例1，女，17歲，學生，右膝疼痛，跛行三月，三月前患者不明原因出現右膝疼痛，以右膝內側酸脹疼痛為主，無外傷史，無畏寒發熱。活動后右膝疼痛加重伴跛行，右膝無紅腫、皮溫升高現象。體格檢查:右小腿上段內側有4cm×6cm大小包塊，扁平有壓疼、質軟、邊界不清，局部皮溫略高，右膝關節活動可，關節間隙無壓疼。X線檢查:右脛骨干骺端見不規則骨質破壞，可見層狀骨膜反應，軟組織腫脹，邊緣不清，右膝關節間隙無異常。診斷意見:(1)右脛骨骨髓炎可能。(2)骨腫瘤待排。CT:右脛骨上段骨結構異常，可見一不規則破壞區，約1.3cm×3cm×4.5cm，內可見斑點狀高密度影，周圍可見放射狀骨針，且可見軟組織腫塊，腫塊內密度不均，可見斑點狀低密度影。診斷意見:右脛骨上段改變，考慮為惡性腫瘤。MR:右脛骨上段骨髓信號消失，代之以長T1、長T2信號，注射造影劑后，有輕度不均勻強化，右脛骨上段局部骨皮質信號消失，見其周圍有明顯強化的軟組織腫塊包繞。診斷意見:右脛骨中上段骨質破壞且伴明顯軟組織腫塊占位，考慮為惡性腫瘤病變。穿刺活檢，病理報告(1)(右脛骨上段)骨及軟組織。送檢組織未見惡性腫瘤，請結合臨床。病理報告(2)送檢組織細胞活躍，不能排除骨惡性腫瘤。請結合臨床。病理報告(3)(四川大學醫院PACS040080)攀枝花中心醫院送切片(編號414)右脛骨上段骨肉瘤。病理報告(4)(右脛骨)骨肉瘤(血管擴張型)。手術步驟:……右小腿中上段解剖，右脛骨上段全段呈溶骨性破壞，骨質松脆，有多個侵蝕空洞，可見增生新生骨，右小腿右側廣泛軟組織侵犯，呈魚肉樣改變，病變尚未突破脛骨平臺軟骨面，取右脛骨上段骨組織活檢。(以下截肢過程略)。出院診斷:右脛骨上段骨肉瘤。

　　例2，女，18歲，右小腿間斷疼痛1年余。在當地醫院攝片多次，X線診斷意見:右腓骨髓炎。本院X線檢查，右腓骨近端骨質破壞，可見大量放射狀針狀瘤骨，右腓骨近端骨皮質完全消失，軟組織明顯腫脹，無鈣化，右膝關節間隙未見改變。胸部X線:雙肺見多個大小不等(0.8～2.5cm)圓形結節影。心、膈未見異常。X線診斷意見，右脛骨骨肉瘤，雙肺轉移。(患者及家屬放棄治療。)

　　3討論

　　骨肉瘤是一種發病率最高的結締組織性肉瘤，約占骨惡性腫瘤的21%。其發病率為軟骨肉瘤的2倍，為骨纖維肉瘤的3倍。男性發病比女性高一倍[2]。(本組病例男與女的比例為1.75:1，)發病年齡在10～18歲之間的占3/4。好發部位多見于四肢長骨。其常見部位依次序是股骨下端、脛骨上端、肱骨上端。在腫瘤的發展過程中，常伴大量的腫瘤性骨樣組織和骨組織形成，這些骨樣組織和骨組織一般從肉瘤性結締組織直接產生而來。腫瘤組織同時對原有骨質起到破壞作用，以及刺激骨膜引起的成骨作用。在腫瘤的發展過程中，骨破壞和腫瘤骨形成是互相交錯進行的，瘤細胞可以在原有骨結構間形成瘤骨(如在哈伏氏管內形成瘤骨)，或在完全破壞原有骨結構之后形成瘤骨;已形成的瘤骨，又可以被周圍新的瘤細胞所破壞，在腫瘤生長和破壞過程中，同時可以刺激骨膜產生不同形態的新生骨。腫瘤向皮質發展，首先侵入哈伏氏系統，繼之完成皮質的破壞，在侵入軟組織中，軟骨板只能暫時延緩腫瘤侵犯的速度。疼痛和腫脹為該病最突出的癥狀，疼痛為間隙隱痛，很快轉化為持續性劇痛，(本組病例均有疼痛。)腫脹為進行性加重，(本組病例來就診時有5例有明顯腫脹，其余可捫及包塊，)局部有皮溫升高，皮膚紅斑，(本組病例有2例皮膚青紫，其中一例家長曾用中藥外敷。)X線征象特點:腫瘤常在長骨近干骺端開始，本組病例分別在股骨、脛骨、腓骨、肱骨的干骺端。在骨松質中，常可見髓腔內有不規則的骨質破壞區，(典型病例一中，就表現為脛骨近端不規則破壞。)腫瘤組織很快穿過皮質，在軟組織形成密度增高的腫塊影。由于腫瘤內有瘤骨的形成，常出現三種形態的瘤骨:一種為均勻毛玻璃樣密度增高，以腫瘤侵及骨髓時表現明顯;第二種為斑片或絮狀骨硬化，多見于骨髓腔內，亦可出現在軟組織腫塊中;第三為放射針狀瘤骨，只見于皮質外的軟組織腫塊內，以腫瘤為中心向四周呈放射狀排列，或垂直于骨干，瘤骨邊緣非常不清楚。

　　本組病例中三種瘤骨均有，其中有一例為典型的放射狀瘤骨。骨肉瘤的臨床癥狀及X線特點可以歸納如下:(1)臨床癥狀:①疼痛;②軟組織包塊;③軟組織腫脹;④皮膚:皮溫升高、紅斑、或靜脈曲張。(2)X線特點:①骨破壞:骨松質早期出現不規則破壞，進而皮質破壞。②瘤骨:磨玻璃樣、絮狀和放射線狀瘤骨。③骨膜反應:層狀、蔥皮樣、腫瘤掀開骨膜形成“袖口”征。④軟組織包塊。根據以上的X線特點及臨床征狀，骨肉瘤診斷基本可以確診。(3)鑒別診斷:這里僅著重指出與骨髓炎的鑒別，骨肉瘤的早期以骨髓腔不規則骨密度增高或減低，骨膜反應等為特點與骨髓炎有著相似的X線征象，本文的典型病例2就是多次被診斷為骨髓炎，直到來本院X線檢查見皮質破壞，放射針狀瘤骨形成，而診斷為骨肉瘤。(4)幾句感言:骨肉瘤是發生在青少年的一種惡性腫瘤，它具有惡性程度高、發展快、很快有多器官轉移的特點，它的病因至今不明確，它的療效至今不滿意。它往往發生于年齡十分年輕的孩子們，它的發生應該和生存環境、生活習慣沒有直接明顯的關系。在看到一個個年輕的生命因骨肉瘤疼痛不堪，親人一愁莫展時，作為放射醫生在為患者作出這種診斷后，實在有一種無奈和欠疚的感覺，尤其是看到被截肢的患者，來就醫時還是一個活潑的少年，離去時就成了一個肢體殘缺的病人時，心中不免有些酸楚。誰都相信，腫瘤最終會被征服，但這畢竟還是一個遙遠的期待。讓我們和全社會共同努力，征服腫瘤終有日。