(一)治療

　　膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少復發，消除結石，避免并發癥的發生。急性發作期宜先行非手術治療，待癥狀控制后，進一步檢查，明確診斷;如病情嚴重、非手術治療無效，應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療。

　　1.非手術療法 主要適應證為：初次發作的青年患者;經非手術治療癥狀迅速緩解者;臨床癥狀不典型者;發病已逾3天，無緊急手術指征，且在非手術治療下癥狀有消退者。常用的非手術療法：主要包括臥床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液、糾正水電解質和酸堿平衡紊亂、抗感染、解痙止痛和支持對癥處理。有休克應加強抗休克的治療，如吸氧、維持血容量、及時使用升壓藥物等。經上述治療，多能緩解，待度過急性期后4～6周，再行確定性膽道手術，則可使患者免受再次手術的痛苦。

　　(1)控制飲食：脂肪類食物可促進縮膽囊素(cholecystokinin)的釋放而引起膽囊的收縮，促進膽汁的排泌，因此，為了能夠使膽囊及膽道得到適當的休息，在急性發作期，應禁食脂肪類食物，而采用高糖流汁飲食。富含膽固醇的食物，如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，不論在膽石癥的發作期或靜止期，均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用，可不必限制。

　　(2)緩解疼痛：輕度疼痛可經控制飲食、休息、肛門排氣等治療而緩解癥狀，嚴重病例除禁食外，應插鼻胃管行胃腸減壓，以吸出胃及十二指腸內容物、氣體，減少胃十二指腸內容物對膽汁分泌的刺激，有利于膽汁的引流及排出，亦可以消除或減少因縮膽囊素引起的膽囊收縮作用，從而減少膽絞痛的發作頻率和減輕疼痛的程度。此外，還可以應用解痙止痛藥與鎮靜藥。

　　①硝酸甘油：每次0.3～0.6mg，3～4h于舌下含服1次。亦可應用作用時間長的硝酸酯類控釋劑。

　?、诎⑼衅罚好看?.5mg皮下或肌內注射，每3～4小時肌內注射1次;或山莨菪堿(654-2)20mg加入10%葡萄糖250ml中靜脈點滴，1～2次/d。

　?、坻偼此帲哼咛驵?度冷丁)或布桂嗪(強痛定)50～100mg肌內注射，效果較好。

　　上述鎮痛藥與解痙藥合用，可以加強止痛效果。但嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣，故屬禁忌。有人認為膽絞痛與局部前列腺素釋放有關，可予以吲哚(消炎痛)治療。

　　(3)利膽及抗感染治療：硫酸鎂口服有松弛Oddi括約肌的作用，使滯留的膽汁易于排出，口服50%硫酸鎂10～15ml，3次/d，于餐后口服(有嚴重腹瀉者不宜采用);膽鹽能刺激肝臟分泌大量稀薄的膽汁，有利于沖洗膽道，用于癥狀緩解期并持續數周，可減少癥狀復發;去氫膽酸片0.25g或膽酸片0.2g，3次/d，餐后服用。此2種藥在膽道梗阻時不易采用，以免增加膽道壓力。在急性發作期膽石癥患者，多伴有細菌感染，適當應用抗生素是必要的?？股氐倪x擇應考慮其抗菌藥譜、藥物在膽汁中的濃度及其不良反應，常選用廣譜抗生素，尤對革蘭陰性桿菌敏感的抗生素和抗厭氧菌的藥物(如甲硝唑等)建議按照細菌培養結果來選擇。若細菌感染的種類不明時，則應優先選擇在膽汁中濃度最高的抗生素。必要時在加強抗生素的情況下，使用激素治療，以減輕炎癥反應、增強機體應激能力。

　　(4)慢性病例的治療：可采用利膽劑，如去氧膽酸、牛膽酸鈉(膽酸鈉)、消炎利膽片、羥甲煙胺(利膽素)、膽樂等，同時注意飲食調節，多能控制發作。文獻報道：采用去氧鵝膽酸(CDCA)、熊去氧膽酸(UDCA)行溶石治療，可使部分膽囊結石縮小或消失，但用藥時間長(一般需半年～1年半)，大量應用能損害肝臟，停藥后結石又可復發，故對合適病例可試用。

　　(5)針刺、中醫中藥治療：已有報道對急性膽道疾病治愈率達88.2%。主要取穴為膽囊穴、陽陵泉、足三里，輔以肝俞、膽俞;重者加用中藥，通過辨證施治，采用舒肝理氣、利膽止痛，或清熱利濕、通里攻下(常用藥有柴胡、黃芩、半夏、木香、玉金、木通、桅子、菌陳、大黃等)。通過治療，多數病例癥狀可得到緩解。慢性患者取中藥治療尤為適宜，但膽道排石湯或豬蹄加耳針等排石療法對結石性膽囊炎效果差，且可引起急性化膿性膽管炎、縮窄性十二指腸乳頭炎等，故不宜推廣使用。對膽管結石者排石治療效果肯定，常用膽道排石湯。主藥為金錢草30g、廣木香9g、枳殼9g、黃芩9g、大黃6g，隨癥加減：高熱、黃疸、中毒癥狀重者，加茵陳、柴胡、雙花、桅子、地丁等;胸悶、腹痛、腹脹嚴重者加芍藥、川棟、元胡、厚樸等;納差者選用陳皮、砂仁、雞內金、焦山楂、神曲、炒麥芽等;如惡心嘔吐加生姜、半夏、竹茹;腹痛劇烈加芒硝等。一般1劑/d，分2次服;如施“總攻”療法可隔天1次，2～3次/周，4～6次為1個療程，酌情進行4～6個療程。其原理是：先服膽道排石湯，使膽汁分泌增加，再注射嗎啡或新斯的明，使Oddi括約肌收縮(即所謂關門)，造成膽汁貯留、膽道內壓力升高，40min后給予硝酸異戊酯、硫酸鎂，加針刺、電針、電極板等治療，使Oddi括約肌開放(即所謂開門)，膽囊收縮，大量膽汁排出，同時膽管內結石亦隨之排出。此法適應于：

　?、倌懣偣軆戎睆叫∮?cm的結石。

　　②肝膽管“泥沙”樣結石。

　?、鄹蝺葟V泛小結石，手術無法清除或經清除部分梗阻結石后仍有殘余結石者。

　　④癥狀輕，無嚴重并發癥的較大結石。

　?、菔中g前后排出小塊結石，減輕膽道炎癥，手術和防止結石復發。

　　⑥有其他嚴重疾病，不適于手術治療者。但對主要膽管狹窄或狹窄近端結石，則不宜采用。非手術治療中應嚴密觀察病情，如病情惡化、中毒休克者，應及時手術治療。

　　(6)其他治療：膽石癥的急性發作期伴膽道梗阻時，可出現黃疸及皮膚瘙癢，控制黃疸所致的瘙癢可用爐甘石洗劑洗擦，或應用去雙氫麥角堿(氫麥角胺)1mg。還可考慮使用能與膽酸結合的陽離子交換樹脂考來烯胺(消膽胺)和肝酶誘導劑如利福平、苯巴比妥等?？菇M胺藥也可止癢，但療效不理想。值得一提的是，考來烯胺(消膽胺)對完全性梗阻性黃疸的瘙癢無治療效果;另外，對長期服用考來烯胺(消膽胺)者應注意補充維生素A、D、K等脂溶性維生素及鈣鹽。晚近報道應用阿片受體拮抗藥-納絡酮和5-HT3受體拮抗藥-恩丹西酮等有止癢效果，但經驗不多。

　　(7)經皮肝穿刺膽道引流術(PTD)：對膽管嚴重梗阻或化膿性膽管炎者，可行PTD術，以引流膽道、降低膽道壓力、控制感染、減少病死率、贏得手術時間等。

　　(8)內鏡下十二指腸乳頭切開術(EPT)：此方法適應于直徑70歲或疾病造成機體極度衰弱的患者)。

　　膽石癥的非手術治療方法較多，各有特點且有自身的局限性，需根據患者的病情、身體狀況、經濟條件加以選擇，合理應用。

　　4.體外沖擊波(震波)碎石術(Extracorporeal shock wave lithotrity，ESWL) 利用液電、壓電或磁電產生沖擊波碎石，其療效取決于結石的性質、大小、數量、鈣化程度及其沖擊波的能量、碎石次數、膽囊功能等因素，膽石經擊碎后可自行排出。同時配合口服溶石藥物(CDCA、UDCA)及ERCP網籃取石、乳頭肌切開或放置膽道支架效果更好。ESWL治療后約有1/3的患者出現膽絞痛，8%～14%的患者局部皮膚出現紫癜或淤點，其他少見并發癥有膽道梗阻、膽囊炎、胰腺炎及血尿、肝內血腫等。

　　(1)ESWL的適應證為：

　　①癥狀性膽囊結石。

　　②口服膽囊造影提示膽囊功能正常。

　?、勰懩谊幮越Y石。

　?、苤睆?～25mm單顆結石及直徑5～15mm的2～5顆結石。

　　(2)禁忌證：

　?、倏诜懩以煊安伙@影或顯影的膽囊位置過高或有畸形因素致結石定位困難者。

　?、谀懩谊栃越Y石。

　?、勰懩壹毙匝装Y期。

　?、苣獧C制障礙。

　?、萦袊乐匦?、肝、肺、腎疾病及胃、十二指腸潰瘍患者。

　　⑥B超顯示膽囊萎縮或膽囊壁增厚達5mm以上者。

　　⑦妊娠期婦女。

　　5.手術治療　事實證明傳統的膽囊切除術后，不僅消除了癥狀，而且可發生如下生理性改變：膽酸池減少;增加了膽酸的再循環頻率;延遲了餐后血清膽酸的升高;增加了膽酸的分泌率;增加了卵磷脂的分泌率;增加了膽酸的利用;減少了石膽酸的生成。上述生理改變均減少了結石在膽道中的發生率。其缺點有切口長、組織創傷大、患者承受的痛苦大、術后恢復慢等。

　　(1)適應證：急性期如出現明顯全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應緊急手術。對病史長、反復發作、膽道已有明顯的器質性病變者，如結石性膽囊炎、較大的膽總管結石及原發性膽管結石、有較重癥狀的肝內結石、復發性膽管結石伴有膽(肝)總管明顯擴張者及膽道感染合并有Oddi括約肌狹窄等，在急性癥狀控制后行擇期手術。

　　(2)手術時機：可選擇：

　?、偌毙阅懩已谉o論非手術治療與否，具備急癥手術指征者，在短期術前準備后，宜在發病48h以內，施行急癥手術。已逾48h者宜非手術治療，但有不同見解。

　　②慢性膽囊炎膽石癥者，若無明顯禁忌證，膽道影像學證實有結石存在或膽囊不顯示者，均應擇期施行手術。

　?、勰懙澜Y石與膽管炎者，在非發作期間應在良好的術前準備后，擇期進行膽道確定性手術。

　　在急性發作期，一開始仍應積極非手術治療，以此作為術前準備、隨時手術，如在12～24h內癥狀沒有明顯改善，甚至出現低血壓、意識障礙、急性重癥膽管炎、休克不能糾正者，應立即手術，實施膽道減壓、取出關鍵性結石、T管引流，以挽救病人生命，日后再行膽道確定性手術。

　　(3)術前準備：

　?、倌懙兰膊〉脑\斷與手術方案確定后，除做好病人的思想工作、消除顧慮、配合手術治療外，應了解病人藥物過敏史、激素應用情況，以防止嚴重過敏反應的發生及皮質功能不足造成術中、術后低血壓或嚴重意外。

　?、趹浞至私饣颊哂袩o嚴重的內科性疾病存在，尤其老年患者，常有各器官各系統的退行性改變，如心血管疾病、老年性慢性支氣管炎與肺氣腫、肺功能不全、糖尿病、肝硬化、腎功能不全等等，均增加了手術的危險性和并發癥。術前應與內科合作，改善有關疾病的狀況，以增加安全性，也可有針對性地減少這些器官的負荷，達到術后順利康復。膽囊炎膽石癥病人，有的因長時間的膽道感染，屢發膽道梗阻、肝實質損害，全身狀況較差，常有營養不良、消瘦、納差、低蛋白血癥、貧血、黃疸等，術前需要有一段時間恢復，改善營養狀況，糾正水電解質及酸堿失衡，必要時輸血或血漿、人血白蛋白等，并以中西醫結合治療，改善患者全身狀況，增進食欲，增強手術的耐受力。

　?、蹨y定凝血酶原時間。黃疸病人多有凝血酶原時間延長，術前3天應注射維生素K(結合靜脈輸液，每天給予維生素K1 20～30mg)，如仍不能糾正，非急癥，宜暫緩手術。

　　④對新近有膽系感染者，術前2天應予抗生素治療;對術前有肺部感染者，應在充分治療后，術前術后亦應使用抗生素治療;對較大、時間較長的膽道手術者，術前宜用抗生素來預防感染治療。

　?、輰τ谢紫x感染者，術前應做驅蛔治療。

　　⑥作有關輔助檢查。應全面地了解肝功能，對乙肝五項也應測定，測定腎功能，做胸透、心電圖，必要時作胃腸鋇餐等檢查，以便了解其他疾病存在與否，以便及時處理。

　?、邞鬟^敏試驗，如碘、青霉素、鏈霉素以及有關麻醉藥物等的過敏試驗。

　　⑧手術清晨應禁食，必要時可插管進行胃腸減壓。

　　急癥手術要求在4～6h內作好各種準備，以保證急癥手術的施行。

　　(4)手術方法：

　　①膽囊切除術：是膽囊結石、急慢性膽囊炎的主要外科治療方法，可徹底消除病灶，手術效果滿意。但非結石性膽囊炎膽囊切除效果不及結石者，故宜取慎重態度。膽囊切除后，膽管可代償性擴大，對生理影響不大，僅對膽汁不能充分濃縮，使脂肪消化稍減弱，所以正確的膽囊切除對病人無害。手術方法有兩種：由膽囊底開始的所謂逆行法和自膽囊頸開始的順行法膽囊切除術，多采用前者。此法可避免膽管誤傷，而后者出血少，但如膽囊周圍炎癥水腫嚴重時，手術常有困難。對適合病例，可采用腹腔鏡膽囊切除術。

　?、谀懩以殳浶g：近年已不常用，僅適用于膽囊周圍炎性粘連嚴重、切除膽囊困難很大，可能誤傷膽(肝)總管等重要組織者;膽囊周圍膿腫，膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎，病情危重者;或年老全身情況衰竭、不能耐受膽囊切除術者。本術目的是切開減壓引流，取出結石，度過危險期，以后再酌情行膽囊切除術，因此，病人可能蒙受再次手術之苦，故不可濫用。

　?、勰懣偣芴讲橐餍g：是治療膽管結石的基本方法。目的為探查膽道通暢的情況，取出其中結石，沖洗膽道，T管引流，消除膽道感染。膽總管探查的指征是：有梗阻性黃疸病史;慢性膽管炎，膽總管擴張1.0cm以上或膽管壁增厚者;膽(肝)總管內有結石、蛔蟲、腫瘤等;膽道感染、膽管穿刺抽出的膽汁混濁或呈膿性或有絮狀物或有殘渣等;膽囊內有多數細小結石，有可能下降至膽總管者;肝膽管結石;膽囊與膽總管內雖無結石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉(段)有萎縮或腫大者;慢性復發性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者;靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”者等。探查應仔細，防止遺漏病變，必要時，配合術中膽道造影或使用膽道鏡。一般應切除膽囊，T管內徑宜大些，有利于小結石排出或術后非手術治療。

　?、苣懩c內引流術：

　　A.膽總管十二指腸吻合術：分側側吻合與端側吻合。可使膽汁經短路流入腸道，約86%的病例獲得較好的效果。手術指征為：縮窄性十二指腸乳頭炎膽總管明顯增粗，直徑在1.5～2.0cm以上者;慢性胰腺炎所致的膽總管下端較長范圍的管狀狹窄與梗阻：原發性膽管結石、慢性膽管炎、復發性膽管結石等。本手術要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝內膽管狹窄與結石、膽總管擴張不明顯等，否則將發生難以控制的上行感染。吻合口應>2.0cm，并應盡量低位，應切除膽囊。

　　B.Oddi括約肌切開成形術：本手術實質上是一種低位膽總管十二指腸吻合術，其手術指征、注意事項同膽總管十二指腸吻合術。當膽總管直徑在1.5～2.0cm以內時，膽總管下端結石嵌頓、其下端狹窄范圍不長者，同時合并有胰管開口狹窄者，應選用本手術。但此術略復雜，有一定并發癥。

　　C.膽管空腸Roux-y吻合術：本手術是治療膽管結石、膽管炎常用的手術方法。它能將食糜轉流，減少了上行感染機會，手術機動性大，吻合口無張力、吻合口大，能有效避免再狹窄。從長遠效果和并發癥的發生率上觀察，較膽總管十二指腸吻合術吻合更優越。其適應證為：慢性化膿性膽管炎、膽(肝)總管明顯擴大者;復發性膽管結石、膽管明顯擴張者;膽道殘余結石合并復發性膽管炎者;肝內膽管結石、無法清除干凈的結石或肝內廣泛結石者。由于本手術操作復雜，故一般在良好的術前準備后擇期進行。其吻合方式以端-側、側-側和端側-側吻合較為常用。要求吻合口內放置引流管，防止術后早期膽汁漏，促進吻合口愈合。常規放置腹腔引流管，以避免膈下膽汁積聚和感染。

　　⑤肝葉切除術：適用于肝內膽管結石多，局限于一側肝葉(段)內，不能采用其他手術取凈結石者，或肝組織有萎縮者。應切除病變肝葉(段)，以根除病灶。

　　(二)預后

　　1.膽囊結石　目前仍以手術治療為主，一些非手術療法如體外震波碎石，溶石等雖有一定的療效，但療程長、副作用較多，效果不確切。

　　2.內鏡取石：經內鏡將膽總管下端的十二指腸乳頭開口連同部分括約肌切開，送入取石網籃或氣囊導管取石，較大結石可送入機械碎石器破碎(攪碎)后取出結石，成功率90%以上，但也有切口出血、十二指腸穿孔、急性胰腺炎、膽道感染并發癥，發生率1%～6%。