一、背景

　　我國是世界上先天性心臟病(簡稱先心病)發病率較高的國家之一，每年約有15萬~17萬先心病患者出生，約10萬患者需要手術治療。自年Gross等成功結扎動脈導管未閉以來，先心病的外科治療獲得了長足的進展，使絕大多數患者得到及時治療。但外科手術需開胸、或(和)體外心肺轉流、手術并發癥和手術瘢痕帶來的美容等問題。這些促使人們試圖通過非開胸途徑，將各種導管和裝置由外周血管插入，到達所需治療的心血管腔內，替代外科手術，即發展成為介入性導管術。由于先心病的病種繁多，病理類型、年齡及病情輕重不一，血流動力學不盡相同，通過術后隨訪及與外科手術的對比研究。經導管介入治療雖然具有較好的美觀、創傷小、避免體外循環和住院日短等優勢，但是仍有可能伴隨嚴重的并發癥，如血栓栓塞、血管損傷、甚至心臟穿孔，對存在的問題以及局限性有了深刻的了解。近年來,微創心臟外科(minimally invasive cardiac surgery , MICS) 發展迅猛, 目前外科胸前小切口微創傘片封堵術已廣泛應用于小兒先天性心臟病(先心病) 的治療中。本文就常見的先心病房間隔缺損外科介入治療簡單介紹如下。

　　二、小兒先心病介入治療的歷史回顧

　　先心病經導管介入治療始自20世紀中期。年Rashkind和Miller首先提出應用球囊導管行房間隔造口術姑息治療大動脈轉位; 年Po
tmann首先開展了動脈導管未閉(PDA)的介入治療;年King和 Mills 等首次試用經導管運載雙傘形補片封閉器對5例房間隔缺損患者進行封閉獲得成功。年Rashkind發明了傘狀閉合器，并成功地將房間隔缺損(ASD)進行了封堵術治療;年Kan首先報道用球囊擴張術治療肺動脈辮狹窄，隨后年Lababidi成功地進行了主動脈辮球囊擴張術; 年Lock等首次應用Rashkind雙面傘關閉VSD, 年Lock等設計了雙傘型閉合器稱之為蛤殼型閉合器(Clamshell occluder)關閉ASD, 但在臨床試驗中發現殘余分流率高。年Sideris應用紐扣式雙盤閉合系統裝置關閉ASD，但由于操作復雜、殘余分流率高而未能推廣應用。年Combier等首先報道用彈簧圈堵塞PDA獲得成功，隨后在國內外相繼得到推廣;Amplatzer年開發了鎳鈦合金編織的新一代封堵器并用于臨床。它由具有自膨脹性的雙盤及連接雙盤的腰部三部分組成，該裝置的“腰部”與ASD的直徑相匹配，使封堵器不易發生移位，兩側盤狀結構在恢復記憶形狀后可協助封堵ASD邊緣部分，并進一步降低殘余分流發生率。使用此型封堵器操作簡便，且輸送鞘管細，適于小兒的ASD封堵，使先心病介入治療的安全性和成功率得到了明顯提高。此外，先心病介入治療器材的國產化，則對我國先心病介入治療工作起到了積極的推動作用。

　　外科介入治療則始自上個世紀末。年Amin等在肌部和膜部室間隔缺損的動物試驗的基礎上首先介紹了經心室封堵室間隔缺損的技術，并為1例肌部室間隔缺損的嬰兒在非體外循環下成功的實施了手術，年Amin成功地在動物試驗中經心室封堵了膜周室間隔缺損;同年Bacha報道封堵關閉膜周部室間隔缺損已運用于臨床; 年Diab 報道了采用Hybrid方法術中經心室關閉多發性肌部室間隔缺損。年國內俞世強等率先大宗病例報道經胸小切口非體外循環下傘片封堵房間隔缺損。年Diab等報道運用Amplatzer傘經右心房封堵房間隔缺損。同年李紅昕也報道了100例經右前胸小切口術中傘片裝置關閉房間隔缺損的經驗。

　　三、胸部小切口非體外循環房間隔缺損(ASD)封堵術

　　房間隔缺損是常見的先心病之一，發病率約占先天性心臟病的6%～10%。有原發孔型與繼發孔型之分，其中84%為繼發孔型ASD，而目前能夠通過介入手段治療者為繼發孔型ASD。

　　1.ASD外科封堵的適應證:

　　(1)年齡>1歲,體重>8Kg;(2)ASD直徑5mm-34mm;(3 )缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈開口距離>5mm，至房室辮距離>7mm;(4)房間隔直徑大于所選用封堵器左房側盤的直徑;(5)不合并必須外科手術的其他心臟崎形。隨著外科封堵技術的成熟，手術年齡可放寬至1歲以內嬰兒，Diab報道經房封堵房間隔缺損的嬰兒年齡在2.2~3.4月，平均2.9±0.6月。而下列情況則屬ASD介入治療之禁忌:(1)原發孔型ASD及靜脈竇型ASD;(2 )合并心內膜炎及出血性疾患者;(3)封堵器安置處有血栓存在，導管插入途徑有血栓形成;(4)嚴重肺動脈高壓導致右向左分流者;(5)伴有其他嚴重心肌疾患或心臟辮膜病者。

　　2.手術方法：

　　2.1 TEE引導：氣管插管靜脈復合麻醉下進行，患者取仰臥位，右胸抬高30度，置入食道超聲探頭，在經食道超聲心動圖(或劍突下胸壁超聲)觀察心房兩腔切面、心尖四腔及大血管短軸切面，測量缺損長徑和橫徑的大小以及距上腔靜脈、下腔靜脈、左房頂及二尖瓣環的距離。

　　2.2傘片型號選擇：雙盤狀傘片封堵器與內科經導管途徑使用的封堵器相同。假如ASD的形狀是圓形或類圓形;傘片選擇最大ASD直徑加4 mm，如果ASD為橢圓形，傘片選擇ASD最長徑加≥4mm; 如果是雙孔ASD，傘片選擇的型號為最大ASD直徑和兩孔間距離之和加上4或6mm。

　　2.3 封堵器置入：常規消毒鋪巾，右前胸第四肋間胸骨旁2～2.5cm小切口，逐層經肋間入胸，“H”形切開心包，兩側懸吊。右房中雙荷包，肝素化1mg/kg，用肝素化生理鹽水浸泡封堵器1min。傳送鋼絲穿入鞘管旋轉連接封堵器中央螺紋內口，同時取2-0 Prolene線縫在封堵器右房側傘中央做引線穿入鞘管引出，將封堵器置入鞘管。右房切開插入鞘管，在B超食道探頭引導下，鞘管經房缺插入左房，將封堵器推向前打開左房側封堵傘，回拉傘覆蓋房間隔缺損左房側，回撤外鞘管打開右房側封堵傘即能關閉房間隔缺損。行回拉助推試驗封堵器位置正常無脫落。心超彩色檢測左向右分流消失，二、三尖瓣口，上下腔靜脈右側肺靜脈開口均無影響。旋轉分離傳送鋼絲釋放封堵器，心超確認封堵器位置正常后，剪斷抽出引線。右房荷包打結無出血。不中和肝素，縫合肋間，術中胸腔排氣，常規關胸，無需置胸腔閉式引流管。

　　3.外科非體外循環房間隔缺損封堵術的優點：

　　⑴、手術適應癥廣，特別對于年齡較小的嬰幼兒，不必經股動靜脈置管傳送封堵器;

　　⑵、安全性高，手術有對心臟的解剖相當熟悉外科醫師操作，在手術室進行，如出現意外情況可直接體外循環修補，而內科介入治療一般在DSA導管室進行，有內科醫師操作，如出現封堵器脫落、心臟破裂、心包填塞等嚴重并發癥，需將病人送至手術室，急救需要時間長且不安全。

　　⑶、避免了體外循環，無需劈開胸骨和術后置引流管;

　　⑷、胸前切口小，疤痕不明顯;

　　⑸、采用食道超聲或經劍突下四腔切面引導下行房間隔缺損封堵術，術中能清楚顯示封堵全過程，無需X線引導，避免了的長時間X線輻射及攝入造影劑，且手術在食道超聲實時監控下，即時檢測封堵器對二尖瓣、主動脈瓣、上腔靜脈及下腔靜脈的影響。

　　⑹、封堵過程直觀且安全推送鞘管放封堵器路徑短且鞘管垂直房間隔缺損，位置準確快速，而導管介入治療其輸送器從下腔靜脈插入右房后需轉彎才能到達房間隔缺損，容易刺激右房引起心律失常;

　　⑺、封堵器脫落發生率低，封堵器的硬度大，產生的回縮力也較大，能夠更緊密與房間隔缺損邊緣卡住，并且用垂直來回推拉試驗封堵器有無脫落。

　　⑻、手術操作時間短，術后恢復較常規開胸快，術后脫離呼吸機時間短，住院時間也相應減少。

　　⑼、手術費用總體與體外修補相當，較內科介入封堵便宜。

　　并發癥主要是傘片術中脫落，少量胸腔積液，術中一過性心律失常等。術中傘片脫離則可在體外循環下取出傘片及修補房間隔缺損。少量胸腔積液可胸腔穿刺或自行吸收。