一.癥狀

　　精神分裂癥是一種主要以感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協調為表現精神病。臨床癥狀十分復雜和多樣。其主要癥狀如下：

　　1.精神癥狀 本病的不同類型、不同階段的臨床表現可有很大差別。但它均具有特征性的思維、情感、行為的不協調和脫離現實環境的特點。布魯勒(E.Bleuler)認為，本病的主要臨床特點是人格的分裂。從癥狀機制出發，分為原發性癥狀和繼發性癥狀。布魯勒所指的原發性癥狀包括聯想障礙(Association)、情感淡漠(Apathy)、意志缺乏(Abulia)和繼之而來的內向性(Autism)。K.Schneider則將精神分裂癥的特征性癥狀稱為一級癥狀。現分別介紹如下：

　　(1)思維聯想障礙：思維聯想過程缺乏連貫性和邏輯性，是精神分裂癥有有特征性的障礙。其特點是病人在意識清楚的情況下，思維聯想散漫或分裂，缺乏具體性和現實性。病人的言語或書寫中，語句在文法結構上雖然無異常，但語句之間、概念之間，或上下文之間缺乏內在意義上的聯系，因而失去中心思想和現實意義，稱思維松弛。有時邏輯推理荒謬離奇(邏輯倒錯性思維)或表現為中心思想無法捉摸，缺乏實效的空洞議論(詭辯癥)。嚴重時言語支離破碎，甚至個別詞語句之間也缺乏聯系，即破裂性思維。

　　思維障礙在疾病的早期階段可僅表現為思維聯想過程在內容意義上的關聯不緊密。此時病人對問題的回答敘述不中肯、不切題，使醫生感到與病人接觸困難，稱聯想松弛。

　　思維障礙的另一類形式，是病人用一些很普通的詞句、名詞，甚至以動作來表達某些特殊的、除病人自己外旁人無法理解的意義，稱病理性象征性思維。如病人突然撲向正在急馳的汽車輪胎下面，表示要“投胎”。此時病人往往以同樣方式創造新詞，把兩個或幾個完全無關的概念詞或不完整的字或詞拼湊起來，賦予特殊的意義，即所謂語詞新作。

　　精神分裂癥患者的聯想過程可在無外界因素影響下突然中斷(思維中斷);或涌現大量的強制思維(思維云集)，有時思維可突然轉折，或出現一些無關的意外的聯想。這類聯想障礙往往伴有較明顯的不自主感，病人感到難以控制自己的思想，并常常作出妄想性判斷，如認為自己的思維受外力的控制或操縱。

　　(2)情感障礙：情感淡漠、情感反應與思維內容以及外界刺激不配合，是精神分裂癥的重要特征。最早涉及的是較細膩的情感，如對同志的關懷、同情，對親人的體貼。病人對周圍事物的情感反應變得遲鈍或平淡，對生活、學習的要求減退，興趣愛好減少。隨著疾病的發展，病人的情感體驗日益貧乏，甚至對那些使一般人產生莫大痛苦的事件，病人表現淡漠，喪失了對周圍環境的情感聯系(情感淡漠)。如親人不遠千里來探視，病人視若路人，也不能喚起病人任何情感上的共鳴。在情感淡漠的同時，病人可對細小事件產生爆發性情感反應。

　　此外，可見到情感反應在本質上的倒錯，病人流著眼淚唱愉快的歌曲，笑著敘述自己的痛苦和不幸(情感倒錯)。在疾病初期，有時病人能覺察自己的情感變化，如病人說：“我雖然在笑，可是心里并不感到高興。”

　　(3)意志行為障礙：病人的活動減少，缺乏主動性，行為被動、退縮，即意志活動減退。病人對社交、工作和學習缺乏要求：不主動與人來往，對學習、生活和勞動缺乏積極性和主動性，行為懶散，無故不上課，不上班。嚴重時終日臥床或呆坐，無所事事。長年累月不理發、不梳頭，口水含在口內也不吐出。

　　有些病人吃一些不能吃的東西，如吃肥皂、昆蟲、草木，喝痰盂水，或傷害自己的身體(意向倒錯)。病人可對一事物產生對立的意向(矛盾意向)。病人頑固拒絕一切，如讓病人睜眼，病人卻用勁閉眼(違拗)。或相反，有時病人機械地執行外界任何要求(被動服從)，任人擺布自己的姿勢，如讓病人將一只腿高高抬起，病人可在一段時間內保持所給予的姿勢不動(蠟樣屈曲)，或機械地重復周圍人的言語或行為(模仿言語、模仿動作)。有時可出現一些突然的、無目的的沖動行為：如一連幾天臥床不動的病人，突然從床上跳起，打碎窗上的玻璃，以后又臥床不動。

　　上述思維、情感、意志活動三方面的障礙使病人精神活動與環境脫離，行為孤僻離群，加之大多不暴露自己的病態想法，沉醉在自己的病態體驗中，自樂自笑，周圍人無法了解其內心的喜怒哀樂，稱之為內向性(Autism)。

　　(4)其他常見癥狀：

　　①幻覺和感知綜合障礙：幻覺見于半數以上的病人，有時可相當頑固，其特點是內容荒謬，脫離現實。最常見的是幻聽，主要是言語性幻聽。病人聽見鄰居、親人、同事或陌生人說話，內容往往使病人不愉快。具有特征性的是聽見兩個或幾個聲音在談論病人，彼此爭吵，或以第三人稱評論病人(評論性幻聽);語聲常威脅病人、命令病人(如不許病人吃飯、讓病人跳車)，或談論病人的思想，評論病人的行為。

　　有時聲音重復病人的思想，病人想什么，幻聽就重復什么(思維鳴響)。如病人對醫生講：“我在想對醫生說什么，還沒有來得及說出來，但我的思想已在外面說出來了，廣播了。”

　　病人行為常受幻聽支配。如與聲音做長時間對話、發怒、大笑、恐懼、或喃喃自語，作側耳傾聽狀;或沉醉于幻聽之中，自笑、自言自語、作竊竊私語狀。幻聽可以是真性的，即聲音來自客觀空間、外界。較常見的是假性幻覺，即病人聽見腦子里有聲音在對話。

　　幻視也不少見。精神分裂癥幻視的形象往往很逼真，顏色、大小、形狀清晰可見。內容多單調離奇。如看見一只手、半邊臉、沒有頭的影子，燈泡里有一個小人等。幻視的形象也可在腦內出現，病人說是用“內眼”看見的。即假性幻視。幻視常常與其他幻覺一起存在。

　　人格解體在精神分裂癥有一定特點，如病人感到腦袋離開了自己的軀干，喪失了體重，身體輕得好像風能吹得起來，走路時感覺不到下肢的存在等。有時此類體驗較復雜抽象，如病人訴述喪失了完整“我”的感覺，“我”分裂成為2個或3個，自己是其中的一個，只有部分精神活動和肉體活動受自己支配等。于清漢將其歸納為3類：即精神人格解體——感到精神活動不存在或不屬于自己;軀體人格解體—軀體某部分不存在或不屬于自己的身體;現實人格解體——對環境缺乏真實感。

　　②妄想：妄想是精神分裂癥最常見的癥狀之一。內容以關系妄想、被害妄想和影響妄想最為常見。主要特點是：

　　A.內容離奇，邏輯荒謬，發生突然。

　　B.妄想所涉及的范圍有不斷擴大和泛化趨勢，或具有特殊意義。如認為周圍人的一舉一動是針對他的;所到之處，無論街上、學校、公共汽車、醫院……人們都在議論他;報上廣告、電臺廣播節目都含沙射影地說他。自然界的變化，以及舉手、咳嗽、吐痰、關門、刮風、下雪、窗前飛來一只小鳥……都是信號，有特殊意義，也就是暗示自己將要發生什么。

　　C.病人對妄想的內容多不愿主動暴露，并往往企圖隱蔽它。病人不愿回答與妄想有關的問題，包括對自己的親人。

　　由德國Jasper描述的原發性妄想幾乎只見于精神分裂癥。此時妄想的產生并不以感知、意識、情感或其他精神障礙，或病人的特殊心理狀態為基礎，而一旦出現，病人立即深信不疑。如病人從外地旅行回來，一下火車，突然感到環境的氣氛發生了變化，周圍人的神色反常并用特殊的眼光看著自己，行人從身旁走過時，回頭看他一眼，都是信號。

　　精神分裂癥的特征在精神自動癥中表現十分突出。病人堅信有外力在控制、干擾和支配自己的行動和思想，而自己則完全不能自主，甚至有某種特殊的儀器、電波、電子計算機或一種莫名其妙的力量在控制自己。有的病人則堅信自己的內心體驗或所想的事已盡人皆知，搞得滿城風雨了，即內心被揭露感。如被控制感、強制性思維與假性幻覺、內心被洞悉感相結合出現，即所謂康金斯基-克拉倫波精神自動癥綜合征。精神自動癥最早由Clerambault描述，分感覺性(各種感覺異常)、運動性(強制性沖動行為)和言語性思維(內部的語聲、思維云集、思維鳴響)3種，認為后者對精神分裂癥有有特征意義。軀體方面的影響妄想，如電流感、燒灼感等，可見于意識障礙較淺的癲癇朦朧狀態和某些器質性精神病，特異性較前者差。

　　③緊張綜合征：此綜合征最明顯的表現是緊張性木僵：病人緘默、不動、違拗，或呈被動性服從，并伴有肌張力增高。病人的姿勢極不自然，如病人臥在床上，頭與枕頭間可隔一距離(空氣枕頭)，也有日夜不動地閉目站立。可見蠟樣屈曲，病人的任何部位可隨意擺布并保持在固定位置。有時可突然出現沖動行為，即緊張性興奮：病人行為沖動，動作雜亂，做作或帶有刻板性。

　　精神分裂癥病人一般沒有意識障礙。妄想、幻覺和其他思維障礙一般都在意識清楚的情況下出現。無智能障礙。自知力缺如。

　　精神分裂癥并不必須具備上述各項癥狀。因疾病類型、臨床階段可有很大不同，一般在急性階段，臨床癥狀以幻覺、妄想、援引觀念為主，這類癥狀又稱陽性癥狀。在慢性精神分裂癥，臨床的主要癥狀是思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏、孤僻內向為主，又稱陰性癥狀。這種區分是相對的，首先臨床占主導癥狀因類型而異;其次同一階段病人可具有急性和慢性兩種癥狀。

　　根據世界衛生組織對急性期精神分裂癥306例癥狀的統計(1973)，最常見的精神癥狀依出現頻率排列見表3。

　　1982年我國城鄉社區精神分裂癥181例精神癥狀出現的頻率，以癥狀出現的例次排列(表4)：

　　以情感淡漠，伴幻覺的被害嫉妒妄想、思維內容貧乏，情感倒錯、評論性幻聽和怪異不系統妄想較為常見。以上社區精神分裂癥大多為病程5年以上的病人，約占80%，其中10年以上慢性精神分裂癥占25%。

　　2.軀體和神經系統變化 精神分裂癥患者的神經系統檢查，如發現有個別神經系統體征，通常不穩定，都不具有特征性。血液和腦脊液一般正常。

　　緊張性木僵狀態病人的軀體變化較為明顯。神經系統體征可見肌張力增高，腱反射亢進，極少數病人尚可出現病理反射或陣攣現象。感覺方面常見痛感減低，瞳孔對光反射遲鈍，對疼痛刺激引起的瞳孔散大反應減弱或消失。自主神經方面可見副交感神經張力增高，如脈搏緩慢，瞳孔擴大及出汗，有時可見唾液分泌及皮脂腺分泌增多。血管運動方面可見四肢發紺、皮膚發涼、局部水腫等。

　　精神分裂癥病人的氣腦造影圖、CT、MRI研究，發現部分病人有腦室擴大、額葉變小。且這些變化與所用神經阻滯劑和病程沒有明顯的相關。由于無損傷性腦成像技術在臨床上較廣泛的應用，現有資料表明，腦結構性變化亦可見于早期變化，且與服用神經阻滯劑和病程無關。

　　精神分裂癥病人腦電圖缺乏特征性變化，大多數屬于正常范圍。事件相關電位(ERP，Event-Related Potentials)P300為內源性誘發電位，是一個高波幅、長潛伏期正相波，多在刺激后300～500ms內出現。該電位是在受試者正確地識別偶發的感覺刺激信號或感受到意外新奇刺激后誘發的。波幅的降低與各種心理過程如注意、記憶功能、信息處理系統障礙有關。在精神分裂癥病人常似乎與受試者的注意缺陷有關。部分精神分裂癥病人P300波幅較正常人降低，潛伏期延長。有報道在一組臨床癥狀緩解的病人中，其P300潛伏期延長。后者亦見于精神分裂癥的子女，與正常對照組相比，P300潛伏期延長為12∶1。P300變化與癥狀的關系尚不清楚。事件相關電位的研究結果是否可作為精神分裂癥病人的一個生物學標志，尚存在爭議。

　　3.早期癥狀和臨床類型

　　(1)早期癥狀：精神分裂癥的早期癥狀多種多樣，一般與起病類型有關。本病起病形式不一，可呈慢性、亞急性或急性。上海2000例住院精神分裂癥分析，緩慢起病者占70.6%，南京住院病例1932例中占64.3%。此時病程進展緩慢，一般很難確切估計起病的時間。病人的精神活動逐漸變得遲鈍，對人冷淡，與人疏遠，躲避親人并懷敵意;或寡言少語，好獨自呆坐，或無目的漫游，生活懶散，不遵守紀律，對周圍人的勸告不加理睬。有的病人表現為性格反常，好無故發脾氣，不能自制，敏感多疑;或沉湎于一些脫離現實的幻想、自語、自笑;或無端恐懼。此時常常不容易被家人理解為病。部分病人可表現為類似神經官能癥癥狀：工作缺乏熱情，學習和工作能力下降;或出現強迫狀態，怕臟，怕得病，怕說錯話，可持續數周到數年。

　　部分病人亞急性起病，從可疑的癥狀出現到明顯的精神異常約經過2周到3個月。此時情感障礙表現抑郁、憂愁、容易發生強迫性癥狀或疑病觀念。

　　在明顯精神刺激下起病的患者，或在軀體感染、中毒或分娩等因素影響下起病的患者，起病較急，可出現意識障礙。

　　Hafner(1999)統計德國、美國、加拿大8位作者初次入院精神分裂癥病人早期癥狀出現時間。樣本從70～502例，發現早期癥狀出現時間有二位作者為2.1年，1位作者2.9年，另2位作者為3.3、3.5年，以Hafner本人觀察一組232例的時間最長為5年，以上作者所用的調查工具不同。

　　Hafner(1992)對德國232例首次發病的病人，在入院后按ICD-10診斷標準為本病者，用PSE、SANS及其他功能損害、社會殘疾等量表進行評定，并于第1次入院后3～5周病人癥狀有緩解后進行癥狀評定及知情人提供資料，以測定回顧性的發病和早期癥狀。作者對發病前非特異性前驅癥狀進行研究，發現非特異性前驅癥狀在精神病性癥狀出現之前已有數年之久。其中6.5%最早出現的是陽性癥狀，20%在1個月內出現陽性及陰性癥狀，大多數病人(73%)很長時期的前驅癥狀是非特異性的或是陰性癥狀。出現率在10%以上的早期癥狀見下表(表5)。

　　從表中可以看出兩個方面癥狀占主導地位：情感性癥狀(如抑郁情緒、焦慮)以及陰性癥狀(遲鈍、完成工作困難、社會退縮)為主導。德國病人的資料前驅非特異性癥狀抑郁情緒的累計患病率高達80%。

　　(2)臨床類型：當疾病發展至一定階段，可按其臨床占主導的癥狀分為若干類型。在臨床上雖可見到部分病例從一種類型轉變至另一類型，或數種臨床類型的特點結合在一起，但不同類型的發病形式、臨床特點、病程經過和結局有一定差別，對估計治療反應和預后有一定指導意義，因此臨床分型有一定意義和必要性。

　　精神分裂癥的分型，臨床上除傳統的4型，即單純型、緊張型、青春型和偏執型外，尚可見其他類型。

　　①單純型：本型占住院精神分裂癥病人的1%～4%。根據1982年國內12個地區調查資料，城市為2.2%，農村為4.9%。本型青少年起病，起病緩慢，持續進行，臨床特點為日益加重的孤僻、被動、活動減少、生活懶散;情感逐漸淡漠，對生活學習的興趣愈來愈減少，對親友表現冷淡;行為退縮，日益脫離現實生活。臨床癥狀主要是逐漸發展的人格衰退。幻覺和妄想不明顯。此型病人在發病早期常不被注意，往往經數年病情發展較嚴重時才被發現。治療效果較差。

　　②青春型：本型占住院精神分裂癥的8%(北京)、12.5%(上海)和26.4%(南京)。1982年國內調查資料，在各類型中城市占18.4%，農村占13.6%。多在青春期急性或亞急性起病。臨床主要表現是：言語增多，內容荒誕離奇，想入非非，思維零亂，甚至破裂;情感喜怒無常，變化莫測;表情做作，好扮弄鬼臉;行為幼稚、愚蠢、奇特，常有興奮沖動。病人的本能活動(性欲、食欲)亢進，也可有意向倒錯，如吃臟東西、吃痰、吃大小便等。幻覺生動，妄想片段，常零亂不固定，內容荒誕與病人的愚蠢行為相一致。此型病程發展較快，雖可有自發緩解，但維持不久易再發。抗精神病藥物系統治療和維持治療可延長緩解期，減少發病。

　　③緊張型：本型占住院精神分裂癥病人的6.9%(南京)、11%(上海)和16%(北京)。近年來有減少趨勢。國內12個地區的社區調查資料(1982)城市僅2例(1.5%)，農村無1例。大多數起病于青年或中年。起病較急，病程多呈發作性。主要表現為緊張性興奮和緊張性木僵，兩者交替出現，或單獨發生。臨床上以緊張性木僵多見。

　　A.緊張性木僵：突出的表現是運動性遏制。輕者動作緩慢，少語少動，或長時期保持某一姿勢不動。重者終日臥床，不食不動，緘默不語，對周圍環境刺激(言語、冷熱、疼痛等)不起反應，以致唾液留在口內也不咽不吐，順口角流下。肌張力增高，可出現蠟樣屈曲、被動性服從，有時則相反，出現主動性違拗，此時可出現模仿動作、模仿言語。偶可伴有幻覺和妄想。病人呈運動性遏制，但對周圍事物的感知仍存在，病后對所經歷事件均能回憶。一般持續數周至數月。文獻記載木僵狀態有持續數年或十數年者。

　　B.緊張性興奮：以突然發生的運動性興奮為特點。病人行為沖動，不可理解，言語內容單調刻板。如病人突然起床，砸東西，傷人毀物，無目的地在室內徘徊，不停地在原地踏步。可持續數天或數周，轉入木僵狀態。此型自發緩解較其他類型常見。

　　④偏執型：又稱妄想型。為4型中最常見的類型，社區資料和住院病人資料占精神分裂癥病人一半以上。發病年齡較晚，多在青壯年或中年。起病較緩慢，病初表現為敏感多疑，逐漸發展為妄想。妄想的范圍可逐漸擴大，有泛化趨勢。北醫精神科對117例住院早期精神分裂癥偏執型的臨床動態觀察(趙傳繹，1960)，亞急性起病(55/117)或緩慢起病者(47/117)共占87.18%。妄想內容以關系妄想、被害妄想最多見，其次是自罪、影響、中毒和嫉妒妄想。絕大多數病人有數種妄想同時存在。偏執型一般不伴有感知障礙，或雖伴有幻覺，但在整個病程中仍以妄想為主者占多數。幻覺中以言語性幻聽最常見，內容多使人不愉快：如諷刺、批評、評議、威脅、命令等。幻聽又可分為真性和假性。也可有幻視、幻嗅、幻觸和內臟、本體感受器幻覺，但比幻聽要少。病人的幻覺和妄想內容多較離奇、抽象、脫離現實，而情感行為則常受妄想或幻覺的支配，內向性癥狀除表現為不暴露自己的病態體驗外，大多數病人沉湎于幻覺或妄想體驗之中，不與周圍接觸，此種內向性癥狀隨著病情好轉而逐漸消失。部分病人在發病數年后，在相當長的一階段內，部分工作能力尚能保存，往往不易早期發現。病程發展較其他類型緩慢，如治療徹底可獲得較滿意的緩解。

　　國外有些作者對精神分裂癥住院病人類型進行統計，發現近20年來，青春型、緊張型病人相對減少，妄想型病人逐漸增多。如Morrison(1974)報道1920～1944年住院病人965例和1945～1966年住院病人1243例，青春型從26.94%下降為5.79%;緊張型從14.20%下降至8.45%。妄想型則從24.46%上升至40%。其他作者亦有類似發現。其原因有待于從社會文化、對待精神病人的態度、治療和藥理等方面因素進行分析。

　　⑤其他類型：臨床上各型部分癥狀同時存在，難以分型者不少見，稱未分化型。國際分類第10版對本病的分型，除傳統的四型外，有未定型、精神分裂癥后抑郁，以及殘留型和其他。

　　精神分裂癥未分化型，系指病人的精神癥狀符合精神分裂癥的診斷標準，有明顯的精神病癥狀，如妄想、幻覺、破裂性思維或嚴重的行為紊亂，但又不宜歸入妄想型、青春型或緊張癥型者。此時往往存在不止一個類型的精神癥狀，但又難以判斷何種為主要臨床相。

　　精神分裂癥后抑郁，是指當病人癥狀部分或大部分控制后，病人出現抑郁狀態。這種抑郁狀態可能是本病癥狀的組成部分，也可能是病人在癥狀控制后出現的心理反應;亦可能由神經阻滯劑引起。抑郁一般不達到重性抑郁程度，但存在自殺的危險性，臨床上應予重視。

　　當早期的陽性癥狀已基本消失，病程遷延呈慢性，臨床癥狀以陰性癥狀為主時，稱精神分裂癥殘留型。

　　在臨床分型方面，DSM-Ⅳ與上述ICD-10有所不同，見表6。

　　⑥精神分裂癥Ⅰ型和Ⅱ型兩個綜合征的概念：英國學者T.Crow(1980)根據Joh
tone(1976，1978)對一組精神分裂癥病人的CT研究，發現病人腦室較相同年齡和職業的對照組明顯擴大。腦室擴大不能用過去的物理治療解釋，而在精神分裂癥組，與認知功能明顯相關。在治療反應上，急性發作的精神分裂癥對神經阻滯劑明顯有效，而陰性癥狀的病人則否。精神分裂癥病人尸解腦標本研究，發現在紋狀體部位有D2受體數目增加，以后又進一步發現D2受體數目的多少與生前精神癥狀評定中的陽性癥狀有明顯相關，與陰性癥狀未發現相關。因此Crow認為DA假設仍有吸引力，但不能解釋智力損害，亦難以解釋有些精神分裂癥對神經阻滯劑沒有治療反應，提出了本病的病理變化除神經生化成分外，尚有一個腦結構變化的成分。后者與預后差、智能損害有關。作者提出了兩個綜合征：Ⅰ型和Ⅱ型;與臨床陽性癥狀和陰性癥狀，神經阻滯劑的不同治療反應和預后，以及以兩種病理過程為基礎的假設。詳見表7。

　　Crow提出的概念推動了一系列臨床研究工作。在陰性癥狀和陽性癥狀是否是獨立的變量問題上，有作者應用行為損害量表、神經和認知狀態量表對500例精神分裂癥進行研究，發現陰性癥狀、智力損害、不良行為及神經系統癥狀之間有明顯相關，說明在慢性住院病人中，陰性癥狀是相對的獨立變量。Crow認為兩個綜合征是相對獨立的過程，在同一病人身上可以同時存在，但在病程的不同時間內，推測是單一病原的不同表現。但Andreasen認為陽性癥狀和陰性癥狀是一個單一的連續過程。

　　⑦妄想癡呆(paraphrenia)：克雷丕林把有些不發展到人格衰退的妄想劃分出來，命名為妄想癡呆。以后曾有不少作者企圖把以妄想為主要癥狀、內容相當固定、結構嚴密而系統、但精神分裂癥特征性癥狀不明顯的病人分出來成為一組偏執性精神病。這種嘗試一直存在著爭論。就克雷丕林自己診斷的78例妄想癡呆，有半數以后出現了典型的精神分裂癥癥狀。這組病人的臨床特點是：情感始終生動活躍，起病年齡較晚，在30～35歲，病前性格很少屬分裂性或敏感多疑的性格。此外，妄想固定、結構嚴密、系統。病程發展緩慢，人格的破壞也較少。

　　克雷丕林將妄想癡呆分為下列4種：

　　A.系統性妄想癡呆.妄想發展緩慢，有系統化趨勢，精神活動在長時期內保持比較完整。某些系統性妄想癡呆與妄想狂癥狀十分相似。

　　B.夸大性妄想癡呆-夸大妄想最為多見，情緒喜悅，類似輕躁狂。

　　C.幻想性妄想癡呆。

　　D.虛構性妄想癡呆。

　　后兩者均有明顯的迫害妄想和夸大妄想。幻想性的妄想豐富，荒誕無稽;虛構性的妄想內容中摻雜假性回憶。以上4種中以系統性妄想癡呆研究最多。

　　關于妄想癡呆的歸屬問題，部分學者認為妄想癡呆應作為一綜合征，而不是一個獨立的疾病單元。如Kepбиков(1958)將妄想癡呆作為精神分裂癥偏執型的一個變異來描述，認為其臨床發展過程與法國Magnan所研究的慢性妄想性精神病相同。南京精神病防治院對診斷為妄想癡呆的病人，經16～20年隨訪觀察，認為不支持妄想癡呆是一個獨立疾病單元的觀點(翟書濤，1978)。現舉一例病程為30年的系統性妄想癡呆最終出現精神分裂癥特有癥狀的病例，其發病經過和歸轉如下。

　　病例：女，50歲。病前富于幻想和感情，工作能力強，為一頗有造就的藝術家。病人在35歲時夫妻感情破裂離婚，在精神因素的強烈影響下起病。起初病人出現鐘情妄想和被害體驗，認為某醫生對己鐘情，懷疑壞人知道她是革命家屬而對其跟蹤。妄想緩慢發展，10余年來未與該醫生見面，仍堅信不疑，認為對方通過心理學家測驗她的思想感情。在鐘情體驗的基礎上交織被害體驗，認為心理學家受壞人利用對其迫害。曾多次寫信上告，堅決要求破案。于1951～1960年在外地4次因癥狀加重住院治療。當癥狀得到控制后，生活表現如常人，鉆研服務，搞創作。雖病程15年，病人工作能力、性格、情感均無明顯變化，與家人相處感情好。于1961～1965年前后3次因癥狀加重住北醫精神科治療。病人于住院期間與周圍接觸主動，待人接物有禮，言談中肯。主動敘述15年來的病態體驗，描述詳細，情節復雜。將現實生活中的所見所聞編織成一個結構嚴密的系統妄想。病人在敘述經過時帶濃厚情感色彩，言談風趣，情感生動細膩。她的妄想內容每次犯病時都一樣。認為10多年來一直有心理學家間歇地測驗她的思想感情。心理測驗是通過周圍人的一言一行、一哭一笑、表情動作來進行的。通過十多年的鍛煉也學會了一套對付他們的“心理戰術”。但復發一次，妄想邏輯更為荒謬。至1965年第3次入院時，出現被控制感、物理影響妄想，并伴有幻觸，認為有人用儀器操縱她，使她興奮，血壓上升，用儀器在她的身上通電。1965年出院后，病情緩解不完全，自知力缺如。如病人仍認為：“有人跟蹤自己，但自己不管了”，“過去想法屬實”。近10年來一直未去單位工作。1978年隨訪時，病人在家做翻譯工作，對人熱情，但不愿講病情，認為無病。距離發病，全病程已32年。

　　Mayer-Gross(1977)根據病因學資料，認為妄想癡呆病人家屬中有精神分裂癥遺傳者較少，外因在起病中有一定作用，因此這一類型與精神分裂癥的關系需要重新考慮。

　　⑧老年期精神分裂癥：由于人口學的變化，老年人在人口中的比例愈來愈大，老年期精神分裂癥日益受到重視。根據聯合國人口司編制的資料，我國60歲及以上人口至2000年上升為13458萬，即1.3億，到2025年將增至2.8億，增長速度十分可觀。

　　B.臨床特點：

　　a.晚發性精神分裂癥(late-o
et schizophrenia)：按DSM-Ⅲ-R診斷標準，45歲以后發病的精神分裂癥稱晚發性精神分裂癥。多數作者的觀察，以女性、偏執型的比例較大，幻聽是第2個常見癥狀。Schneider一級癥狀，如思維插入、思維廣播有時可見，但較青年發病者少。陰性癥狀少見。有作者報道，病前人格以偏執為特征者，轉為慢性的危險性高。對抗精神病藥物的治療反應良好(H.Hafner M，1994;Alan Lipton，1995)。

　　b.慢性早發性精神分裂癥：45歲以前發病慢性病程者，可以在晚年癥狀加重。癥狀學和社會功能很不相同。部分出現緩解，大部分病人從特征性癥狀轉變為不太具有特異性的癥狀。妄想和幻覺則很少。

　　C.老齡化對老年精神分裂癥的影響：老齡化是一個生物學過程。它影響業已存在的精神分裂癥：驅動力減低，性格趨于安靜，緩和情感色彩的成分。老年人的感覺功能損害：聽覺功能損害，可使老年人出現多疑。聽覺和視覺損害，可加劇業已存在的精神分裂癥癥狀。

　　有作者在門診用癡呆評定表發現老年精神分裂癥較一般老年人口更多出現認知損害。但目前尚難確定，病人的這種障礙是本病的組成部分，或為社會心理因素影響所致，或與精神分裂癥無關的癡呆過程。

　　一般認為大多數老年精神分裂癥病人的認知障礙有別于癡呆癥候群。尸檢10個老年精神分裂癥伴有確定認知缺陷者，與同年齡配對老年性癡呆病人作對照，發現前者不具有為老年性癡呆所具有的典型神經病理表現(Alan Lipton，1995)。

　　二.診斷

　　精神分裂癥的診斷在遺傳生物學、生物化學等實驗室檢查尚未發現有特異性變化以前，主要依據臨床特點，即診斷建立在臨床觀察和描述性精神病理學的基礎上。

　　精神分裂癥是一組原因未明的精神病。分類和診斷標準是與對本病的概念有關，其有效性有待于病程和預后、對治療的反應、遺傳學資料以及生物學調查的檢驗。操作性診斷標準(operational diagnostic criteria)是在近10多年來，基于這個考慮而發展起來的。當前國外具有一定影響的診斷標準有以下幾個方面：

　　克雷丕林對本病的疾病分類學概念是基于病程和預后。他確定早發性癡呆的特征是內在病因、病程導致精神殘疾，預后以精神衰退為歸轉。這一概念至今在某些學派的診斷標準中具有影響。

　　E.Bleuler在描述精神分裂癥癥狀時，區分基本癥狀和附加癥狀，認為基本癥狀為：思維聯想障礙(association)、情感淡漠(apathy)、矛盾意向(ambivalence)和內向性(autism)，有4A之稱，是精神分裂癥的特征性癥狀，有診斷意義。Bleuler的概念對現今國際診斷標準仍具有影響。

　　為了提高精神分裂癥診斷標準的可靠性，不少學者對精神分裂癥的特征性癥狀進行了研究。如K.Schneider提出了首級癥狀，認為病人如果有首級癥狀中的某項，而沒有器質性癥狀，即可診斷為精神分裂癥。K.Schneider的首級癥狀具體內容是：思想化聲(思維鳴響);爭論性幻聽;評議性幻聽;軀體影響妄想;思維被奪;思維被插入;思維擴散或被廣播;被強加的感情;被強加的意志、沖動;妄想性知覺。其中第1～3項為特征性幻聽，最后一項為特殊意義妄想，其他均屬精神自動癥的被控制體驗。這些體驗來自病人主訴，有容易確定、臨床使用可靠性高的優點。但Bleuler的基本癥狀未引入這一系統，是主要遺憾。

　　鑒于特征性癥狀在臨床應用上有一定局限性，近年來發展了癥狀聚類(symptom cluster)的診斷方向。如Carpenter等(1976)用PSE檢查方法，收集國際精神分裂癥的多見癥狀，經電子計算機統計，找出了9項精神分裂癥的多見癥狀和3項非精神分裂癥的多見癥狀。9項精神分裂癥多見癥狀是：思維鳴響;內心被揭露;不能和別人建立情感上的聯系;情感淡漠;自知力缺乏;妄想泛化;思維不連貫;言談不可信;荒謬的妄想;虛無妄想。3項非精神分裂癥的多見癥狀是：早醒;表情抑郁和情緒昂揚。根據他的資料，80%急性和亞急性精神分裂癥具有5項以上多見癥狀。

　　當前國際上影響較大的診斷標準是世界衛生組織制定的國際疾病分類第9次和第10次修訂版(ICD-9、ICD-10)、美國精神障礙診斷和統計手冊第3版(DSM-Ⅲ)及最近發表的第4版(DSM-Ⅳ)。

　　ICD-9、ICD-10有關精神分裂癥的診斷標準與布魯勒的傳統概念相等同，在癥狀學診斷標準方面，重視K.Schneider的一級癥狀，有癥狀標準，癥狀標準中包括了基本人格改變，特征性思維聯想障礙，被控制感，評議性幻聽;思維剝奪或插入，陰性癥狀和社會退縮。在概念中指出兩條排除癥狀：意識清楚且智力保存。其特點是要求在上述各類癥狀中有兩項，無病程上的要求。要求特征性癥狀至少在1個月以上的大多數時間肯定存在。

　　美國DSM-Ⅲ(1980)的診斷標準系統是以Feighner診斷標準(1972)和Spitzer研究用診斷標準(research diagnostic criteria，RDC)為基礎發展起來的，有較明確的納入標準和除外標準。其要點有：①急性期有某些精神癥狀;②病后功能有所減退;③起病在45歲以前;④不是由于器質性障礙或精神發育遲滯;⑤病期在6個月以上。癥狀標準包括思維形式障礙，即言語不連貫、思維聯想散漫、思維明顯不合邏輯或言語內容顯著貧乏。但對各種思維形式障礙的確定時，要求至少合并有下列的1項：如情感遲鈍、平淡或不恰當;妄想或幻覺以及緊張癥或其他顯著的行為紊亂。其病期的規定較嚴：至少持續6個月。此外病后功能有減退。如病期超過2周不到6個月，稱精神分裂癥樣障礙(schizophreniform disorder)。DSM-Ⅳ取消了起病年齡標準，癥狀學標準較簡化，合并為5條，即妄想、幻覺、言語紊亂、行為紊亂和陰性癥狀。

　　我國精神分裂癥的診斷標準，在癥狀標準中，接受了布魯勒的基本癥狀的概念以及附加癥狀中的某些病態體驗內容：如精神自動癥，原發性妄想，包括了Schneider的首級癥狀內容。克雷丕林的疾病分類學概念，在我國傳統的診斷標準中也有一定反映，即病程有不斷發展的趨勢，導致以人格特殊變化為特點的轉歸。由于診斷標準掌握的寬嚴程度不一，以及研究工作的需要，第1版精神分裂癥操作性診斷標準發表于國內12個地區精神疾病流行學調查手冊(許又新，1983)。癥狀標準的內容與DSM-Ⅲ十分接近。

　　1984年10月中華醫學會神經精神科分會召開的學術討論會議上，進一步進行了討論。在癥狀標準上規定更嚴格一些，要求至少有2個典型的特征性癥狀或3個不典型的特征性癥狀。癥狀內容與ICD-9相接近。

　　1989年4月由中華神經精神科學會制訂的國內精神疾病分類方案與診斷標準第2版中(CCMD-Ⅱ)，精神分裂癥的操作性診斷標準的內容在嚴重程度標準略有改動，其他與1984年標準相同。

　　1993年7月我國中華醫學會神經精神科分會，在參考國際分類第10版(ICD-10)和美國診斷統計手冊第4版(DSM-Ⅳ)草案后，歸納國內各地修訂意見，在大連召開CCMD-2修訂會議，形成CCMD-2-R，并于1994年5月在泉州舉行的會議上通過。除嚴重程度標準在文字上有改動，癥狀學標準規定的8項內容中有兩項外，其他與CCMD-Ⅱ相一致。