各鄉鎮人民政府、街道辦事處，市直各有關單位：

　　《建陽市城鄉居民基本醫療保險暫行規定》已經市人民政府研究同意，現印發給你們，請你們認真組織實施。

　　二O一O年十二月十日

　　建陽市城鄉居民基本醫療保險暫行規定

　　第一章 總 則

　　第一條 為完善城鄉居民基本醫療保障體系，實現城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療一體化，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)、《福建省人民政府批轉福建省衛生廳等部門關于福建省新型農村合作醫療制度建設指導意見的通知》(閩政〔2008〕7號)和省衛生廳《關于完善福建省新型農村合作醫療統籌補償方案的意見》(閩衛基婦〔2008〕44號)等文件精神，結合建陽市實際，制定本規定。

　　第二條 城鄉居民基本醫療保險遵循以下原則：

　　(一)籌資標準和保障水平與經濟發展水平相適應;

　　(二)以戶為單位，自愿參保，個人繳費，政府補助;

　　(三)保大病，保當期，不設繳費年限;

　　(四)醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有節余。

　　第三條 城鄉居民基本醫療保險基金實行縣(市)級統籌，統一政策、統一管理。

　　第二章 參保范圍和對象

　　第四條 具有本市城鄉戶籍的農村居民和不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的城鎮居民，包括中小學階段的學生，職業高中、中專、技校學生和學齡前兒童，以及其他非從業城鎮居民，都可自愿在戶籍關系所在地辦理城鄉居民基本醫療保險。大學生的醫療保險由國家另行制定辦法。

　　第三章 基金的籌集

　　第五條 城鄉居民基本醫療保險基金來源

　　(一)家庭、個人繳費收入;

　　(二)各級財政補助收入;

　　(三)基金的利息收入和增值收入;

　　(四)法律、法規規定的其它收入。

　　城鄉居民基本醫療保險基金及利息收入依法免征各種稅費。

　　第六條 城鄉居民基本醫療保險的籌資標準及財政補助辦法。

　　(一)實行統一的籌資標準，我市2011年人均籌資水平為150元。其中個人繳費30元，各級財政補助資金為每人120元。

　　(二)符合下列條件之一的，個人繳費部分由市級政府予以補助：

　　1.民政部門確定的城鄉低保對象、農村重點優撫對象;

　　2.計生部門確定的農村獨生子女戶、計生二女戶;

　　3.老區部門確認的革命“五老”人員;

　　4.持有《中華人民共和國殘疾人證》一、二級的重度殘疾人。

　　第七條 城鄉居民基本醫療保險市級政府補助資金由財政部門每年列入預算并及時補助到位。

　　第八條 參加城鄉居民基本醫療保險的人員，可參照城鎮職工基本醫療保險的做法，每年從城鄉居民基本醫療保險基金中提取一定金額，為當年度參加城鄉居民基本醫療保險人員統一投保商業補充醫療保險(具體方案另定)。

　　第四章 參保程序和繳費

　　第九條 城鄉居民醫療保險年度為每年1月1日至12月31日。城鄉居民參保以自然年計算，每年征繳一次，平時不再辦理繳費手續，征繳時應一次性繳納下一年度個人繳納的醫療保險費。繳費時間為每年10月1日至12月20日。新生兒當年不須繳納保費，出生當年內發生的醫療費計入其母親的年度待遇額度，次年起開始繳納保費。

　　第十條 城鄉居民基本醫療保險按下列程序辦理：

　　(一)城鄉低保對象、農村重點優撫對象由民政部門確認、參保繳費;

　　(二)革命“五老”人員由老區扶貧辦確認、參保繳費;

　　(三)農村獨生子女戶、計生二女戶由計生部門確認、參保繳費;

　　(四)城鄉持有《中華人民共和國殘疾人證》一、二級的重度殘疾人由殘疾人聯合會確認、參保繳費;

　　(五)城鄉居民在戶籍所在地鄉鎮(街道)勞動保障事務所辦理登記、繳費手續。

　　第十一條 市醫療保險經辦機構應將匯總的參保人數于每年1月底前上報市財政部門。財政部門應按規定的時間將財政的補助金額撥付給醫療保險經辦機構。

　　第五章 城鄉居民基本醫療保險待遇

　　第十二條 城鄉居民基本醫療保險基金主要用于住院和門診醫療費用支出，只建立統籌基金，不建立個人賬戶和家庭賬戶。

　　第十三條 住院補償主要包括起付線、封頂線(最高支付限額)、補償比例和補償范圍等內容。

　　(一)參保人員住院補償封頂線(最高支付限額)是參保居民在一個保障年度內一次或多次住院累計獲得的最高報銷金額。2011年全年住院報銷封頂線為6萬元。

　　(二)各級醫療機構住院報銷起付線和報銷比例標準如下：

　　項目

　　醫療機構起付線封頂線報銷比例

　　鄉鎮社區衛生院100元60000元80%

　　建陽市級定點醫療機構300元60000元65%

　　南平市級定點醫療機構600元60000元50%

　　南平市外醫療機構800元60000元40%

　　在南平市范圍內的建陽市外鄉鎮衛生院和縣級定點醫療機構住院的參保居民，其住院費用按照建陽市內鄉鎮社區衛生院、建陽市級定點醫療機構的報銷標準予以報銷。

　　(三)參加城鄉居民基本醫療保險人員符合政策規定，持準生證生育住院分娩的納入城鄉居民基本醫療保險基金報銷范圍。

　　(四)對于本市內定點醫療機構無法診治的特大病種，經嚴格審查批準，其市外住院費用比照縣級定點醫療機構的報銷比例予以報銷。具體病種為惡性腫瘤化學治療和放射治療(含白血病);重癥尿毒癥透析;器官移植抗排異反應治療。

　　第十四條 門診和特殊門診的醫療費用補償方案

　　門診統籌報銷分普通門診報銷和特殊病種門診報銷兩種，均不設起付線，實行即時報銷。

　　(一)普通門診報銷方案

　　就診范圍暫定在鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心。

　　報銷標準為單次門診可報銷范圍內費用的30%，全年門診報銷封頂線為100元。

　　(二)特殊病種門診報銷方案

　　列入特殊門診統籌報銷的病種為16種：1.惡性腫瘤化學治療和放射治療(含白血病);2.重癥尿毒癥透析;3.器官移植抗排異反應治療;4.精神分裂癥治療;5.慢性心功能不全;6.再生障礙性貧血;7.系統性紅斑狼瘡;8.癲癇病;9.高血壓(Ⅱ期以上);10. 糖尿病;11.血友病;12.結核病的輔助治療;13.苯丙酮尿癥(食療);14.支氣管哮喘;15.兒童聽力障礙(干預);16. 腦卒中及后遺癥。

　　1.報銷比例為每次就診可報銷范圍內費用的50%。封頂線按不同病種疾病分別設置，高血壓(Ⅱ期以上)、糖尿病、結核病的輔助治療、支氣管哮喘、精神分裂癥、癲癇病、系統性紅斑狼瘡、腦卒中及后遺癥封頂線為3000元，其他疾病封頂線為8000元。

　　2.參保居民同時患兩種及以上門診特殊病種的，選擇一種門診特殊疾病進行報銷。參保居民既住院又進行門診治療的，住院費用報銷和門診費用報銷分別計算。

　　3.門診特殊病種的診斷機構應當是縣級及以上定點醫療機構主治及以上醫師診斷，高血壓(Ⅱ期以上)、糖尿病等部分病種可由鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心具有主治醫師資格的醫務人員診斷。

　　4.門診特殊病種的治療機構原則上定為鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心及建陽市級定點醫療機構。

　　第十五條 對參加城鄉居民基本醫療保險的低保對象、重點優撫對象、革命“五老”人員和持有《中華人民共和國殘疾人證》一、二級的重度殘疾人，按本辦法第十三條規定比例報銷后仍有困難的，可向有關部門申請城鄉醫療救助。

　　第十六條 參保人員發生的下列醫療費不屬于城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍：

　　1.在城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目、醫用材料目錄和支付標準范圍以外的醫療費;

　　2.在非定點醫療機構就診的醫療費;

　　3.因**、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害的醫療費;

　　4.因自傷、自殘、醉酒、婚喪喜慶與集會聚餐造成的食物中毒、戒毒、性傳播疾病(艾滋病除外)等發生的醫療費;

　　5.因美容矯形、心理和健康咨詢、保健、減肥、氣功治療、食療、生理性缺陷(學生兒童先天性疾病除外)等發生的醫療費;

　　6.三方責任等引發的非疾病醫療費;

　　7.在境外和港澳臺地區發生的醫療費;

　　8.因交通事故、醫療事故發生的醫療費(文件另有規定的除外);

　　9.城鄉居民在應繳期限內未按規定繳納個人繳費部分醫療保險基金，其相應年度發生的醫療費用;

　　10.不符合計劃生育政策的生育類疾病(包括分娩)發生的醫療費用;

　　11.當年發生的醫療費用至次年的1月31日未報銷的醫療費用。

　　第六章 醫療服務管理和費用結算

　　第十七條 城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理，城鄉居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目和醫用材料目錄及支付標準，按照南平市新型農村合作醫療基本目錄的統一規定執行。

　　第十八條 特殊病種門診報銷的具體審核認定辦法和程序。

　　由參保居民本人提出申請，填寫《建陽市醫療保險門診特殊病種和診療項目申請表》(一式三份)，提供以下材料報市醫保中心審核批準。

　　1.縣級及以上定點醫療機構主治及以上醫師出具的《疾病診斷證明書》，高血壓(Ⅱ期以上)、糖尿病等部分病種可由鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心有主治醫師資格的醫務人員出具;

　　2.相關檢查、化驗報告單，我市定點醫療機構或市外醫保定點醫療機構門診發票、及與門診發票日期相應的門診病歷;

　　3.社會保障卡或醫?？?、合作醫療證;

　　4.本人身份證或戶口簿。

　　第十九條 醫療保險經辦機構應與定點醫療機構簽訂協議，明確雙方的責任，權利和義務。雙方應認真履行協議，違反協議規定的，承擔相應的違約責任。

　　第二十條 參保人員在定點醫療機構住院發生的應由基本醫療保險基金支付的醫療費，由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，應由個人負擔的部分由定點醫療機構與個人結算。參保人員入院時，個人應向定點醫療機構預繳一定數額的醫療費，用于支付應由個人負擔的費用。預付醫療費的具體數額由定點醫療機構根據病情確定，出院時定點醫療機構直接與參保人員結算。

　　第二十一條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算門診和住院醫療費用按照“總量控制，多種結算方式并用”的原則。

　　第二十二條 醫療保險經辦機構每月與定點醫療機構結算一次醫療費用，實際撥付醫療費用為應撥付醫療費用的90%，預留10%服務質量保證金，服務質量保證金根據年度考核結果返還，醫療服務質量監督考核辦法按建陽市城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構工作協議書有關規定執行。

　　第七章 管理體制

　　第二十三條 各相關部門的職責：

　　宣傳部門負責城鄉居民參保的輿論宣傳工作。

　　市勞動和社會保障部門負責本市城鄉居民基本醫療保險行政管理、配套政策制定、組織實施工作。

　　市衛生行政部門協助做好政策制定工作。加強定點醫療機構的監督管理，為城鄉居民提供優質價廉的醫療服務。

　　財政部門負責參保補助資金的籌集、基金的監督管理及經辦單位提供必要的工作經費。

　　審計部門負責對基本醫療保險基金的使用和管理進行審計監督工作。

　　民政部門負責城鄉低保對象、農村優撫對象的參保及資助等工作。

　　教育部門負責督促市屬高校、中小學校、中等職業學校(技校)、特殊教育學校和托幼機構組織在冊學生、在園幼兒參保等工作。

　　計生部門負責農村獨生子女戶、計生二女戶參保資助等工作。

　　老區扶貧辦負責革命“五老”人員參保資助等工作。

　　殘疾人聯合會負責對持有《中華人民共和國殘疾人證》一、二級的重度殘疾人的參保等工作。

　　藥品監督部門負責對社區醫療機構及定點醫療機構的藥品醫療器械質量監管。

　　工會組織要組織發動企業幫助職工家屬參保。

　　街道辦事處(社區)、鄉(鎮)勞動保障所(站)負責組織其他城鄉居民(含散居兒童)參保、信息資料審定、信息錄入、費用征繳等工作。

　　醫保經辦機構負責基金的管理、醫療費用審核和支付、社會保障卡制作和發放等相關工作。

　　第八章 基金管理

　　第二十四條 城鄉居民基本醫療保險建立風險儲備金。風險儲備金按當年基本醫療保險基金總額的3%提取，當風險基金達到年籌資總額10%規模時不再繼續提取，風險儲備金累計滾存余額控制在年度25%左右 。

　　第二十五條 城鄉居民基本醫療保險基金出現超支時，市勞動和社會保障行政部門及財政部門應及時向市政府報告，由市政府采取措施或調整政策予以解決。

　　第二十六條 城鄉居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列賬，任何單位和個人不得挪用。

　　城鄉基本醫療保險基金實行統一的核算辦法，統籌使用資金。市醫保經辦機構要建立健全基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

　　財政、勞動保障部門要加強對城鄉居民基本醫療保險基金的監督管理。

　　第九章 監督與獎勵

　　第二十七條 醫療保險經辦機構負責對定點醫療機構進行監督檢查，定點醫療機構應當予以配合。

　　第二十八條 定點醫療機構違反城鄉居民醫療保險管理規定的，醫療保險經辦機構根據協議規定，追回違規資金;情節嚴重的、年終考核不達標的，可終止協議。

　　第二十九條 城鄉居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫療保險基金的，醫療保險經辦機構不予支付，已經支付的，予以追加，并暫停其醫療保險待遇;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十條 勞動保障部門、醫療保險經辦機構和勞動保障事務所及其工作人員濫用職權，玩忽職守、損害參保人員合法權益，或者造成城鄉居民基本醫療保險基金流失的，依紀、依法給予黨政紀處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十一條 在城鄉居民醫保工作中，成績顯著的部門、定點醫療機構和相關工作人員，由市人民政府給予表彰。

　　第十章 附 則

　　第三十二條 因重大疫情、災情及突發事件發生的城鄉居民醫療費用，由市人民政府解決。

　　第三十三條 城鄉居民基本醫療保險行政部門、醫療保險經辦機構、鄉鎮(街道)社區開展城鄉居民基本醫療保險所需的人員和工作經費，由當地人民政府解決。

　　第三十四條 本暫行規定于2011年1月1日起實施。凡與本暫行規定不一致的城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療等管理規定停止執行。

　　第三十五條 本暫行規定由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。