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重慶市中山醫(yī)院

   重慶市中山醫(yī)院是由創(chuàng)建于1935年的義林醫(yī)院、解放后改建的重慶市第二人民醫(yī)院、1961年成立的重慶市外科醫(yī)院演變發(fā)展而來(lái)。2001年... [ 詳細(xì) ]
  • 【類(lèi)型】三級(jí) / 專科醫(yī)院
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  • 【網(wǎng)址】www.cqzshospital.com
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顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的手術(shù)時(shí)機(jī)

時(shí)間:2012-11-06 16:09來(lái)源:求醫(yī)網(wǎng)

  關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的手術(shù)時(shí)機(jī),目前雖有一些爭(zhēng)議,但基本上已達(dá)成共識(shí),籠統(tǒng)地講那就是:對(duì)于破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,一旦確診就應(yīng)急診處理;對(duì)于非破裂性動(dòng)脈瘤,如有壓迫癥狀或破裂前兆則應(yīng)限期手術(shù),如無(wú)癥狀則可擇期治療或動(dòng)態(tài)觀察。

  對(duì)于破裂性動(dòng)脈瘤,在出血慢性期或吸收期進(jìn)行介入治療肯定要比在出血急性期治療風(fēng)險(xiǎn)小的多。為什么出血急性期進(jìn)行介入治療風(fēng)險(xiǎn)較大呢?主要有三個(gè)方面:(1)出血急性期動(dòng)脈瘤破口被不堅(jiān)固的血栓封堵,術(shù)中容易再破裂;(2)出血急性期特別是在出血后4天到半月期間,很多患者合并腦血管痙攣,即腦動(dòng)脈受蛛網(wǎng)膜下腔出血的刺激痙攣?zhàn)兗?xì),在進(jìn)行介入操作時(shí)有時(shí)會(huì)加重這種痙攣,造成遠(yuǎn)端腦供血不足甚至腦梗塞;(3)出血急性期病人的血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài),介入治療過(guò)程中容易出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥導(dǎo)致缺血性腦卒中。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率在5%~15%,死亡率在1%~5%,其中出血急性期治療的致殘致死率更高。那么,既然出血急性期治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)這么高,是否應(yīng)該等待出血吸收后再進(jìn)行治療呢?答案是否定的。據(jù)統(tǒng)計(jì),顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后2周內(nèi)的再出血率高達(dá)20%,若因顧慮出血急性期介入治療風(fēng)險(xiǎn)高而消極等待不啻于因噎廢食,因?yàn)楹芏嗖∪送炔坏降谝淮纬鲅站退烙诙纬鲅?,從而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)了。有時(shí)外地請(qǐng)我會(huì)診,車(chē)到半路對(duì)方來(lái)電,病人二次出血不行了,只好無(wú)功而返。

  另外,合并血管痙攣不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤急性期介入治療的一定禁忌癥。我們?cè)谠煊皶r(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn),這種痙攣往往在動(dòng)脈瘤近心端的局部動(dòng)脈最為嚴(yán)重,因而加大了微導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈瘤的難度。痙攣緩解、動(dòng)脈恢復(fù)正常管徑后再行介入治療固然便于我們的導(dǎo)管操作,但存在的問(wèn)題仍然是部分病人等不到痙攣緩解就死于再出血了。因此,我們不應(yīng)該因?yàn)榇嬖谘墀d攣而拖延對(duì)動(dòng)脈瘤的處理,除非是很?chē)?yán)重很廣泛的血管痙攣。當(dāng)然,即便是我們成功栓塞了動(dòng)脈瘤,消除了動(dòng)脈瘤再出血的隱患,部分病人仍然會(huì)因?yàn)轭B固性血管痙攣而致殘致死。

  關(guān)于無(wú)癥狀性動(dòng)脈瘤要不要處理是很多醫(yī)生和患者都關(guān)心的問(wèn)題,目前還存在爭(zhēng)議。我提供以下數(shù)據(jù)供參考:顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的尸檢率在0.2%~4.5%不等。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血每年的發(fā)病率為10.5/100,000(Linn,)。Juvela等對(duì)181個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤的隨訪表明,年破裂率為1.4%,從發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤到破裂的平均時(shí)間為9.6年,30年累積破裂率為32%。國(guó)際未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究(International Study of Unruptured IntracranialAneurysms, ISUIA)是迄今對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤開(kāi)展的最大規(guī)模研究,包括了美國(guó)、加拿大和的1 449例未破裂動(dòng)脈瘤患者,平均隨訪8.3年的年破裂率為0.05% ~0.5%,明顯低于以往報(bào)道。這組流行病學(xué)數(shù)據(jù)給我們什么印象呢?那就是無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤自然病程發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)可能低于手術(shù)處理的風(fēng)險(xiǎn),因而對(duì)偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是可以不處理的,或者說(shuō)是可以動(dòng)態(tài)觀察的,動(dòng)態(tài)觀察的手段包括MRA和CTA這些無(wú)創(chuàng)性檢查。那么什么樣的無(wú)癥狀性動(dòng)脈瘤需要處理呢?我們?cè)谂R床上所掌握的原則一般是:(1)動(dòng)脈瘤直徑超過(guò)5mm;(2)形態(tài)不規(guī)則;(3)介入治療預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)和難度不大。 但具體到病人個(gè)案來(lái)講,其偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤畢竟有遠(yuǎn)期出血的潛在風(fēng)險(xiǎn),所以到底要不要進(jìn)行干預(yù)性處理,還需臨床綜合考慮,包括醫(yī)患之間的充分溝通。

  最后需要強(qiáng)調(diào)的是:動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療是一項(xiàng)綜合治療,介入治療是其中的一部分而不是全部。對(duì)于出血急性期患者,我們急診介入處理動(dòng)脈瘤可以達(dá)到防止動(dòng)脈瘤再出血的目的,但術(shù)后仍然需要系統(tǒng)甚至是長(zhǎng)期的內(nèi)科治療,這些治療包括脫水降顱壓、解痙、擴(kuò)容、補(bǔ)液、功能康復(fù)等,有時(shí)腦室穿刺、腰穿或腰大池引流釋放血性腦脊液也是必要的,出血后3~4周部分患者會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性交通性腦積水,可能需要外科腦室-腹腔分流術(shù)來(lái)解決。

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