在精神病的臨床治療中，精神藥物的應用日益廣泛，目前被認為是既簡單經濟、又安全、效果比較可靠的治療方法。精神藥物是指對精神疾病有治療作用或能改善精神癥狀的藥物。 1、精神藥物分類 (1)抗精神病藥：主要用于治療精神分裂癥及其它重性精神病的藥物稱抗精神病藥。臨床上常用的有以下幾類： ①吩噻嗪類：其中二甲胺類以最常用的氯丙嗪為代表;哌嗪類包括奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪;哌啶類包括甲硫達嗪等。 ②硫雜蒽類：泰爾登等。 ③丁酰苯類：氟哌啶醇、三氟哌丁苯、哌迷清、五氟利多等。 ④二苯氧氮平類：氯氮平等。 ⑤苯甲酰胺類：舒必利。 ⑥蘿芙木堿類：利血平。 (2)抗抑郁藥：主要用于提高情緒、治療抑郁狀態的藥物稱抗抑郁藥。根據藥理作用和化學結構分為以下幾類： ①類抗抑郁劑：包括丙咪嗪、阿密替林、多慮平等。 ②類抗抑郁劑：以麥普替林為代表。 ③單胺氧化酶遏制劑：常用的有苯乙肼、異羧肼等。 (3)抗躁狂藥：用于躁狂態治療的藥物稱抗躁狂藥。臨床上常用的是碳酸鋰。 (4)抗焦慮藥：主要用于治療緊張焦慮的藥和稱抗焦慮藥。常用藥物分為以下幾類; ①苯二氮罩類;利眠寧、安定、硝基安定等。 ②丙二醇類：眠而通。 ③二苯甲胺類：安它樂、苯海拉明、芬那露等。 臨床上在選擇用藥是該熟悉各種精神藥物的性能、藥理作用及常見的毒副反應，同時注意病人個體差異、軀體狀況及病程長短、既往用藥情況來選擇適當藥物。 2、常用的精神藥物的治療特點 (1)氯丙嗪：本藥具有較好的抗精神病作用，鎮靜作用強，目前仍是精神科最常用的藥物之一，主要用于治療精神分裂癥各型、躁狂癥及伴有精神運動性興奮癥狀的其綜精神疾病?？诜o藥宜從小劑量開始，初次劑量25-50mg，每日3次，逐漸加量，常用治療劑量為300-600mg/天，最高日量可達800mg，一般2-3個月為一療程。常見的副反應有口干、心動過速、嗜睡、體位性低血壓、皮疹及錐體外系反應，偶爾可發生藥物性肝炎及粒細胞缺乏癥等嚴重毒副反應，長期大量應用可以出現遲發性運動障礙。 (2)奮乃靜：主要用于幻覺妄想癥狀比較明顯的病人，其鎮靜作用較氯丙嗪為弱，常用治療劑量為30-60mg/天，常見的副反應為錐體外系癥狀，對內臟的毒副作用小，比較安全，老年人多選用奮乃靜。 (3)氟奮乃靜：作用與奮乃靜相似，對急慢性精神分裂癥都有效果，尤其對違拗、行為退縮的慢性病人更為適宜，常用治療劑量為10-40mg/天，常見的副反應是以靜坐不能、震顫、急性肌張力障礙為主的錐體外系反應。 (4)三氟拉嗪：對急慢性幻覺、妄想有效，多由于治療慢性精神分裂癥病人，可以活躍情感、改善接觸，有振奮作用。常用治療劑量為10-60mg/天，其副反應以錐體外系癥狀多見。 (5)氟哌啶醇：用于治療急慢性精神分裂癥、躁狂癥，對興奮不安及以幻覺妄想為主要癥狀的急性病人效果明顯，口服常用劑量20-40mg/天，肌肉注射每次5-10mg，每日2-4次，臨床上多用注射給藥1-2天，控制興奮后改用口服給藥，副反應也是錐體外系反應多見，對內臟毒性小。 (6)氯氮平：是一種較新的抗精神病藥，有于控制興奮躁動、消除幻覺妄想療效顯著，臨床上顯效快、錐體外系反應較輕，常用治療劑量為100-400mg/天，常見的副反應為流涎、低血壓、腦電圖改變等，值得注意的是有些病人可出現粒細胞減少的嚴重副反應，用藥時注意血象變化。 (7)碳酸鋰：主要適用于躁郁癥的躁狂癥，對躁狂、抑郁(雙相型)反復發作有預防作用。一般治療劑量為1.5-2.0g/天，開始用藥每次0.2g，每日3次，以后每1-2天增加藥量，大約7-10天加至治療量。碳酸鋰治療劑量與中毒劑量很接近，其毒副反應與血鋰濃度平行，因此在治療中要嚴密觀察血鋰濃度應維持在0.6-1.2mmol/L。治療初期可出現惡心嘔吐、腹疼腹瀉、手細微震顫、乏力等副反應，隨治療量增加病人上述副反應加重，嚴重者可出現鋰中毒癥狀。臨床上注意急慢性腎炎、腎功能不全及嚴重心血管疾病患者慎用。 (8)丙咪嗪：有明顯的抗抑郁作用和激活作用，適用于運動遲緩性抑郁。治療對從25mg，每日3次開始，逐漸增加藥量，治療劑量為150-300mg/天，門診病人服藥量宜小，每日50-150mg。常見的副反應有口干、便秘、出汗、震顫、視物模糊、排尿困難，心血管方面副反應有心動過速、心悸、體位性低血壓，嚴重者可發生心律紊亂或傳導阻滯等心電圖改變。 (9)阿米替林：具有抗抑郁作用和鎮靜作用，適用于焦慮性抑郁狀態。用法及副反應與丙咪嗪相同。 (10)多慮平：作用與阿米替林相似，抗焦慮作用較強，對心血和作用較少，適用于老年人。用法用副反應與丙咪嗪相同。 3、用藥方法 (1)口服給藥：一般只要病人對服藥合作，應選擇口服給藥方法，具體方法見上述。 (2)注射給藥：對興奮躁動或拒絕服藥的病人可采用注射給藥法。劑量為氯丙嗪50mg;奮乃靜5-10mg;氟哌啶醇5-10mg肌肉注射，每日2-4次，氯丙嗪肌肉注射可引起局部疼痛，不宜做皮下注射，注射時可加1%普魯卡因2ml。也可用復方氯丙嗪2-4mg，肌肉注射(即每2ml含氯丙嗪25-50mg，異丙嗪25mg)。還可以應用“冬眠合劑”肌肉注射，其配方是氯丙嗪25-50mg，異丙嗪25-50mg，杜冷丁50-100mg。每日1-2次，肌肉注射部位要深，兩側臀部交替注射，病情好轉后應及時改為口服給藥。 靜脈注射：2.5%氯丙嗪50mg，用生理鹽水或5%葡萄糖20-40ml稀釋后，緩慢靜脈注射;或以氯丙嗪50-100mg溶于5%葡萄糖溶液或生鹽水500ml靜點，滴注速度開始可稍快一些，病人安靜后應減慢，滴注過程要密切觀察病人反應。 (3)長效劑的應用及給藥： ①口肥長效劑臨床上常用的五氟利多，口服1次作用持續1周，治療劑量為每周40-120mg;哌咪清每日1次，治療劑量為每周10-16mg。 ②注射長效劑臨床上常用的有氟奮乃靜庚酸酯和氟乃靜癸酸酯，開始劑量為12.5mg，深部肌內注射，以后每次劑量25-50mg，氟庚酯每1-3周注射1次，氟癸酯每2-4周注射1次。 精神藥物副反應的觀察及護理 精神藥物具有良好的治療作用，但由于其用藥量大，用藥時間長，因而會產生許多副反應，有些嚴重的副反應甚至于導致病人死亡或出現難以恢得的后遺癥。因此在臨床上應嚴密觀察副反應的發生，準確無誤地記錄和反映病情，采取措施積極處理，以免給病人帶來不必要的痛苦。由于某些精神藥作用機理相同，可以引起個似的副反應，下面將精神藥物引起的常見副反應介紹如下： 1、錐體外系反應 (1)觀察癥狀：錐體外系副反應有流涎，震顫，肌張力增高，面具樣臉，靜坐不能，扭轉痙攣，動眼危象，口齒不清，吞咽困難，運動不能等。長期藥物者可有遲發生運動障礙。 (2)觀察處理：上述錐體外系癥狀多由藥藥增量過快或藥量過大引起，臨床護理中注意觀察病人一旦出現癥狀，就要報告醫生，可按囑給抗震顫麻痹藥對癥處理，安坦2mg或東莨菪堿0.2mg，每日2-4次，必要時減藥或停藥(青光眼患者禁用安坦)。 (3)吞咽困難的護理：由于藥物作用引起咽喉肌肉共濟失調，會厭不能關閉，導致吞咽困難，食物如被吸入呼吸道引起窒息，即出現噎食。護理中發現出現輕度吞咽困難者，宜給病人進軟食，進食進水不要催促病人，以免發生嗆咳現象，當吞咽困難明顯出現時 ，應一定禁止喂飯，可采用鼻飼或靜脈輸液來保證入量，以免發生意外。一旦發生噎食，可參照噎食的搶救處理。 2、體位性低血壓(直立性虛脫) (1)觀察癥狀：多見于治療初期、改換式物或藥量驟增時，長期用藥也可以發生，大劑量肌肉注射或靜脈注射后及年老體弱者也易發生，大多在迅速改變體位時發生，發生體位性低血壓時病人突然出現眼前發黑、頭暈、面色蒼白、冷汗，直立暈倒以至于外傷，血壓下降，可10.7/6.7kPa(80/50mmHg)，甚至測不出，老年人及伴有心血管疾病者可導致不可逆性低血壓，發生猝死。 (2)護理： ①在治療初期應密切觀察血壓變化，特別是年老體弱伴有心血管疾病、進食不好的患者，注意觀察有無發生體位性低血壓的趨勢，如頭暈、心悸等。 ②注射給藥后囑病人臥床休息，在改變體位如起床、赴廁站起時動作要慢，當感到頭暈時立即坐下或躺下。 ③一旦發生體位低血壓，立即讓病人就地平臥或抬高下肢30°，報告醫生，給病人測血壓，觀察生命體征，并準備好急救用品和藥物。如平臥后血壓及意識仍不恢復，可按醫囑給升壓藥，如去甲腎上腺素、間羥胺等，或給中樞興奮藥，血壓持續不升者，應給輸液、給氧，注意禁忌使用腎上腺素，若用腎上腺素，β-受體興奮，血管擴張，可更加重低血壓反應。 3、肝功能異常 (1)觀察癥狀：有些抗精神病藥可引起無黃疸性肝功能異常，病人無明顯覺癥狀，僅有單項谷丙轉胺酶增高，多發生在用藥后4-8周，這種藥源性肝損害可能是一種過敏性反應，肝功能輕度異常不必停藥，可加服保肝藥并密切觀察。 (2)護理：如病人有乏力、惡心、食欲不振等癥狀，在停藥或減藥時，應密切觀察鞏膜、皮膚有無黃疸出現。肝功能異常的病人應給高碳水化合物、高蛋白、高維生素低脂肪飲食，鼓勵病人多飲水，保證充分休息。4、粒性白細胞減少 (1)觀察癥狀：多見于氯氮平、氯丙嗪、泰爾登等藥物治療的最初三個月內，起病急劇，主要表現為感染癥狀，如發熱、咽喉炎、支氣管炎、肺炎等，若粒細胞缺乏伴有藥物性肝炎及剝脫性皮炎為三聯癥，提示預后不佳。發現粒細胞減少要立即停藥，給上腎上腺皮質激素、抗生素、生血藥對癥處理。 (2)護理：護理上的重點在于對病人施行保護性隔離，避免發生感染，將病人安置在單間病房，室內空氣新鮮，定期消毒，注意病人冷暖、營養、休息，嚴格執行無菌技術操作，防止并發感染。 5、皮疹 (1)觀察癥狀：少數病人可出現過敏性皮疹，多見于治療初期，常見部位在顏面、四肢、軀干，其皮疹形態多為點狀紅色斑丘疹，嚴重時可有發熱、皮膚及粘膜腫脹、糜爛、脫屑及滲出，個別病人可出現剝脫性皮炎。 (2)護理： ①為預防皮疹出現應囑病人在服藥期間要避免日光直接曝曬，對服用吩噻嗪類藥物的病人尤應注意。 ②發現病人有散在皮疹出現時，即應報告醫生，暫緩給藥。要說服病人不要搔抓皮疹，以防止損傷皮膚并感染。 ③對出現剝性皮炎的病人，要實行保護性隔離，住單間病房，病室保持一定溫度，定期空氣消毒，防止合并感染，同時做好基礎護理，保持皮膚及粘膜的清潔。與病人皮膚接觸的被服用品要經過高壓滅菌后使用，對有滲出的傷面可用2%硼酸水或0.5%雷夫努爾液濕敷。治療時要嚴格執行無菌技術操作。 6、惡性癥候群 (1)觀察癥狀：這是抗精神病藥物引起的一種較少見且最嚴重的合并癥，多見于興奮、拒食、營養狀態欠佳及高齡的病人，當使用作用較強的抗精神病藥或合并使用多種抗精神病藥時更易發生。通?？捎星膀尠Y狀，如較明顯的肌肉強直、震顫、吞咽困難、精神萎靡，同時體溫升高。如能及時處理可較快恢復，如處理不當病情進展，體溫可升高到40℃以上，出現意識障礙以至昏迷，伴發呼吸性困難，周圍循環衰竭，心律不齊，血壓波動，如延誤治療可導致死亡。 (2)護理：做好基礎護理，包括口腔護理、皮膚護一，保證足夠營養和熱量。高熱時主要采用物理降溫，如酒精擦浴、冰袋等，呼吸困難時要保持呼吸道通暢，隨時吸痰、給氧。及時做人工呼吸。有驚厥發生時要放好牙墊，以防咬舌，保護肢體，頭轉向一側，預防外傷及窒息。在病人治療過程中應密切觀察病情及藥物副反應，及早發現惡性癥侯群的前驅癥狀，報告醫生，及時處理，以免延誤病情。 7、鋰鹽副反應及毒性反應 (1)觀察癥狀：血鋰濃度在正常范圍內可出現一般副反應，如惡心、嘔吐、腹痛、口渴、尿頻、乏力、倦怠等癥狀，一般不嚴重。鋰鹽治療量與中毒極為接近，當病人用量過大或進食不佳時可產生毒性反應。在發生中毒前一周內可有前驅癥狀，如嗜睡、精神遲鈍、乏力、食欲不振、嘔吐、腹瀉等，如處理不及時可現中毒癥關，病人表現程度不同的意識障礙，言語模糊、吞咽困難、表情呆板、肌張力增高，肌肉粗大震顫、共濟失調，嚴重時可癲癇大發作，大小便失禁，昏迷。有些病人可導致心腎功能衰竭、休克，處理不當可死亡，若積極搶救，癥狀好轉后不遺留有任何后遺癥。 (2)護理： ①密切注意病人血鋰濃度檢查結果，一般血鋰濃度不宜超過1.6mmol/L，如果超過2mmol/L，便容易產生中毒。鋰鹽治療的病人應每半個月查血鋰濃度1次，每月查腎廓清試驗1次。 ②對有消化道反應的病人，要注意飲食情況，設法補充水份及鈉鹽，食鹽攝入量每日不少于3g，鋰鹽的排出。必要時輸液，保持水電解質平衡。 ③注意觀察有無鋰中毒的前驅癥狀，及時報告醫生，給予適當處理。一旦發生鋰中毒反應時，要做好基礎護理和各項對癥護理，觀察病情變化，預防合并癥的發生。