近日，衛(wèi)生部出臺(tái)《病歷書寫基本規(guī)范》（以下簡稱病歷新規(guī)），對(duì)病歷書寫進(jìn)行規(guī)范，同時(shí)明確，有關(guān)人員無法及時(shí)在“知情同意書”上簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。該規(guī)定今日起正式實(shí)施。規(guī)范“天書病歷”和“醫(yī)院代簽救命”是否有可操作性，已在媒體上引起廣泛議論。

　　爭(zhēng)議一

　　新規(guī)能否治療“天書”病歷

　　【新規(guī)】

　　病歷新規(guī)共38條，其中要求病歷書寫須使用中文，文字工整字跡清晰；內(nèi)容要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；要使用通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可用外文。

　　新規(guī)還規(guī)范了書寫病歷的時(shí)間、項(xiàng)目、內(nèi)容等方面，甚至?xí)鴮懹霉P、字跡顏色也有標(biāo)準(zhǔn)。若出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃去，注明修改時(shí)間，由修改人簽名，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡，使原記錄清楚可辨。

　　實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)注冊(cè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫，醫(yī)囑不得涂改；若要取消，應(yīng)用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

　　新規(guī)還明確，用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應(yīng)按規(guī)定錄入并及時(shí)打印，由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應(yīng)按權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

　　醫(yī)生 工作量太大難免潦草

　　安寧重生老年病醫(yī)院院長陸治蘋說：“‘天書病歷’連醫(yī)生也不一定能看懂，如果病人轉(zhuǎn)院，其他醫(yī)生很難詳細(xì)掌握患者的病史。”看不清的“帶病”病歷往往會(huì)成為損害醫(yī)患雙方的“雙刃劍”，新規(guī)范的出發(fā)點(diǎn)就是保證醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。但新規(guī)能否落實(shí)，很多醫(yī)生和患者持不樂觀態(tài)度。不少醫(yī)生表示，因?yàn)獒t(yī)療資源緊張，每天門診量太大，為節(jié)省時(shí)間字寫得草、使用簡稱或代碼，規(guī)范落實(shí)難度很大。”

　　記者了解到，昆明各大醫(yī)院已開始使用規(guī)范清晰的電子打印處方。但部分醫(yī)院表示，推廣電子病歷面臨資金及部分醫(yī)生操作難等問題，短期內(nèi)也難實(shí)現(xiàn)。

　　律師 落實(shí)需明確處罰措施

　　云南天外天律師事務(wù)所主任羅柯表示，病人有權(quán)要求醫(yī)生規(guī)范書寫病歷，但要落實(shí)還需要明確相應(yīng)處罰措施。

　　爭(zhēng)議二

　　醫(yī)院代簽手術(shù)能否真正落實(shí)

　　【新規(guī)】

　　病歷新規(guī)第10條規(guī)定：對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

　　醫(yī)院 擔(dān)心操作中處于兩難境地

　　早在2002年，衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）中就有類似“醫(yī)院代簽救命”的規(guī)定；國務(wù)院1994年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》也規(guī)定，因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　　“像這種情況，每個(gè)醫(yī)院都碰到過很多。醫(yī)院都會(huì)盡量以搶救病人為主，主動(dòng)承擔(dān)起這個(gè)責(zé)任。”

　　據(jù)了解，“家屬不在現(xiàn)場(chǎng)”的病人，以車禍、意外傷等最多，作為三方，醫(yī)院出于人道主義精神盡力救人，但醫(yī)院的行為是合情合理卻不合法。醫(yī)院代簽手術(shù)往往會(huì)出現(xiàn)三種不良后果：首先，手術(shù)失敗極有可能惹來官司。其二，雖然手術(shù)成功，但家屬一直沒來，醫(yī)院只好承擔(dān)所有醫(yī)療費(fèi)用。還有，患方可以自己未同意動(dòng)手術(shù)而拒絕交費(fèi)。

　　市民 極有可能引發(fā)醫(yī)患糾紛

　　有市民認(rèn)為，新規(guī)對(duì)何種醫(yī)療屬于 “搶救”、何種情況屬于“無法及時(shí)簽字”的規(guī)定還不清晰，有可能引發(fā)醫(yī)患糾紛。安寧重生老年病醫(yī)院院長陸治蘋說，醫(yī)療是一種高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，加之現(xiàn)行的醫(yī)療事故鑒定缺乏應(yīng)有的社會(huì)公信力，醫(yī)院代患方簽字，一旦死亡或出現(xiàn)其他問題，患方極可能認(rèn)為屬于醫(yī)療事故。

　　律師 鑒定體系完善方能落實(shí)

　　法律界人士認(rèn)為，新規(guī)中“可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”意味著，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“可”簽字，也“可”不簽。如何保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意代簽，同時(shí)避免引發(fā)不必要的醫(yī)患糾紛，這需要建立獨(dú)立的三方醫(yī)療事故鑒定體系。