一、肝硬化常見癥狀

　　疲乏、食欲不振、門脈高壓、嘔血、黑便、扣痛、甲胎蛋白增高、上腹部包塊、腹壁靜脈怒張

　　二、肝硬化癥狀

　　在我國以20～50歲的男性多見，青壯年的發(fā)病多與病毒性肝炎(乙型、丙型)及某些寄生蟲感染有關(guān)。

　　肝硬化的起病和過程一般較緩慢進行，也可能隱伏數(shù)年之久(平均2～5年)。不少病人是在體格檢查或因食管靜脈曲張突然嘔血或因其他疾病進行剖腹手術(shù)時，甚或在尸解時才被診斷。

　　1.一般癥狀　疲倦乏力為早期癥狀之一，此與肝病活動程度有關(guān)。產(chǎn)生易疲勞乏力的原因與食欲不振攝入熱量不足以及糖類、蛋白質(zhì)、脂肪等中間代謝障礙，熱能產(chǎn)生不足有關(guān)。另外由于肝臟損害或膽汁排泄不暢時血中膽堿酯酶減少，影響神經(jīng)肌肉的正常生理功能和乳酸轉(zhuǎn)化為肝糖原的減少，肌肉活動后乳酸蓄積過多之故;體重下降也為常見癥狀，主因食欲減退，胃腸道消化吸收障礙以及體內(nèi)白蛋白合成減少等;低熱原因可能系肝細胞壞死，炎癥活動或由于腸道細菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素等致熱物質(zhì)經(jīng)側(cè)支循環(huán)，進入體循環(huán)，未經(jīng)肝臟滅活而引起。此外肝臟不能滅活致熱性激素，如還原尿睪酮等也可發(fā)現(xiàn)。

　　2.消化道癥狀  常有食欲不振或伴有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀。與肝功能障礙和門靜脈高壓，使胃腸道阻性充血而分泌與吸收功能發(fā)生紊亂所致。晚期出現(xiàn)腹水或消化道出血。

　　(1)食管胃底靜脈曲張、痔靜脈曲張：均可引起大量出血，其中食管靜脈曲張破裂大出血多見。表現(xiàn)為嘔吐大量鮮紅色血并有黑便。出血常迅猛，病人可陷入休克甚至死亡。大量出血時可排出血便。痔靜脈出血為鮮血便，但較少見。

　　(2)胃黏膜病變：常為肝硬化的并發(fā)癥。由門脈高壓引起的稱為門脈高壓性胃病。門脈高壓引起胃黏膜和黏膜下血管(包括毛細血管、小動脈和小靜脈)普遍擴張、扭曲，形成動靜脈短路和血管瘤，黏膜下靜脈動脈化所致。內(nèi)鏡下的特征性表現(xiàn)為充血性紅斑、“馬賽克征”或“蛇皮征”。一般在彌漫性充血、水腫的基礎(chǔ)上出現(xiàn)散在的紅斑，中央明顯發(fā)紅，周邊漸淡，紅白區(qū)對比顯著，界限清楚。有的呈明顯的蜘蛛痣樣改變，常可伴有散在的甚至彌漫性的糜爛、出血或小的潰瘍。可引起上消化道出血，其出血較食管靜脈曲張破裂出血緩和，可有嘔咖啡色物和黑便。

　　(3)消化性潰瘍：在肝硬化病人比正常人發(fā)病多，據(jù)報道其發(fā)病率在臨床尸解中分別為18.6%和17.7%，十二指腸潰瘍多于胃潰瘍。其發(fā)病原理可能為：

　?、偈澄镏械慕M氨酸經(jīng)脫羧后形成組胺，在肝臟內(nèi)解毒。肝硬化時解毒功能低下，側(cè)支循環(huán)形成后存在于門靜脈的促胃液分泌的物質(zhì)組胺、5-羥色胺均不經(jīng)肝滅活直接入體循環(huán)而使胃酸分泌增加。

　?、陂T脈高壓時，上消化道黏膜下靜脈及毛細血管擴張、淤血引起黏膜微循環(huán)障礙、代謝紊亂，黏膜細胞壞死，形成糜爛、出血，嚴(yán)重時發(fā)生潰瘍。

　?、鄹斡不瘯r常伴有內(nèi)毒素血癥，腸道吸收內(nèi)毒素經(jīng)側(cè)支循環(huán)入體循環(huán)，加重黏膜屏障的破壞而發(fā)生潰瘍及消化道出血。

　?、芨文I綜合征時有毒物質(zhì)的貯留直接破壞黏膜屏障。

　　⑤感染作為應(yīng)激因素而發(fā)生潰瘍。急診內(nèi)鏡檢查報道肝硬化病人上消化道出血由食管靜脈曲張破裂引起者占24%～41%，而非靜脈曲張破裂出血者占45%～76%。

　　(4)反流性食管炎：腹水病人由于腹壓增高，引起胃液反流入食管，侵蝕食管黏膜發(fā)生炎癥而致食管靜脈破裂大出血。

　　(5)腹瀉：相當(dāng)多見，多為大便不成形。由于腸壁水腫，吸收不良(脂肪為主)，煙酸缺乏等。

　　(6)膽系感染、膽結(jié)石：肝硬化合并此癥均高于非肝硬化者。膽系感染多為慢性病毒性感染。膽結(jié)石的原因系由于慢性溶血、巨脾分泌溶血素及膽系感染而形成膽紅素鈣結(jié)石。

　　3.營養(yǎng)不良的表現(xiàn)  消瘦、貧血、有各種維生素缺乏癥。如夜盲、皮膚粗糙、毛囊角化、舌光滑、口角炎、陰囊炎、脂溢性皮炎。指甲蒼白或呈匙狀、多發(fā)性神經(jīng)炎等。

　　4.血液系統(tǒng)表現(xiàn)  出血傾向多見，由凝血因子缺乏及脾功能亢進血小板減少而引起皮膚黏膜出現(xiàn)出血點或淤斑、鼻出血、牙齦出血，女性常有月經(jīng)過多。脾功能亢進時，對血細胞的生成產(chǎn)生遏制作用及對血細胞的破壞增加，使紅、白細胞和血小板減少。貧血可因鐵、葉酸和維生素B12缺乏引起。溶血性貧血可因脾功能亢進引起，病情較輕，臨床不易辨認。肝炎后肝硬化還可合并再生障礙性貧血以及血液病(血小板增多癥、急粒白血病、慢粒白血癥、慢性淋巴性白血癥及Evans綜合征)。

　　骨髓檢查有助于各種貧血的鑒別。高球蛋白血癥時可能有漿細胞的增生，慢性肝功能衰竭時骨髓增生活躍。血色病病人骨髓中可有過量的含鐵血黃素。罕見的病例可出現(xiàn)有棘紅細胞貧血。

　　5.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)  血氣分析表明失代償期肝硬化病人中約半數(shù)血氧飽和度降低，氧分壓下降。不合并原發(fā)性心肺疾病的肝硬化病人由于肺血管異常而出現(xiàn)的動脈氧合不足、動脈低氧血癥、發(fā)紺、杵狀指等癥候群稱為肝肺綜合征。臨床上主要表現(xiàn)肝硬化伴發(fā)發(fā)紺、杵狀指。發(fā)生機制主要是右向左分流所致。肝硬化時可并發(fā)肺動靜脈瘺和胸膜蜘蛛痣，可使靜脈血未經(jīng)氣體交換而直接分流入肺靜脈，病人出現(xiàn)明顯的發(fā)紺、低氧血癥，而且吸氧難以糾正。本病可以用二維超聲心動圖診斷。采用靛氰綠(ICG)為顯影藥，與生理鹽水適當(dāng)攪拌可產(chǎn)生微氣泡。當(dāng)從外周靜脈注入后，在正常人僅右心顯影，氣泡不會出現(xiàn)于左心。當(dāng)存在肺內(nèi)動靜脈分流，則表現(xiàn)為左房延遲顯影。99mTc-MAA核素掃描對肺內(nèi)分流的診斷也有意義。因白蛋白聚合物平均直徑為20～60µm，注射后被肺泡毛細血管捕捉而不能在肺外出現(xiàn)。當(dāng)在肺外掃描發(fā)現(xiàn)99mTc-MAA蓄積，則可以認為存在動靜脈分流。另外，肺內(nèi)動靜脈的功能性分流也與肝肺綜合征存在密切的關(guān)系。造成功能性分流的因素可能為心輸出量的增加和血管容積的擴張;肺內(nèi)擴血管物質(zhì)與縮血管物質(zhì)比例失常;低氧性肺血管收縮等。同時，門靜脈至肺靜脈的側(cè)支血管形成以及大量腹水使橫膈抬高而減少肺活量也是血氧飽和度降低的原因。

　　6.皮膚表現(xiàn)  可有黃疸，血膽紅素多在17.1～51.3µmol/L以下，可能由于溶血引起。但多數(shù)因肝細胞功能障礙對膽紅素不能攝取或不能結(jié)合、排泌等所致。若肝細胞有炎癥壞死，黃疸加深，可達68.4～85.5µmol/L以上，甚至達342.0µmol/L。

　　(1)胡蘿卜素血癥(carotinemia)：正常時肝細胞能將胡蘿卜素轉(zhuǎn)為維生素A。由于肝功能減退，在食用大量胡蘿卜素的水果或蔬菜時，出現(xiàn)胡蘿卜素血癥，皮膚、手掌、足心呈黃色。

　　(2)蜘蛛痣：典型蜘蛛痣的形狀是中央隆起3～5mm，周圍直徑2～3mm，稱體部。該部體溫較周圍高3℃;周圍呈血管網(wǎng)，稱為爪。每個爪的分支如放大 20倍，可以看出有6～7個小分支。蜘蛛痣大小不等，多種多樣，初發(fā)者可僅1mm大小。特點是鮮紅色，血流方向為自中央流向四周，用大頭針尖壓體部，周圍血管網(wǎng)即消失。較大的蜘蛛痣中央可有搏動，望診、觸診均能證實。

　　蜘蛛痣的好發(fā)部位是面、頸、手各部，其次為胸、臂、背等處，極少見于口唇、耳、甲床、黏膜;臍以下更少見，原因尚不清楚。蜘蛛痣在正常女性可以發(fā)生。但如大而典型則多為肝病引起。男性病人出現(xiàn)蜘蛛痣對肝病更有診斷意義。

　　(3)肝掌：一般在大小魚際，該處皮膚發(fā)紅。重者各指優(yōu)秀甚至掌心部均發(fā)紅。因這些部位動、靜脈吻合支比較集中。同樣表現(xiàn)也可以出現(xiàn)在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及妊娠。

　　(4)毛細血管擴張：原理同蜘蛛痣，多發(fā)生于面部及下肢，呈細分支狀，色鮮紅。

　　(5)指甲：可有白色橫紋(Muehrcke line)。Terry曾描述肝硬化的白指甲。

　　(6)肝病面容：面色多黝黑污穢樣無光澤，可能由于繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，或肝臟不能代謝黑色素細胞刺激素所致。除面部外，手掌紋理及皮膚皺褶處也可有色素沉著。

　　7.內(nèi)分泌系統(tǒng)　女性月經(jīng)紊亂。男性性欲減退、陽痿、睪丸萎縮及男乳女化。

　　8.糖代謝 肝硬化合并糖尿病比非肝硬化者為高。肝功能損害嚴(yán)重時還可出現(xiàn)低血糖，進食可緩解。

　　9.電解質(zhì)代謝

　　(1)低鉀：是肝硬化常見的現(xiàn)象。醛固酮增多，易引起排鉀。利尿藥的應(yīng)用，常造成電解質(zhì)紊亂而產(chǎn)生低血鉀。若有嘔吐、腹瀉可致大量失鉀。腎小管回吸收鉀的功能較差，而回吸收鈉的能力較強。有堿中毒時，已處于嚴(yán)重缺鉀狀態(tài)，腎小管仍可排除大量鉀，使細胞內(nèi)外的pH梯度增加。細胞內(nèi)的K  與細胞外的H 交換，使細胞內(nèi)的pH降低，易引起氨的吸收而誘發(fā)肝性腦病。

　　(2)低鈉：水腫和腹水可引起稀釋性低鈉血癥;利尿藥的應(yīng)用可引起缺鈉性低鈉血癥。是肝硬化常見的現(xiàn)象。

　　10.肝脾情況  肝硬化時肝脾的大小、硬度和平滑度，隨病情的早晚而不同。肝臟性質(zhì)與肝內(nèi)脂肪浸潤多少，肝細胞再生與結(jié)締組織增生和收縮的程度有關(guān)。早期肝大、表面光滑、中等硬度，肋下1～3cm。晚期縮小、堅硬、表面結(jié)節(jié)狀不平、邊銳利。肋下不能觸及時，劍突下多可觸到，一般無壓痛。如有炎癥存在可有壓痛。大部分病人有脾大，可在肋下觸及，一般2cm以上。晚期可腫大平臍，有時為巨脾。無壓痛，表面光滑。若伴脾周圍炎或脾栓塞時可有壓痛。

　　11.腹水  腹水的出現(xiàn)常提示肝硬化已進入晚期，是失代償?shù)谋憩F(xiàn)。在出現(xiàn)腹水前，常有腹脹，其后腹水逐漸出現(xiàn)。短期出現(xiàn)較多量腹水者常有誘因可尋，如上消化道出血、感染、門靜脈血栓、外科手術(shù)等等。

　　12.胸腔積液  腹水病人伴胸腔積液者不少見，約5%～10%，多為右側(cè)，雙側(cè)者較少，單純左側(cè)胸腔積液者少見。胸腔積液發(fā)生的原因，可能有低蛋白血癥;奇靜脈半奇靜脈開放，壓力增高;肝淋巴流增加導(dǎo)致胸膜淋巴管擴張、淤積、破裂，使淋巴液外溢;腹腔壓力增高，膈肌腱索變薄形成孔道，則腹水流入胸腔。但因肝硬化時抵抗力下降，應(yīng)警惕結(jié)核性感染導(dǎo)致的胸膜炎。

　　13.神經(jīng)精神癥狀 如出現(xiàn)嗜睡、興奮和木僵等癥狀，應(yīng)警惕肝性腦病的發(fā)生。

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)和肝功能情況可將肝硬化分為代償期與失代償期。

　　三、肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　失代償期肝硬化診斷不難，肝硬化的早期診斷較困難。

　　1.代償期  慢性肝炎病史及癥狀可供參考。如有典型蜘蛛痣、肝掌應(yīng)高度懷疑。肝質(zhì)地較硬或不平滑及(或)脾大>2cm，質(zhì)硬，而無其他原因解釋，是診斷早期肝硬化的依據(jù)。肝功能可以正常。蛋白電泳或可異常，單氨氧化酶、血清P-Ⅲ-P升高有助診斷。必要時肝穿病理檢查或腹腔鏡檢查以利確診。

　　2.失代償期  癥狀、體征、化驗皆有較顯著的表現(xiàn)，如腹水、食管靜脈曲張。明顯脾腫大有脾功能亢進及各項肝功能檢查異常等，不難診斷。但有時需與其他疾病鑒別。

　　四、肝硬化分類

　　肝硬化的形成和發(fā)展過程多數(shù)是緩慢的(除急性重癥型、亞重癥型肝炎短期內(nèi)即發(fā)生肝硬化外)，肝臟再生能力很強，有較大的代償能力，也往往有一個相當(dāng)長的代償期。如及時發(fā)現(xiàn)代償期的肝硬化，控制病程的進展，有可能使病人長期處于代償階段。

　　(1)代償期(早期或隱性期)：臨床無明顯表現(xiàn)，甚至無任何不適，如常人。在健康檢查或因其他疾病行剖腹手術(shù)時偶被發(fā)現(xiàn)，或因突然消化道出血以及腹腔檢查、死后尸解被發(fā)現(xiàn)。此期可有不甚明顯的食欲不振、惡心、腹脹，大便不成形等消化系統(tǒng)癥狀，也可有肝區(qū)痛、消瘦、乏力等一般癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、肝脾大，且質(zhì)較硬。一般無壓痛，肝功檢查可在正常范圍內(nèi)或僅有輕度異常。多見于小結(jié)節(jié)性肝硬化，進展緩慢，最后進入失代償期出現(xiàn)嘔血或腹水等并發(fā)癥。

　　(2)失代償期(晚期)：表現(xiàn)肝硬化的各種癥狀及體征。常有各種并發(fā)癥出現(xiàn)，如腹水、嘔血、黃疸、肝性腦病等。肝功能檢查呈現(xiàn)明顯異常。多見于大結(jié)節(jié)性肝硬化，病變持續(xù)進展，而因肝功能衰竭告終。

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