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重慶市中山醫(yī)院
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顱內(nèi)動脈瘤介入治療的手術(shù)時機
時間:2012-11-06 16:09來源:求醫(yī)網(wǎng)
關(guān)于顱內(nèi)動脈瘤介入治療的手術(shù)時機,目前雖有一些爭議,但基本上已達成共識,籠統(tǒng)地講那就是:對于破裂性顱內(nèi)動脈瘤,一旦確診就應(yīng)急診處理;對于非破裂性動脈瘤,如有壓迫癥狀或破裂前兆則應(yīng)限期手術(shù),如無癥狀則可擇期治療或動態(tài)觀察。
對于破裂性動脈瘤,在出血慢性期或吸收期進行介入治療肯定要比在出血急性期治療風(fēng)險小的多。為什么出血急性期進行介入治療風(fēng)險較大呢?主要有三個方面:(1)出血急性期動脈瘤破口被不堅固的血栓封堵,術(shù)中容易再破裂;(2)出血急性期特別是在出血后4天到半月期間,很多患者合并腦血管痙攣,即腦動脈受蛛網(wǎng)膜下腔出血的刺激痙攣變細,在進行介入操作時有時會加重這種痙攣,造成遠端腦供血不足甚至腦梗塞;(3)出血急性期病人的血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài),介入治療過程中容易出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥導(dǎo)致缺血性腦卒中。據(jù)文獻報道,顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率在5%~15%,死亡率在1%~5%,其中出血急性期治療的致殘致死率更高。那么,既然出血急性期治療顱內(nèi)動脈瘤的風(fēng)險這么高,是否應(yīng)該等待出血吸收后再進行治療呢?答案是否定的。據(jù)統(tǒng)計,顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后2周內(nèi)的再出血率高達20%,若因顧慮出血急性期介入治療風(fēng)險高而消極等待不啻于因噎廢食,因為很多病人往往等不到第一次出血吸收就死于二次出血了,從而喪失手術(shù)機會了。有時外地請我會診,車到半路對方來電,病人二次出血不行了,只好無功而返。
另外,合并血管痙攣不是顱內(nèi)動脈瘤急性期介入治療的一定禁忌癥。我們在造影時會發(fā)現(xiàn),這種痙攣往往在動脈瘤近心端的局部動脈最為嚴(yán)重,因而加大了微導(dǎo)管進入動脈瘤的難度。痙攣緩解、動脈恢復(fù)正常管徑后再行介入治療固然便于我們的導(dǎo)管操作,但存在的問題仍然是部分病人等不到痙攣緩解就死于再出血了。因此,我們不應(yīng)該因為存在血管痙攣而拖延對動脈瘤的處理,除非是很嚴(yán)重很廣泛的血管痙攣。當(dāng)然,即便是我們成功栓塞了動脈瘤,消除了動脈瘤再出血的隱患,部分病人仍然會因為頑固性血管痙攣而致殘致死。
關(guān)于無癥狀性動脈瘤要不要處理是很多醫(yī)生和患者都關(guān)心的問題,目前還存在爭議。我提供以下數(shù)據(jù)供參考:顱內(nèi)動脈瘤的尸檢率在0.2%~4.5%不等。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血每年的發(fā)病率為10.5/100,000(Linn,)。Juvela等對181個未破裂動脈瘤的隨訪表明,年破裂率為1.4%,從發(fā)現(xiàn)動脈瘤到破裂的平均時間為9.6年,30年累積破裂率為32%。國際未破裂顱內(nèi)動脈瘤研究(International Study of Unruptured IntracranialAneurysms, ISUIA)是迄今對未破裂動脈瘤開展的最大規(guī)模研究,包括了美國、加拿大和的1 449例未破裂動脈瘤患者,平均隨訪8.3年的年破裂率為0.05% ~0.5%,明顯低于以往報道。這組流行病學(xué)數(shù)據(jù)給我們什么印象呢?那就是無癥狀動脈瘤自然病程發(fā)展的風(fēng)險可能低于手術(shù)處理的風(fēng)險,因而對偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀顱內(nèi)動脈瘤是可以不處理的,或者說是可以動態(tài)觀察的,動態(tài)觀察的手段包括MRA和CTA這些無創(chuàng)性檢查。那么什么樣的無癥狀性動脈瘤需要處理呢?我們在臨床上所掌握的原則一般是:(1)動脈瘤直徑超過5mm;(2)形態(tài)不規(guī)則;(3)介入治療預(yù)期風(fēng)險和難度不大。 但具體到病人個案來講,其偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀動脈瘤畢竟有遠期出血的潛在風(fēng)險,所以到底要不要進行干預(yù)性處理,還需臨床綜合考慮,包括醫(yī)患之間的充分溝通。
最后需要強調(diào)的是:動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療是一項綜合治療,介入治療是其中的一部分而不是全部。對于出血急性期患者,我們急診介入處理動脈瘤可以達到防止動脈瘤再出血的目的,但術(shù)后仍然需要系統(tǒng)甚至是長期的內(nèi)科治療,這些治療包括脫水降顱壓、解痙、擴容、補液、功能康復(fù)等,有時腦室穿刺、腰穿或腰大池引流釋放血性腦脊液也是必要的,出血后3~4周部分患者會出現(xiàn)遲發(fā)性交通性腦積水,可能需要外科腦室-腹腔分流術(shù)來解決。