在各臨床科室大力支持配合，以及醫務處、藥學部和感染管理科協同合作下，我院圍手術期感染控制工作得到長足進步，抗菌藥物預防性使用日趨規范，醫生感控意識愈發增強。結合院長查房提出的問題，感染管理科對胃部腫瘤科2012年6月住院患者進行了醫院感染相關因素專項調查。針對這次調查結果以及日常臨床工作中出現的感控相關問題，于9月11日對Ⅱ類切口手術臨床科室醫務人員共45人進行了一次醫院感染預防與控制專題講座，并進行了考核。主要從圍手術期抗菌藥物預防性應用需要注意的幾個問題、細菌培養的臨床意義和標本的采集、運送和判斷以及胃部腫瘤科2012年6月醫院感染相關因素調查結果三個方面，歸納了我院日常感控工作中出現的一些細節問題：

　　一、圍手術期用藥時機

　　我院Ⅱ類切口手術預防性使用的抗菌藥物主要為頭孢替唑、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦以及克林霉素等。頭孢替唑半衰期為0.33小時，頭孢呋辛約為1.2小時，頭孢哌酮約為1.7小時，克林霉素半衰期稍長，約為3小時，而頭孢曲松稍長，可達7-8小時。以上數據說明絕大部分Ⅱ類手術應在術前0.5-2小時給予抗生素，以保證在切口暴露時，血清和組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的濃度，并且能有效減少切口暴露時細菌的定植。β-內酰胺類抗生素半衰期較短，若手術超過3小時或失血超過1500ml，應在術中再給予1劑同種抗菌藥物;使用半衰期長的藥物如頭孢曲松則無須補充給藥。

　　二、抗菌藥物溶劑的選擇

　　有多篇文獻報道稱，頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢哌酮選擇葡萄糖溶液作為溶劑時，應選擇5%的葡萄糖溶液，因為較高濃度的葡萄糖溶液其pH值較低，低pH值的葡萄糖溶液可能使上述藥物的弱酸鹽析出，進而導致其溶解不完全，影響藥物效力。并且，上述抗菌藥物配制后穩定時間在0.5-2小時，配置后每小時水解降效10%-15%，如放置2小時，這樣抗生素的總量已減少了30%左右，其血藥濃度很低，起不到治療作用，反而延誤治療，增加細菌的耐藥性，而其水解產物又對病人產生不良反應和毒副作用。

　　三、細菌培養標本的采集、運送和判斷

　　標本采集較好時機應在抗菌治療前或停用抗菌藥物72小時后。痰標本宜采集清晨第二口痰液;尿標本應采集早晨第一次中段尿;開放性病灶先以滅菌生理鹽水沖洗表面，去除舊的分泌物，用滅菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的組織送檢;血液標本采集應不少于10ml血液。如不能及時送檢，痰標本應在4℃情況下保存，其他標本可常溫保存。痰培養標本當細菌種類>3種以上，未見纖毛柱狀上皮細胞，為污染標本;尿培養細菌菌落計數≥105/ml為有意義的細菌尿，104~105/ml者為可疑陽性，需復查;如為<104/ml，則很可能為污染。

　　四、術后醫院感染相關因素

　　手術大小與手術后感染的發生有顯著關系。手術越大，傷情就越重，切口大，手術損傷及破壞的組織臟器較多，患者的全身狀況就越差，身體抵抗力低下，抗感染能力降低。手術的種類與手術部位感染率密切相關。不同切除部位及吻合方式感染率差別顯著。手術持續時間是一個重要影響因素。因為手術操作和切口暴露時間長，創面細菌感染的機會和數量增多，且由于手術牽拉臟器造成切口及組織損傷加重，局部抵抗力下降。同時，長時間的操作，出血量增多，且麻醉時間的相應延長，也導致機體抵抗力下降，感染機會增多。手術后抗生素使用的時間長短與術后醫院感染無直接關系，而手術前抗生素使用的種類及時間卻與術后醫院感染的發生有關。不同術者術后醫院感染發生率也有顯著差別。

　　五、術后醫院感染的判斷

　　此次調查發現部分醫師對感染患者的診斷源于觀察患者體溫變化，并由此來判斷有無感染的存在。由于經過麻醉和手術創傷，多數患者術后數天內的血常規檢查中白細胞總數是升高的，又由于壞死組織導致的吸收熱也使患者體溫升高，因而這兩項檢查是不很準確的，只能作為參考，不能作為是否繼續使用抗生素的指標。而術后患者體溫出現第2次升高則很可能是感染造成。此時應根據臨床癥狀、體征在抗感染治療前送檢相應的標本，需要注意的是細菌培養陽性不能完全代表病原學診斷成立，因為存在標本污染的可能性，而標本陽性價值(與受污染可能性成反比)為無菌體液/血液>尿>分泌物>痰。

　　培訓中各科主任就培訓內容給予充分肯定，并積極提出以下兩個建設性意見：

　　1、我院目前抗菌藥物分級管理目錄中Ⅱ類切口手術預防性使用的抗菌藥物品種過少，只有頭孢類抗菌藥物和克林霉素，在病人對頭孢類抗菌藥物皮試陽性的情況下臨床可選擇的藥物只剩下克林霉素，希望能夠適當調整抗菌藥物分級管理目錄以滿足臨床上不同情況的需要。

　　2、希望手術室提供指定的區域，以便術前統一輸注抗菌藥物，這樣能夠確保預防使用抗菌藥物時間符合術前0.5-2小時的規定，提高抗菌藥物預防應用的效果，減輕臨床工作負擔的同時有效地避免因術前抗菌藥物不合理應用導致術后醫院感染的發生。