腦血管病發病率和致死率很高，嚴重威脅人類的健康，而神經介入技術在神經系統血管性疾病的治療上顯示出了巨大的臨床應用潛力，尤其是近幾年來各種新材料、新技術層出不窮，各種大規模、多中心、高質量的臨床試驗廣泛開展，使得神經介入治療的優勢日益凸顯。

　　1 顱外段頸動脈狹窄的介入治療

　　1953年頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy，CEA)問世以來，其逐漸成為治療頸動脈狹窄的一線方案。隨后發展起來的頸動脈介入治療(Caroid Angioplasty and Stenting，CAS)，最初用于不適合行CEA的患者，但隨著技術進步和操作經驗的積累，目前CAS已成為治療頸動脈狹窄的重要手段，其相關臨床研究甚多，最近又有兩項臨床試驗結果公布。2010年在Lancet上發表的國際頸動脈支架置入術研究(International Carotid Stenting Study，ICSS)是一項多中心隨機對照研究，對有癥狀的頸動脈狹窄患者行CAS或CEA治療，共有1713例患者入組，術后30天卒中和死亡的發生率CAS組明顯高于CEA組(7.4% vs 4.0%)，亞組分析CAS組無癥狀腦梗死的發生率也顯著高于CEA組。而同樣在2010年公布結果的頸動脈血管再通內膜切除術與支架置入術比較試驗(Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial，CREST)是迄今為止比較CAS與CEA療效的規模最大的一項多中心隨機對照試驗，有2502例患者入選，涉及117個中心，同時納入了有癥狀和無癥狀頸動脈狹窄患者。與其它臨床試驗不同，此研究將心肌梗死列入試驗終點。結果顯示，兩組患者的主要終點事件(包括卒中、心梗、死亡)發生率無顯著差異(7.2%和6.8%，P=0.51)。CAS組圍手術期卒中的發生率高(4.1% vs 2.3%)，而CEA組心梗的發生率高(2.3% vs 1.1%)。通過亞組分析發現，CAS更適合于年齡在70歲以下的患者，而CEA更適合于年齡在70歲以上的患者。可見對CAS與CEA的比較研究依然是今后研究的熱點，而且目前尚缺乏CAS后長期隨訪的臨床試驗結果。

　　2 椎動脈狹窄的介入治療

　　20%～25%的缺血性卒中發生于后循環系統，由椎基底動脈系統病變所致。椎動脈病變發生率低于頸動脈病變，且雙側椎動脈匯合成基底動脈，一側椎動脈病變可通過對側椎動脈代償，因此，單側椎動脈病變不一定會有臨床表現。然而，如果雙側椎動脈病變或一側椎動脈發育不良，患者就可能出現后循環缺血，而后循環缺血的預后差、死亡率高。椎動脈病變好發于其起始處和近段。由于外科手術治療的并發癥發生率較高，對椎動脈狹窄主要行介入治療，目前已經積累了一些相關臨床經驗。最近Jenkins等報道了一組有癥狀椎動脈狹窄介入治療后長期隨訪的病例。在這項回顧性研究中，1995～2006年有105例連續患者共112 根椎動脈(91%為顱外段，9%為顱內段)行支架置入術。技術成功率為100%，臨床成功率即癥狀緩解率為90.5%。100例患者接受了隨訪，中位隨訪時間為29.1個月，71.4%患者生存，70.5%的患者無明顯臨床癥狀。盡管有這樣很好的臨床結果報道，但椎動脈介入治療還存在一些未解決的問題，如藥物治療對椎動脈狹窄自然病程的影響及其與支架置入術的比較研究還很少;雙側椎動脈狹窄的治療，是雙側都要置入支架，還是單側置入支架;椎動脈支架置入時遠端保護傘應用的臨床意義等，還有待于今后的進一步研究。

　　顱內動脈粥樣硬化性疾病存在明顯的種族差異，其在歐美并不是腦缺血的主要病因，有統計分析在卒中和一過性腦缺血發作(TIA)中顱內動脈狹窄發生率僅為 6%～10%。但顱內動脈狹窄在亞洲人群中發生率相對較高，與30%～50%的腦卒中相關，是腦血管病的重要危險因素。在WASID試驗中有癥狀的顱內動脈狹窄>50%，經過阿司匹林或華法令治療，在第1年內引起的卒中發生率仍然高達12%和11%。支架置入術作為藥物治療的補充用于預防卒中的發生，理論上減輕顱內動脈狹窄程度、提高缺血區灌注量，有可能降低卒中風險。顱內動脈支架置入術的技術成功率較高，在90%以上。2010年德國多中心 INTRASTENT試驗結果顯示，支架置入聯合藥物治療顱內動脈狹窄的圍手術期病死率為2.2%，致殘性卒中發生率為4.8%;大腦中動脈病變術后的出血發生率顯著高于其他部位，但嚴重并發癥的發生率與病變血管的部位及狹窄程度無關。盡管目前已有病例系列研究顯示支架置入術后同側再次卒中的發生率在 1.9%～3.8%，但這些病例均經過選擇，病例和支架的選擇都與患者的病變性質、病變長度、血管徑路、操作者經驗和偏好有關。還沒有隨機試驗來證實顱內動脈狹窄支架治療是否能使患者臨床獲益，因此需要進一步的隨機試驗驗證支架置入治療顱內動脈狹窄病變的臨床有效性。

　　4 急性缺血性卒中的介入治療

　　急性缺血性卒中所造成的死亡率和殘疾率很高，嚴重威脅人類健康，而目前有循證醫學依據的治療方法主要是早期靜脈使用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)行溶栓治療。最新公布的靜脈溶栓治療時間窗延長至發病后4.5h，患者仍可獲益。但僅3%～10%的急性缺血性卒中患者能獲得靜脈溶栓治療，并且接受溶栓治療，其血管再通率也僅為10%～30%。血管是否再通直接關系到患者的預后，盡早開通閉塞的血管，對挽救腦組織至關重要。通過近10余年的努力，急性缺血性腦血管病的介入治療已取得了長足的發展。尤其是近幾年發展起來的多種經動脈血管再通技術，包括動脈內溶栓、機械取栓、機械碎栓等方法單獨或聯合應用包括與靜脈溶栓聯合應用，使得血管再通率大大提高。這樣可以延長治療時間窗，減少出血并發癥，使更多的患者從中受益。最近又有將自膨可回收支架(Solitaire AB)應用于卒中的治療報道(圖3)，在Carlos等報道的前瞻性單中心研究中，入組20例患者，因顱內前循環較大動脈閉塞致急性缺血性卒中發作在8小時內接受SolitaireAB支架機械取栓，90%的治療血管取栓后再通，而10%的患者術后出現癥狀性顱內出血。對于這些不斷出現的介入治療新技術，還需要大樣本隨機對照試驗進一步證實其臨床應用的安全性和有效性以及最終能否改善患者的預后，降低死亡率和致殘率。

　　5 顱內動脈瘤的治療

　　顱內動脈瘤治療一如既往的是神經介入放射學的研究熱點，對于顱內動脈瘤，經動脈栓塞已經是其優選治療方案。在2011年Radiology上發表的破裂顱內動脈瘤治療的臨床與解剖結果(CLARITY)研究是一項前瞻性、多中心、連續病例組研究，首次直接比較了球囊輔助栓塞技術與傳統彈簧圈栓塞破裂動脈瘤的結果。這項研究入組了768例患者，共768個破裂動脈瘤進行了栓塞治療，其中608例(79.2%)行傳統彈簧圈栓塞，160例(20.8%)行球囊輔助技術栓塞。球囊輔助栓塞組的動脈瘤直徑超過10mm及瘤頸超過4mm的比例要明顯高于傳統栓塞組。治療相關并發癥(包括血栓栓塞事件、術中動脈瘤破裂、術后早期再出血)及總的死亡率，在兩種患者中無顯著差異，但動脈瘤的閉塞率球囊輔助栓塞技術組(94.9%)要明顯高于傳統彈簧圈栓塞組(88.7%)。同樣在2011年，Lancet上發表了比較凝膠涂層彈簧圈與鉑彈簧圖治療顱內動脈瘤(HELPS)的研究結果。涂層彈簧圈用于動脈瘤的治療已有8～9年的時間，使用這種有生物活性的彈簧圈是為了產生血管壁修復反應，提高栓塞效果，但其臨床有效性一直缺乏有力證據，這項研究是隨機對照研究，在7個國家24 個中心對破裂或未破裂的顱內動脈瘤進行栓塞治療，249例患者使用涂層彈簧圈，250例患者使用普通鉑彈簧圈作為對照組，隨訪18個月，兩組患者的臨床結果(再出血及再治療率)并無顯著差異，治療相關并發癥的發生率相似，未能顯示這種栓塞材料的優勢。

　　6 腦動靜脈畸形(Arteriovenous Malformation，AVM)和頸動脈-海綿竇瘺(carotid-cavernousfistula，CCF)的治療

　　腦動靜脈畸形是顱內常見的先天性血管疾病，具有較高的致殘率和死亡率，目前主要的治療方法包括神經外科手術、血管內栓塞治療和立體定向放射治療。對于腦深部、重要功能區、高血流量或伴動靜脈瘺的AVM直接手術風險極高，而立體定向放射治療對體積較大、高血流量合并動脈瘤或動靜脈瘺的AVM不宜優選。血管內栓塞治療作為治療AVM的重要手段之一，對這些特殊AVM的治療發揮越來越重要的作用，有些病例可以通過栓塞達到治愈性療效，而有些病例則使AVM大部分閉塞，為下一步的外科切除或放射治療做前期準備。目前腦AVM栓塞治療的熱點還是集中在0nyx液體栓塞系統的臨床評價(圖4)。Onyx液體栓塞系統是乙烯-乙烯醇共聚物(EVOH)溶解于DMSO形成的簡單混合體，其中加入了微粒化鉭粉。它無粘連性，只有在壓力作用下才會在血管團內前進和彌散。相對于氰醛丙烯酸正丁酯(NBCA)，它具有良好的可控性，彌散性更強。早在1999年在歐洲Onyx就已經用于顱內及外周血管的栓塞治療，其中包括腦動靜脈畸形的治療。2010年Loh等比較了Onyx和NBCA對于腦AVM的術前栓塞效果。這是一項前瞻性、多中心的隨機對照試驗，54例患者使用Onyx栓塞，而63例使用NBCA栓塞。栓塞后Onyx組有96%的患者AVM體積縮小超過50%，而NBCA組有85%的患者AVM體積縮小超過50%，但統計分析兩組并無顯著差異;兩組患者栓塞后行手術切除的出血量、手術時間及栓塞相關并發癥的發生率均無顯著差異，顯示Onyx與NBCA對腦AVM栓塞的安全性與有效性相似。在2011年Saatci等報道了對350例患者使用Onyx治療AVM的長期隨訪結果，顯示了Onyx良好的臨床效果。經動脈栓塞治療后51%的患者AVM完全閉塞，1例患者栓塞后死于顱內出血，栓塞后22例患者接受手術治療，136例患者接受放射治療。對栓塞后AVM完全閉塞的178 例患者平均隨訪47個月，只有兩例患者出現復發。相信隨著Onyx液體栓塞系統的廣泛應用，對其栓塞技術特點的熟練掌握，腦AVM的栓塞治療效果會有進一步的提高。

　　CCF是頸內動脈海綿竇段本身及其分支或頸外動脈腦膜支與海綿竇之間形成的異常動靜脈溝通，CCF經動脈栓塞治療的主要目的是閉塞瘺口和消除異常動靜脈交通，可供選擇的栓塞材料包括可脫落球囊、彈簧圈、Onyx液體栓塞系統等。最近的研究也集中在0nyx液體栓塞系統的應用上。Zenteno等報道了5例創傷后CCF的患者，只使用Onyx作為單獨栓塞劑栓塞后，4例CCF術后完全閉塞，而另一例在隨訪6個月時也完全閉塞。Elhammady等報道了12 例患者使用Onyx栓塞CCF，其中8例經靜脈途徑，4例經動脈途徑，7例同時使用彈簧圈補充栓塞。術后全部患者的CCF完全閉塞，臨床相關癥狀緩解，但有3例患者出現神經系統并發癥。對6例患者平均隨訪16個月，影像學檢查無復發。

　　在過去的一年里，神經介入放射學在各個領域均有所進展，而我國擁有世界上最龐大的腦血管性疾病患者群體，我國衛生部最新發布的國內居民死亡病因調查顯示，腦血管病已上升為我國城鄉居民第一位的死亡原因，同時腦血管病還是第一位的長期致殘原因。我國病例資源豐富，各種神經介入治療的新技術、新材料都能很快引入國內使用，并廣泛開展，其臨床應用的安全性和有效性被進一步證實。但我國自主研發新技術和新材料的能力與發達國家相比還有很大差距，而且目前還沒有開展腦血管性疾病介入治療的大規模多中心隨機對照研究，缺乏針對國內人自身特點的介入治療循證醫學證據。