一、乳腺癌常見癥狀

　　乳房腫塊、乳腺癌的遠處轉移、乳暈深部可捫及腫塊、腋下淋巴腫大、胸大肌外側緣處如花生米大小的腫塊乳頭侵蝕、老年男性乳房無痛性腫塊、溢乳

　　二、乳腺癌癥狀

　　乳腺癌的早期可無癥狀，隨著病情發展，可能表現出局部及全身癥狀。

　　(1)腫塊：是乳腺癌的**癥狀。國外報道，多數腫塊位于外上象限，其次是內上及乳頭乳暈區，下方較少。腫塊大小不一，以2～3cm大小比較常見，多為單發，偶可多發。腫塊多呈圓形或卵圓形，邊界欠清，一般都為硬結，活動度都較差。

　　(2)疼痛：多數乳腺癌患者缺乏疼痛癥狀。由于疼痛發生較少，乳腺癌不易被早期發現。疼痛常表現為乳腺刺痛，脹痛或隱痛，如癌周伴有乳腺囊性增生也可出現周期性疼痛。

　　(3)乳房皮膚改變：乳腺組織被位于皮下的淺筋膜所包繞，深淺筋膜之間由Cooper韌帶相連。由于淺筋膜與皮膚相連，當乳腺癌侵及乳腺間的Cooper韌帶使之縮短時，會牽拉皮膚，使局部皮膚凹陷，如同酒窩，稱之為“酒窩征”。另外腫瘤直接與皮膚粘連也可能造成此種情況。酒窩征在乳腺癌較早時即可出現，在患側手臂上下活動時更為明顯。

　　①發紅及腫脹：生長較快，體積較大的腫瘤，可出現皮膚表淺靜脈怒張，腫瘤局部皮溫升高。如腫瘤接近皮膚表面時皮膚可發紅。如癌細胞阻塞了皮下淋巴管，即可出現皮膚水腫，出現桔皮樣變。

　　乳腺癌皮膚紅腫以炎性乳腺癌最為典型，皮膚顏色淺紅或深紅，由局限的一塊很快擴展到大部分乳腺，乃至全乳(圖14)。觸診時，整個乳腺增厚、變硬，皮溫增高，且腫脹、粗糙，有明顯的桔皮樣變。

　　②皮膚破潰：腫瘤發展到晚期，腫塊長大，可使皮膚隆起，如血供不足，隨著皮膚發紅，變薄，可發生破潰。患者常伴疼痛，有時劇痛難忍。由于創面有大量的壞死組織及血性分泌物滲出，患者常因此出現消瘦、貧血征象。(圖15)

　　③皮膚結節：結節分布在病變周圍的皮膚時，稱衛星結節，它是癌細胞沿淋巴管、乳腺導管或皮下筋膜梁索直接浸潤于皮膚所致。衛星結節可單個或數個，后者多呈分散分布。

　　④鎧甲癌：數個皮膚結節融合成片，覆蓋整個患側胸壁，并可延及腋窩至背部，甚至可超過胸骨中線，延伸到對側胸壁。厚硬成板塊的皮膚好似古代士兵所穿的鎧甲，故稱為鎧甲癌(圖16)。

　　(4)乳腺輪廊改變：當腫塊較大時，乳腺可有局部隆起，乳腺增大。當腫瘤累及皮膚或胸肌時，可使乳房變硬，縮小。病人端坐時，患側乳腺可提高。(圖17)。

　　(5)乳頭乳暈改變：

　　①乳頭回縮及朝向改變：乳頭扁平、回縮、凹陷、朝向改變，直至完全縮入乳暈下，看不見乳頭。乳腺癌所致的乳頭下陷與先天性乳頭內陷不同。后者經常可用手牽拉提出，而乳腺癌所致的乳頭回縮不可能被拉出，而且凹陷的乳頭下或周圍可捫及腫塊。(圖18)。

　　②乳頭的濕疹樣改變：最初為乳頭瘙癢，乳頭上皮增厚、脫屑、滲液，逐漸出現糜爛，糜爛而反復結痂、剁脫，乳暈皮膚剝脫后出現紅色肉芽，乳頭可慢慢變平，最后消失。

　　(6)乳頭溢液：乳頭溢液伴腫塊者，乳腺癌所占的比例較大。溢液可以是無色、乳白色、淡黃色、棕色、血性等;可以呈水樣、血樣、漿液性或膿性;溢液量可多可少，間隔時間也不一致。

　　區域淋巴結腫大：

　　①腋淋巴結轉移：最為常見，轉移灶較小時，淋巴結不腫大，或腫大不明顯，較難觸及。轉移病變一般是累及胸肌外側淋巴結，觸之多較硬，不規則，活動度欠佳。

　　②鎖骨上淋巴結：轉移淋巴結多位于左側鎖骨上窩或右側鎖骨上窩，病灶較硬，一般較小。(圖19)

　　③內乳淋巴結：轉移常不顯著，術前無確診的方法，只有腫瘤生于乳房內半部時，則在超治療于手術時才能發現。

　　④上肢水腫由腋窩淋巴結廣泛轉移：觸診可觸到腋窩或鎖骨上有固定、融合腫大的轉移淋巴結。

　　(8)遠處轉移表現：乳腺癌可經血液或淋巴途徑發生遠方轉移，好發部位以肺、胸膜、骨、肝、腦及軟組織較多見。

　　①肺及胸膜轉移：肺是乳腺癌常見的轉移部位，常表現為結節性多發轉移，多為雙側。可出現咳嗽及呼吸困難、咯血、胸痛等。胸膜轉移主要表現為咳嗽，疲乏、虛弱、呼吸困難，部分患者有胸痛。

　　②骨轉移：最易受累的部位依次為脊柱、肋骨、骨盆及長骨，亦可出現在肩胛骨、顱骨等。主要表現為疼痛。

　　③肝轉移：肝轉移灶較小時，并無特殊癥狀，當腫塊較大，或較廣泛時可出現肝腫大、肝區疼痛、食欲下降、腹脹等。晚期可出現黃疸腹水等癥。

　　④腦轉移：腦轉移主要表現為腦膜及腦實質轉移，頭痛及精神狀態改變是常有的癥狀，并可出現腦功能不全，視力障礙等。如脊膜受到侵及可出現背痛、感覺障礙、膀胱功能障礙、排尿困難等。

　　三、乳腺癌診斷

　　乳腺癌的診斷方法很多，常用的是乳腺鉬靶片，最準確是病理診斷。一般先行影像檢查，如有懷疑再進行病理檢查。隨著西醫的病理結果與中醫證型密切關系的深入研究，乳腺的中醫診斷也不可輕視，診斷的最終目的是治療，中西醫聯合診斷會對合理的中西醫綜合治療起到重大的推動作用。

　　1、乳腺癌的診斷方法-西醫影像檢查

　　乳腺癌的早期檢出影像檢查占重要地位。

　　①超聲檢查 :乳腺腫塊內微小鈣化、邊緣毛刺征、縱橫比大于 1 ，癌的可能性最大。通過半定量法和彩色撲獲技術觀察癌腫血流峰值流速、彩色像素平均密度、血管平均密度對鑒別良、惡性腫瘤有很大幫助。穿入型血管和MVD對診斷乳癌有較高敏感性。

　　②MRI檢查 :采用順磁對比劑強化再行MIP重建對乳癌的顯示率為 1 0 0 %。MRS強烈提示乳癌組織內膽堿水平增高 ，水 /脂肪比率明顯大于正常組織 ，是診斷乳癌重要標準。

　　③CT檢查 :薄層掃描能發現直徑 0 .2cm癌灶 ，乳癌增高的相關參數和MVD密切相關。較好顯示轉移淋巴結情況。

　　④X線檢查 :對乳癌鈣化灶的檢出有優勢 ，X線數字攝影有助CAD。MWA和CMRP技術能提高判定乳癌的可靠性。

　　⑤紅外熱像圖 :通過數字化定量系統對乳癌熱區溫度量化分析 ，標定病變中心與周圍組織溫差 ，判斷腫塊良、惡性。

　　⑥微創影像 :對缺乏影像特征的微小病灶開展超聲引導活檢、3D CE PDU改善超聲呈像CT引導下活檢定性

　　2、西醫診斷乳腺癌方法的評價

　　綜合評價針吸細胞學檢查，癌細胞DNA 含量分析，癌胚抗原檢測和乳腺鉬靶片在診斷乳腺癌中的作用;針吸細胞學檢查診斷符合率最高，為85.35 %;流式細胞術測定細胞DNA 含量的假陽性率最高，為34.20 % ;鉬靶X 攝片的假陰性率最高，為44.54 % ;而4項指標聯合診斷使乳腺癌診斷符合率提高到92.35 %，假陽性率降至1.96 %，假陰性率降至5.93 %。4項指標聯合診斷可以明顯提高乳腺癌的正確診斷率，并有助于早期診斷。

　　乳腺針吸細胞病理學不僅對乳腺疾病診斷有重要適用價值，而且對乳腺癌早期診斷及分型診斷有重要價值，特別對鑒別乳腺增生及乳腺纖維腺瘤有否癌變有重要指導意義。穿刺成功率高達100%，早期診斷率16.9%，總診斷準確率高達 98.6%，乳腺針吸細胞病理學具有創傷小、簡單快速、安全可靠、經濟實用、結果準確等優點，各項技術指標明顯高于傳統診斷方法，是目前任何方法無法取代的，有較高推廣實用價值。

　　3、中醫證型與西醫病理的相關性

　　研究肝郁痰凝型乳腺癌的鉬靶X線影像特點，探討其病理基礎。例肝郁痰凝型乳腺癌中，乳腺類型以致密型及混合型居多(占78%)。異常血管征及透環征出現頻率較高(占80%以上)。腋淋巴結轉移出現頻率偏低(占12%)。

　　四、乳腺癌分期及分類

　　目前最常用的國際TNM分類分期是為統一治療設計和分析治療效果，國際間共同遵守的方案。

　　(1)TNM分期系統的一般法則：TNM分期系統主要依據為疾病所累及的解剖范圍，分類僅適用于癌，并需組織學證實。

　　T(Primary tumor)：原發腫瘤的范圍，應有體格檢查及影像學檢查的資料。

　　N(regional nodes)：區域淋巴結，分類依據體格檢查及影像學檢查。

　　M(metastasis)：遠方轉移狀況，應根據體格檢查及影像學檢查。

　　(2)國際緩癌聯盟(UICC)分類分期：

　　①臨床分類：

　　T：原發腫瘤。

　　Tis浸潤前期癌(原位癌)，非浸潤性導管癌，非浸潤性小葉癌，局限于乳頭乳腺實質內無明顯腫塊的Paget病

　　T0乳腺內未觸及腫瘤。

　　T1腫瘤最大直徑≤2.0cm。

　　T1a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。

　　T1b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。

　　T2腫瘤最大直徑>2.0cm，但≤5.0cm。

　　T2a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。

　　T2b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。

　　T3腫瘤最大直徑>5.0cm，或腫瘤為兩個或更多。

　　T3a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。

　　T3b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。

　　T4無論腫瘤大小，只要直接侵犯胸壁或皮膚，胸壁指肋骨，肋間肌和前鋸肌，不包括胸大肌。

　　T4a腫瘤與胸壁固定。

　　T4b乳房皮膚水腫、浸潤或潰瘍(包括桔皮樣變，或局限于同側乳房的衛星結節)。

　　T4c包括T4a和T4b均存在。

　　T4d炎性乳腺癌。

　　Tx腫瘤灶已被切除，資料不詳。

　　N：區域淋巴結。

　　N0同側腋窩未觸及活動的腫大淋巴結。

　　N1同側腋窩有活動的淋巴結。

　　N1a考慮淋巴結內無轉移。

　　N1b考慮淋巴結內有轉移。

　　N2同側腋窩淋巴結融合成團或與其他組織粘連。

　　N3同側鎖骨上、下淋巴結內轉移或有上肢水腫(上肢水腫或因淋巴管阻塞所致)。

　　Nx淋巴結情況不詳。

　　M：遠處轉移。

　　M0無遠處轉移證據。

　　M1有遠處轉移，包括皮膚浸潤超過同側乳房。

　　M1用下列標志進一步指明范圍：

　　肺PUL：骨髓MAR;骨OSS;胸膜PEL;肝HEP;腹膜PER;腦BRA;皮膚SKI;淋巴結LYM;其他OTH。

　　②臨床分期：

　　Tis原位癌：乳頭Paget病，非浸潤性導管癌，非浸潤性小葉癌。

　　Ⅰ期 T1a N0-1aM0。

　　T1b N0-1bM0。

　　T0 N1bM0。

　　Ⅱ期 T1a-1bN1bM10。

　　T2a-2b N0-1aM。

　　T2bN1bM0。

　　Ⅲ期 任何T3和任何NM0。

　　任何T和任何N2M0。

　　任何T和任何N3M0。

　　Ⅳ期 任何T，任何N，M1。

　　(3)美國癌癥聯合會(TJCC)與國際緩癌聯盟聯合制定的TNM分類分期：

　　①TNM分類：

　　T：原發腫瘤。

　　Tx 原發瘤未確定。

　　T0 原發瘤未觸及。

　　Tis 原發癌：導管內癌，小葉原位癌或未觸及乳頭Paget病(有腫塊者按腫塊大小分類)。

　　T1 腫瘤直徑最大≤2.0cm。

　　T1a 腫瘤最大直徑≤0.5cm。

　　T1b 腫瘤最大直徑<1.0cm，>0.5cm。

　　T1c 腫瘤最大直徑>1.0cm，但≤2.0cm。

　　T2 腫瘤最大直徑>2.0cm，<5.0cm。

　　T3 腫瘤最直徑>5.0cm。

　　T4 不論腫瘤大小，只要直接侵及胸壁及皮膚者(胸壁指肋骨，肋間肌及前鋸肌，不包括胸肌)。

　　T4a 侵犯胸壁。

　　T4b 乳房皮膚水腫(包括桔皮樣變)，潰瘍及同側乳房出現衛星結節。

　　T4c 以上兩種情況共存(T4a+T4b)。

　　T4d 炎性乳腺癌。

　　N：區域淋巴結。

　　Nx 無法對區域淋巴結作出評估。

　　N0 無區域淋巴結可觸及。

　　N1 同側腋窩有單個或多個轉移淋巴結。

　　N2 同側腋窩有單個或多個相互融合或與其他組織固定的轉移淋巴結。

　　N3 同側單個或多個內乳淋巴結轉移。

　　M：遠處轉移。

　　Mx 不能確定有無遠處轉移。

　　M0 沒有遠處轉移。

　　M1 有遠處轉移(包括同側鎖骨上單個或多個淋巴結轉移)。M1時用相應的符號標記出具體部位。

　　②TNM分期：

　　0期 TisN0M0。

　　Ⅰ期 T1 N0M0。

　　Ⅱa期 T0N0M0。

　　T1N1M0。

　　T2N0M0。

　　Ⅱb期 T2N1M0。

　　T3N0M0。

　　Ⅲa期 T0N2M0。

　　T2N2M0。

　　T2N3M0。

　　T3N1M0。

　　Ⅲb期 T4任何NM0。

　　任何TN3M0。

　　Ⅳ期 任何T任何NM1。

　　③病理分類(PTNM)：

　　PT 原發腫瘤(與上述T分類一致)。

　　PN 區域淋巴結。

　　PNx 無法對區域淋巴結作出的病人(包括淋巴結前已切除或沒有切除的淋巴結供病理研究)。

　　PN0 組織學檢查無區域淋巴結。

　　PN1 同側腋窩可觸及轉移的單個或多個淋巴結。

　　PN1a 只有微小轉移(<0.2cm)。

　　PN1b 有1個或多個轉移灶(>0.2cm)。

　　PN1bi 有單個或3個淋巴結轉移，任何一個均>0.2cm，但轉移淋巴結直徑為<2.0cm。

　　PN1bii 4個或4個以上的轉移淋巴結，任何一個轉移灶均>0.2cm，但轉移淋巴結直徑均<2.0cm。

　　PN1biii 轉移灶1個已侵出淋巴結包膜，但淋巴結最大直徑均<2.0cm。

　　PN1biv 轉移淋巴結最大直徑≥2.0cm。

　　PN2 同側腋窩轉移淋巴結相互融合或侵及其他組織粘連固定。

　　PN3 同側內乳區淋巴結有轉移可觸及。

　　PM 有遠處轉移(與上述分類一致)。

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