食欲減退、消瘦等;有些病人有咳嗽、胸痛及血痰，但均不嚴(yán)重。慢性血行播散性肺結(jié)核由于病程經(jīng)過緩慢，機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，代償功能良好，癥狀不如亞急性明顯。

　　3.繼發(fā)性肺結(jié)核：

　　發(fā)病初期一般可無明顯癥狀。病變逐漸進(jìn)展時(shí)，可出現(xiàn)疲乏、倦怠、工作精力減退、食欲不振、消瘦、失眠、微熱、盜汗、心悸等結(jié)核中毒癥狀。但大多數(shù)病人因這些癥狀不顯著而往往察覺不到。如病變不斷惡化，活動(dòng)性增大，才會(huì)出現(xiàn)常見的全身和局部癥狀，如發(fā)燒、胸痛、咳嗽、吐痰、咯血等。

　　大葉性干酪性肺炎發(fā)病很急，類似大葉性肺炎。患者有高熱、惡寒、咳嗽、吐痰、胸痛、呼吸困難、痰中帶血等現(xiàn)象，可呈39℃～40℃的稽留熱，一般情況迅速惡化，并可出現(xiàn)紫紺。胸部陽性體征可有胸肌緊張、濁音、呼吸音粗糙或減弱，或呈支氣管肺泡音，背部尤其肩胛間部有大小不等的濕羅音等。

　　慢性病例多數(shù)表現(xiàn)為慢性病容，營養(yǎng)低下;一般有反復(fù)出現(xiàn)的結(jié)核中毒癥狀及咳嗽、氣短或紫紺等;慢性經(jīng)過，病變惡化、好轉(zhuǎn)與靜止交替出現(xiàn)，隨著病情的不斷演變，代償機(jī)能逐步喪失。體征可見胸廓不對稱，氣管因廣泛纖維性變而移向患側(cè)。患側(cè)胸廓凹陷，肋間隙狹窄，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，胸肌萎縮，病變部位叩濁，而其它部位則有肺氣腫所致的“匣子音”。局部呼吸音降低，可聽到支氣管呼吸音或空洞性呼吸音，并有干濕羅音，肺下界可降低，心濁音界縮小。肺動(dòng)脈第二音可因肺循環(huán)壓力增高而亢進(jìn)。有的病人可出現(xiàn)杵狀指。

查看更多關(guān)于肺結(jié)核有哪些癥狀的相關(guān)常識>>