一、導管相關性感染的概念和分類(一)導管相關性感染的概念

　　導管相關性感染為插入各種血管導管后發生的感染，包括局部和全身感染，其中全身感染最嚴重，造成的死亡率約 12% ～ 25% 。

　　(二)導管相關感染的種類

　　導管相關性感染分為全身感染和局部感染。全身感染又包括導管相關性的血流感染 (catheter relation blood streem infection ， CRBSI) 、敗血性血栓性靜脈炎、心內膜炎。局部感染包括穿刺口的局部感染和小室感染。

　　(三)導管相關血流感染的定義( CDC ， )

　　指患者使用的中心靜脈導管留置 48 小時后發生感染的現象，經導管頭端培養出的微生物與患者外周血所分離出的微生物相同，并伴隨臨床癥狀，稱為導管相關的血流感染。

　　二、靜脈導管相關感染

　　(一)靜脈導管相關感染的危害

　　據有關資料統計顯示，靜脈導管的感染占醫院感染的 13 %，僅次于尿路感染。 90 %的靜脈導管感染發生于中心靜脈置管。導管相關性感染是院內感染中花費最高的項目之一，增加了醫療成本，延長了患者住院天數。

　　美國每年發生導管相關性血流感染大約有 人次， ICU 中 CRBSI 發生率的中位數為 1.8～5.2 人次 / 導管日，每年因為導管相關性血流感染死亡的人數是 人，每一例導管相關性血流感染花費大約 美元，每年總共花費 2.3 億美元。

　　(二)靜脈導管相關感染的分類及常見類型的診斷(美國 CDC )

　　1. 導管微生物定植：插管部位無臨床感染征象，而導管末端半定量培養發現微生物≥ 15CFU/ 平板。

　　2. 局部感染：穿刺部位 2CM 內局部皮膚紅、腫、熱、痛，有硬塊，穿刺口有炎性分泌物;導管優秀細菌培養陽性，血培養陰性。

　　3. 小室感染：完全植入式輸液工具(輸液港)表面的皮膚有紅腫、壞死，或包容皮下輸液港的軟組織腔室產生膿性分泌物。

　　4. 隧道感染：覆蓋導管表面組織和穿刺部位大于 2CM 、沿置管的皮下途徑出現紅、腫、壓痛，伴有或不伴有全身感染的表現。

　　5. 輸液相關的血液感染：輸液和經其他部位靜脈抽取的血液分離出相同病原體，且無其他感染來源者。

　　6. 導管相關性血流感染( CRBSI )：導管定量或半定量培養和其他靜脈抽取的血液培養分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現如發熱、寒戰和 / 或低血壓，而無明顯的其他感染來源;血流感染病人導管培養不能取得實驗室證據，但如果拔取導管全身感染征象好轉，可認為是 CRBSI 的間接證據。

　　(三) CRBSI 病原學診斷

　　1. 導管管尖培養：接種方法 ( 半定量培養 ) ：取導管優秀 5cm ，在血平板表面往返滾動一次，培養 24 小時，細菌菌數≥ 15cfu/ 平板即為陽性。

　　2. 從穿刺部位抽血定量培養，細菌菌數≥ 100cfu/ml ，或細菌菌數相當于對側同時取血培養的 4 ～ 10 倍;或對側同時取血培養出同種細菌為陽性。

　　導管感染微生物來源：病人自身皮膚;靜脈輸液操作者雙手;輸液接口污染;遠處感染血源性播散;輸入已污染液體。三、導管相關感染的原因

　　導管相關感染的原因有：( 1 )長期住院;( 2 )長時間留置導管;( 3 )輸液連接口上高菌落數;( 3 )穿刺部位的高菌落數，如使用的敷料不當，局部有血跡殘留等，都可以導致局部的高菌落數;( 4 )留置的部位：股靜脈比頸靜脈容易發生感染，頸靜脈又比鎖骨下靜脈更容易發生感染;( 5 )穿刺包消毒不徹底或使用了過期的穿刺包、局部及導管殘留血跡都是容易導致感染的原因;( 6 )置管時的無菌屏障不足;( 7 )穿刺技術水平差，導致的創傷越大感染發生率就越高;( 8 )導管材質、病人抵抗力等也是引起導管相關性血流感染的原因。

　　四、導管相關感染的預防及控制

　　(一)正確選擇導管并留置合適時間

　　靜脈導管分為外周淺靜脈導管和中心靜脈導管。不同導管留置的時間是不同的，而且要根據病人輸注的藥物、病人的情況、療程選擇不同的靜脈導管，如果需要長期輸注刺激性強的藥物，可以留置外周置入的中心靜脈導管;如果輸液時間比較短，而且藥物的刺激性比較小，可以選擇套管針。

　　(二)皮膚準備

　　如果局部毛發比較多，我們推薦要剪除而不用剃除的方式去除，因為剃除容易損傷病人的皮膚，引發局部的感染，容易導致導管相關性血流感染。皮膚的消毒要選用合格的皮膚消毒劑，要考慮它的有效濃度、適應范圍和質量。美國靜脈輸液協會( INS )及 CDC ，推薦使用的一些皮膚消毒劑包括 2% 的葡萄糖洗必太、碘伏、 70% 的酒精、 2% 的碘酊等。

　　(三)科學洗手

　　在為病人穿刺置管前后要進行科學洗手，洗手的方法要采取七步洗手法，保證洗手的質量。而且要嚴格把握洗手時機，在接觸病人前后要及時洗手，盡量不用多次用抹手巾。另外，應選用適當的洗手液進行洗手。(四)留置中心靜脈導管的要求

　　留置中心靜脈導管的要求有：嚴格無菌操作;提高穿刺水平，減少穿刺損傷;選擇可控制的環境下插管;使用最大的無菌屏障，要求穿無菌手術衣、戴無菌手套、戴口罩、帽子、還要有大鋪巾;要選擇適當的插管位點和導管種類，研究證明， Teflon 、硅膠、聚亞胺酯等材質的導管感染率較低;病人應戴口罩或將頭轉向對側，防止病人呼吸或講話時污染穿刺點;使用無粉手套或用無菌鹽水沖洗凈無菌手套的滑石粉，避免滑石粉進入血管，造成化學性靜脈炎;消毒及鋪巾結束后應更換新的無菌手套;消除局部及導管殘留的血液;使用半透膜的透明敷料，便于觀察穿刺部位。

　　(五)選擇合適的穿刺部位

　　穿刺部位在下肢導致感染的機會大于上肢;成人的 CVC 較好放置于鎖骨下靜脈，避免頸靜脈或股靜脈置管;使用床邊超聲進行 CVC 穿刺點定位可以減少機械性并發癥的機會。

　　(六)及時更換輸液管道及接頭

　　三通接頭不用時加蓋;間歇性給藥的輸液管超過 24 小時應更換;連續給藥輸液管及附加裝置 72 小時更換;肝素帽使用 7 天、破損(包括 12 號針頭穿刺后)、摘下后需更換，正壓肝素帽抽血后更換;輸注 TPN 、脂肪乳時輸液管 24 小時更換;輸血或成分血每單位更換或每 4 小時更換輸血管;血流動力學監測系統應 96 小時更換。在病情允許的情況下導管留置的時間越短越好，另外還要注意提高患者機體的抵抗力，注意觀察病人感染征兆，及時處理。必要時據醫囑全身應用抗菌藥物。

　　(七)管理和教育

　　1. 建立專業的靜脈輸液隊伍對減少導管相關性感染、并發癥及成本有非常明顯的作用。

　　2. 要加強人員培訓、感染監測和評價。感染率計算公式為：(靜脈輸液通路感染通路數 / 病人靜脈輸液總天數)× = 每 個靜脈輸液日數中的感染通路數。

　　3. 使用護理套餐：使用護理套餐也是減少導管相關性感染的一個措施，有研究證實，使用導管照護套餐比分別使用各個導管護理措施更有效。

　　( 1 )美國 CDC 預防中心靜脈導管感染套餐包括：使用最大的防護屏障;用 CHG 消毒病人皮膚;選擇鎖骨下靜脈置管;需要時才更換導管;導管不用時盡快移除;置管和維護導管時做好手清潔;用透明敷料，滲血時用紗布;不以縫線固定導管;一定遵從導管照護原則。

　　( 2 )美國健康促進委員會( IHI )中心靜脈導管的照護套餐包括：手衛生;置管時使用最大無菌屏障; 2%CHG 作皮膚消毒劑，對 CHG 過敏者可選用皮膚消毒用碘伏或 70% 酒精;選擇鎖骨下靜脈置管;每天評估，不用時盡快移除導管。

　　( 3 )和信治癌中心的導管維護套餐包括：手清潔;使用單一包裝消毒劑;以不縫合的方式固定導管;使用透明敷料，有滲血時使用紗布敷料;敷料污染或不服貼時更換;所有用品放在一換藥包內;減少醫護人員操作步驟與過程的差異;每日檢視穿刺部位;足夠的護理人力。