腸道病毒(EV71)感染診療指南(年版) (衛生部辦公廳) 腸道病毒EV71感染多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高。可引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，個別患者可引起腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環衰竭等。傳染源為現癥患者和隱性感染者，主要通過人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播。 一、臨床表現 (一)一般病例表現。 急性起病，發熱，口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。預后良好，無后遺癥 (二)重癥病例表現。 少數病例(尤其是小于3歲者)可出現腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環衰竭等。 1.神經系統：精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓;查體可見腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失;危重病例可表現為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝; 2.呼吸系統：呼吸淺促、困難，呼吸節律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液(痰);肺部可聞及痰鳴音或濕羅音; 3.循環系統：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發涼，指(趾)發紺，血壓升高或下降。 二、實驗室檢查 (一)末梢血白細胞。一般病例白細胞計數正常，重癥病例白細胞計數可明顯升高。 (二)血生化檢查。部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。 (三)腦脊液檢查。外觀清亮，壓力增高，白細胞增多(危重病例多核細胞可多于單核細胞)，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。 (四)病原學檢查。特異性EV71核酸陽性或分離到EV71病毒。 (五)血清學檢查。特異性EV71抗體檢測陽性。 三、物理學檢查 (一)胸片：可表現為雙肺紋理增多，網格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側為著，快速進展為雙側大片陰影。 (二)磁共振：以腦干、脊髓灰質損害為主。 (三)腦電圖：部分病例可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘(尖)慢波。 (四)心電圖：無特異性改變。可見竇性心動過速或過緩，ST-T改變。 四、臨床診斷 在流行季節發病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。 (一)診斷依據 1.以發熱、手、足、口、臀部出現斑丘疹、皰疹為主要表現，可伴有上呼吸道感染癥狀。 2.部分病例僅表現為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎。 3.重癥病例可出現神經系統受累、呼吸及循環衰竭等表現，實驗室檢查可有末梢血白細胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常。 (二)確診依據 在臨床診斷基礎上，EV71核酸檢測陽性、分離出EV71病毒或EV71IgM抗體檢測陽性，EV71IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉為陽性。 五、留觀或住院指征 (一)留觀指征。 3歲以下嬰幼兒，具備以下情況之一者需留觀。鄉鎮衛生院如發現符合留觀指征患者，應立即將其轉至縣級以上醫療機構。 1.發熱伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以內; 2.皰疹性咽峽炎，外周血白細胞計數增高; 3.發熱、精神差。 (二)住院指征。 具備以下情況之一者需住院，應立即將其轉至指定醫療機構。 1.精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安; 2.肢體抖動或無力、癱瘓; 3.面色蒼白、心率增快、末梢循環不良; 4.呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎。 六、小兒危重患者的早期發現 具有以下特征的患者有可能在短期內發展為危重病例，更應密切觀察病情變化，開展必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。 (一)年齡小于3歲; (二)持續高熱不退; (三)末梢循環不良; (四)呼吸、心率明顯增快; (五)精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力; (六)外周血白細胞計數明顯增高; (七)高血糖; (八)高血壓或低血壓。 七、臨床治療 按臨床表現主要包括4個階段的治療。 (一)手足口病/皰疹性咽峽炎階段。 1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理; 2.對癥治療：發熱、嘔吐、腹瀉等給予相應處理。 (二)神經系統受累階段。 該階段患者出現神經系統癥狀和體征，如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無力、肌陣攣、抽搐或急性遲緩性麻痹等。 1.控制顱內高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，根據病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿; 2.靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予; 3.酌情應用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基強地松龍1～2mg/(kg·d);氫化可的松3～5mg/(kg·d);地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)，分1～2次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法; 4.其他對癥治療：如降溫、鎮靜、止驚(安定、魯米那鈉、水合氯醛等); 5.嚴密觀察病情變化，密切監護，注意嚴重并發癥。 (三)心肺衰竭階段。 在原發病的基礎上突然出現呼吸急促、面色蒼白、發紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰、出現肺部羅音增多、血壓明顯異常、頻繁的肌陣攣、驚厥和/或意識障礙加重等以及高血糖、低氧血癥、胸片異常明顯加重或出現肺水腫表現。 1.保持呼吸道通暢，吸氧; 2.確保兩條靜脈通道的暢通，監測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度; 3.呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議小兒患者呼吸機初調參數：吸入氧濃度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。以后根據血氣隨時調整呼吸機參數; 4.在維持血壓穩定的情況下，限制液體入量; 5.頭肩抬高15-30度，保持中立位;插胃管、導尿(禁止壓迫膀胱排尿); 6.藥物治療。 6.1應用降顱壓藥物; 6.2應用糖皮質激素治療，必要時給予沖擊療法; 6.3靜脈注射免疫球蛋白; 6.4血管活性等藥物的應用：根據血壓、循環的變化可選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農等藥物;酌情應用強心、利尿藥物治療; 6.5果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸靜注; 6.6遏制胃酸分泌：可靜脈應用西咪替丁、洛賽克等; 6.7退熱治療; 6.8監測血糖變化，必要時可皮下或靜脈注射胰島素; 6.9驚厥時給予鎮靜藥物治療; 6.10有效抗生素防治肺部細菌感染; 6.11保護重要臟器功能。 (四)生命體征穩定期。 經搶救后生命體征基本穩定，但仍有病人留有神經系統癥狀和體征。 1.做好呼吸道管理，避免并發呼吸道感染; 2.支持療法和促進各臟器功能恢復的藥物; 3.功能康復治療或中西醫結合治療。