一、抗結核化學藥物治療(簡稱化療)

　　(一)化療原則

　　化療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個具體患者，則為達到臨床及生物學**的主要措施，合理化療是指對活動性結核病堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。所謂早期主要指早期治療患者，一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療;聯(lián)合是指根據病情及抗結核藥的作用特點，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強與確保療效;適量是指根據不同病情及不同個體規(guī)定不同給藥劑量;規(guī)律即使患者**嚴格按照化療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅持治療，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥;全程乃指患者**按照方案所定的療程堅持治滿療程，短程化療通常為6～9個月。一般而言，初治患者按照上述原則規(guī)范治療，療效高達98%，復發(fā)率低于2%。

　　活動性肺結核是化療的適應證。對硬結已久的病灶則不需化療。至于部分硬結、痰菌陰性者，可觀察一階段，若X線病灶無活動表現(xiàn)、痰菌仍陰性、又無明顯結核毒性癥狀，亦不必化療。

　　1、早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥　活動性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內結核菌以A群菌為主，生長代謝旺盛，抗結核藥物常可發(fā)揮**的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運豐富、藥物濃度亦當，有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉陰。故對活動性病灶早期合理化療，效果滿意。

　　實驗證明肺內每1g干酪灶或空洞組織中約有結核菌106～個。從未接觸過抗結核藥物的結核菌，對藥物的敏感性并不完全相同。大約每105～106個結核菌中可有1個菌因為基因突變而對異煙肼或鏈霉素耐藥。同時對該兩種藥物均耐藥者約在個結核菌中僅1個，同時耐3種藥物的菌則更少。可見如單用一種藥物治療，雖可消滅在部分敏感菌，但有可能留下少數耐藥菌繼續(xù)繁殖，最終耐藥菌優(yōu)勢生長。如聯(lián)用兩種或兩種以上藥物，耐藥菌減少，效果較單藥為佳。

　　用藥劑量要適當，藥量不足，組織內藥物信以達到有效濃度，且細菌易產生繼發(fā)性耐藥。藥量過大則易產生不良反應。結核菌生長緩慢，有時僅偶爾繁殖(B、C菌群)，因此應使藥物在體內長期保持有效濃度。規(guī)律地全程用藥，不過早停藥，是化療成功的關鍵。

　　2、藥物與結核菌　血液中(包括巨噬細胞內)藥物濃度在常規(guī)劑量下，達到試管內**抑菌濃度(MIC)的10倍以上時才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細胞內外均能達到該水平，稱全殺菌劑。鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮**作用，且很少滲入吞噬細胞，對細胞內結核菌無效。吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細胞，但僅在偏酸性環(huán)境中才有殺菌作用，故兩者都只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑，常規(guī)劑量時藥物濃度均不能達到MIC的10倍以上，加大劑量則容易發(fā)生不良反應。

　　早期病灶內的結核菌大部分在細胞外，此時異煙肼的殺菌作用是最強，鏈霉素次之。炎癥使組織局部pH下降，細菌代謝減慢(C菌群)，連同一些被吞噬在細胞內的結核菌(B菌群)，均地利福平及吡嗪酰胺敏感。殺滅此類殘留菌(B菌群)，有助于減少日后復發(fā)。

　　(二)化療方法

　　1、“標準”化療與短程化療　過去常規(guī)采用12～18個月療法，稱“標準”化療，但因療程過長，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問世后，與其他藥物聯(lián)用，發(fā)現(xiàn)6～9個月療法(短程化療)與標準化療效果相同，故目前廣泛采用短程化療，但該方案中要求**包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有較強殺菌(對A菌群)及滅菌(對B、C菌群)效果。

　　2、.間歇用藥、兩階段用藥　實驗表明，結核菌與藥物接觸數小時后，常延緩數天生長。因此，有規(guī)律地每周用藥3次(間歇用藥)，能達到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的1～3個月內，每天用藥(強化階段)，以后每周3次間歇用藥(鞏固階段)，其效果與每日用藥基本相同，有利于監(jiān)督用藥，保證完成全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時，仍應聯(lián)合用藥，每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當加大;但鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應較多，每次用藥劑量不宜增加(表一)。

　　表一　常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應

　　藥名縮寫每日劑量(g)間歇療法一日一(g)制菌作用機制主要不良反應

　　異煙肼H，INH0.30.6～0.8DNA合成周圍神經炎、偶有肝功能損害

　　利福平R，RFP0.45～0.6*0.6～0.9mRNA合成肝功能損害、過敏反應

　　鏈霉素S，SM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害

　　吡嗪酰胺Z，PZA1.5～2.02～3吡嗪酸抑菌胃腸道不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關節(jié)痛

　　乙胺丁醇E，EMB0.75～1.0**1.5～2.0RNA合成視神經炎

　　對氨基水楊酸鈉P，PAS8～12***10～12中間代謝胃腸道不適，過敏反應、肝功能損害

　　丙硫異煙胺Th0.5～0.750.5～1.0蛋白合成胃腸道不適、肝功能損害

　　卡那霉素K，KM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害

　　卷曲霉素Cp，CPM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害

　　注：*　體重3cm，規(guī)則化療下無變化，為相對手術適應證。

　　毀損肺手術適應證：經規(guī)則抗結核治療仍有排菌、咯血及繼發(fā)感染者。

　　肺門縱隔淋巴結核手術適應證：①經規(guī)則抗結核治療，病灶擴大者;②病灶壓迫氣管、支氣管引起嚴重呼吸困難者;③病灶穿破氣管、支氣管引起肺不張，干酪性肺炎，內科治療無效者;④不能排除縱隔腫瘤者。

　　大咯血急診手術適應證：①24h咯血量>600ml，經內科治療無效者;②出血部位明確;③心肺功能和全身情況許可;④反復大咯血，曾出現(xiàn)過窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。

　　自發(fā)性氣胸手術適應證：①氣胸多次發(fā)作(2～3次以上)者;②胸腔閉式引流2周以上仍繼續(xù)漏氣者;③液氣胸有早期感染跡象者;④血氣胸經胸腔閉式引流后肺未復張者;⑤氣胸側合并明顯肺大皰者;⑥一側及對側有氣胸史者應及早手術。

　　1.肺切除術前準備

　　(1)胸部X線檢查：這是決定手術適應證及手術方式的主要根據。要收集發(fā)病后所有X線胸片動態(tài)觀察了解病變穩(wěn)定情況和病變有無播散，術前1個月內的X線胸片了解有無新鮮病變是否出現(xiàn);X線胸片上殘留病灶或纖維化也可對肺功能有較大影響，必要時術前CT檢查更好顯示小病變。

　　(2)痰結核菌及耐藥性試驗：了解結核是否在活動期，對大量排菌病人，術中較好雙腔插管，并注意吸痰，避免病變播散。了解耐藥性情況，利于手術前后的用藥。

　　(3)鑒別診斷：主要目的是鑒別病人塊影是否為癌或結核及癌都存在。還有毀損肺，當一側胸膜增厚，內有一些透亮區(qū)，其病因除結核外，還有支氣管擴張、肺慢性感染最終也能出現(xiàn)這種情況，如痰結核菌陰性，對側又沒有播散病灶，就可能不是結核。可經皮或經纖支鏡行肺活檢可發(fā)現(xiàn)癌細胞進行鑒別。

　　(4)肺功能檢查：了解病人的肺功能能否忍受手術，即是否經受得住手術打擊，以及術后余肺功能能否維持適當的生活質量及工作能力，這須結合切除病變考慮。最可靠而簡單的方法是**通氣量(或第1秒**呼氣量)，如預計值>80%，可認為正常，任何手術都可進行。如>60%要綜合考慮能否手術，