一、意識障礙典型癥狀

　　定向力障礙、昏迷、昏睡、嗜睡

　　二、意識障礙癥狀

　　意識的改變從概念上分為2類。

　　一類累及覺醒(arousal)，即意識的“開關(guān)”系統(tǒng)，出現(xiàn)一系列從覺知(awareness)到昏迷的連續(xù)統(tǒng)一行為狀態(tài)，臨床上區(qū)別為覺知(awareness);嗜睡(lethargy);意識模糊(confusion);昏睡及昏迷(coma)。這些狀態(tài)是動態(tài)的，可隨時間而改變，前后二者之間并無截然的界線。除此而外，類昏迷狀態(tài)和譫妄，也屬于意識改變并累及覺醒水平的范疇。

　　另一類“意識”是指精神(心理)活動的“內(nèi)容”，即大腦的高級功能，涉及認(rèn)知(cognition)與情感(affection)活動，此類意識改變的例子包括癡呆、遺忘、妄想及不注意(inattention)等。除深度癡呆外，此類意識改變并不累及覺醒水平。

　　意識改變的惟一正常形式是睡眠。

　　覺知或意識清楚是指完整而正常的覺醒狀態(tài)。

　　1.嗜睡：意識障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識基本正常，或有輕度定向障礙及反應(yīng)遲鈍。

　　2.意識模糊：患者的時間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問，錯覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見，情感淡漠。

　　3.昏睡：患者處于較深睡眠，不能被喚醒，不能對答，對傷害性刺激如針刺、壓眶等會躲避或被喚醒，但旋即又熟睡。

　　4.昏迷：意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動等可分三度：

　　(1)淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等)存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。

　　(2)深昏迷 ：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強(qiáng)直等。

　　(3)極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時以上，排除了藥物因素的影響。

　　5.類昏迷狀態(tài)：許多不同的行為狀態(tài)可以表現(xiàn)出類似于昏迷或與昏迷相混淆，而且，開初是昏迷的病人，在長短不一的時間后可逐漸發(fā)展為這些狀態(tài)中的某一種。這些行為狀態(tài)主要包括：閉鎖綜合征(locked-in syndrome)又稱失傳出狀態(tài)(differenced state)、持久性植物狀態(tài)(persistent vegetative state)、無動性緘默癥(non-kinetic mutism、意志缺乏癥(abulia)、緊張癥(catatonia)、假昏迷(pseudo coma)。一旦病人出現(xiàn)睡眠–覺醒周期，真正的昏迷就不再存在。這些狀態(tài)與真性昏迷的鑒別，對使用恰當(dāng)?shù)闹委熂芭卸A(yù)后是重要的。

　　6.譫妄狀態(tài)(delirium state)：較意識模糊嚴(yán)重，定向力和自知力均障礙，不能與外界正常接觸，常有豐富的錯覺和幻覺，形象生動逼真的錯覺可引起恐懼、外逃或傷人行為。譫妄的臨床特征中以注意的缺陷、意識水平低下、知覺紊亂以及睡眠-覺醒周期的紊亂為主要癥狀。

　　意識障礙常呈波動性和移行性。為確定意識障礙的嚴(yán)重程度、評估其進(jìn)展、觀察治療反應(yīng)及判斷預(yù)后，國外自1949年就陸續(xù)制訂各種量表，這些量表可大致分為兩類，一種為昏迷量表，把各種癥狀獨(dú)立進(jìn)行綜合，得出昏迷嚴(yán)重程度;另一種為計分系統(tǒng)，與昏迷量表不同，這種量表把每個癥狀獨(dú)立記分和分析，最終根據(jù)得分來確定意識障礙程度。從實(shí)際應(yīng)用方便程度看，英國Teasdale和Jennett(1974)制訂的Glasgow昏迷量表應(yīng)用最廣。

　　Glasgow昏迷量表最高分為15分，最低分3分，分?jǐn)?shù)愈高，意識愈清晰。該量表項(xiàng)目少，簡單易行，實(shí)用性強(qiáng)。但3歲以下兒童、老年人、言語不通、聾啞人、精神病患者等因難以合作而使應(yīng)用受到限制。此外，量表對昏迷前意識障礙無法判斷，對病人情感反應(yīng)和行為障礙也無法描述。

　　三、意識障礙診斷

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)可參考下列幾項(xiàng)(CCMD-2-R)：

　　1.發(fā)病前突然遭受異乎尋常的強(qiáng)烈應(yīng)激性生活事件刺激或影響，而無其他精神障礙的影響，即以異乎尋常的和嚴(yán)重的精神打擊作為誘因發(fā)病。

　　2.精神癥狀的出現(xiàn)與應(yīng)激源之間在時間上有緊密的聯(lián)系，一般在遭遇精神打擊后幾分鐘或幾小時內(nèi)發(fā)病，癥狀表現(xiàn)與應(yīng)激源之間必須有事件上的明確聯(lián)系。

　　3.臨床表現(xiàn)雖有較大的變異性，但可歸納為兩類表現(xiàn)：

　　(1)精神運(yùn)動性遏制，主要表現(xiàn)為一定程度的意識障礙，有的呈木僵狀態(tài);

　　(2)精神運(yùn)動性興奮，可伴有強(qiáng)烈的情緒變化，如有恐懼性情緒，行為有一定的盲目性，并伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在情緒障礙中，焦慮或抑郁也較常見。

　　4.病程短暫，癥狀一般持續(xù)時間不長，幾小時或幾天，1周左右完全緩解，很少超過1周，最長不超過4周，預(yù)后良好。

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