國務院辦公廳近日印發《關于縣級公立醫院綜合改革試點意見》的通知。《意見》指出，將試點縣級醫院**由服務收費、藥品加成收入和政府**三個渠道改為服務收費和政府**兩個渠道。

“這一政策的出臺可以說是千呼萬喚始出來，說明我國縣級公立醫院綜合改革將進入實質階段，這是今年我國醫改工作的重點。”國務院醫改專家咨詢委員會委員、北京大學國家發展研究院經濟學教授李玲接受國內經濟時報記者采訪時這樣表示。

“基層醫療衛生機構改革從三年前就開始了，有一些縣級以下醫衛機構改革效果特別好，所以要加快縣級醫院的改革，否則，基層機構的改革成果可能難以鞏固。”李玲說。

《意見》提出，２０１２年選擇３００個左右的縣推進縣級醫院綜合改革，力爭２０１３年上半年總結評估，形成基本路子，為２０１５年實現縣級醫院階段性改 革目標打好基礎。目前，多個省份都在積極制訂方案、選擇試點。縣級醫院是公立醫院改革的突破口，同時也是探索改革路徑的前沿陣地，這一步邁出的結果很有可 能左右未來公立醫院改革的方向。

“革除藥品加成這一機制性弊病，醫院由此減少的合理收入或形成的虧損怎么**？如果收入下降幅度太大，將會導致醫院服務水平下滑，最終吃虧的還是患者。”安徽省安慶市宿松縣中醫院院長張小勤的擔心代表了大多數院方的想法

破除“以藥補醫”制度

《意見》提出，改革“以藥補醫”機制，鼓勵探索醫藥分開的多種形式。取消藥品加成政策，將試點縣級醫院**由服務收費、藥品加成收入和政府**三個渠道改為服務收費和政府**兩個渠道。

醫院由此減少的合理收入，通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入等途徑予以**。提高診療費、手術費、護理費收費標準，體現醫療技術服務合理成本和醫 務人員技術勞務價值。醫療技術服務收費按規定納入醫保支付政策范圍，并同步推進醫保支付方式改革。增加的政府投入由中央財政給予一定**，地方財政要按實 際情況調整支出結構，切實加大投入。

“公立醫院改革就是破除以藥養醫舊制度，真正落實政府辦醫的責任，讓醫務人員回歸救死扶傷的本職。”李玲說，此次《意見》提出，醫院由于取消藥品加成收入而減少的合理收入，將通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入等途徑予以**，為此需要一攬子的細則措施。

“比如提高診療費、手術費、護理費收費標準，需要制定一個相對合理的標準，過高或過低都不行，過高的話會增加老百姓就醫負擔，過低則無法體現醫療技術服 務合理成本和醫務人員技術勞務價值。”李玲表示，過去，政府總是只給政策不給錢，所以醫改無法真正到位。此次《意見》提出，要增加政府投入，由中央財政給 予一定**，地方財政按照實際情況調整支出結構，切實加大投入。這將考驗政府的執行力度。《意見》還提出，將在改革政策和措施的落實方面給予試點地區一定 自主權，這也對地方政府提出一定考驗。

院長的擔心

李玲告訴本報記者，其實縣級公立醫院改革已有成功經驗，她剛剛從山西調研回京，山西縣級公立醫院改革是從２００８年開始的。山西有很多貧窮縣，但在改革過程中，真正落實政府責任，醫改取得了較好的成果，值得國內卵鑒。

徽醫改在國內也較為優秀。安徽省安慶市宿松縣中醫院院長張小勤接受本報記者采訪時說：“早在２０１１年年底，安徽省就啟動了縣級公立醫院改革。蕪湖和 馬鞍山是整個安徽省醫改的試點，然后在其他市各選了一個縣作為試點。安慶市的試點在望江。”張小勤說，可以說這些醫院已經站在了改革的起跑線上，就等著發 槍指令，這是大勢所趨。

作為改革主體，張小勤擔心的是：“革除藥品加成這一機制性弊病，醫院由此減少的合理收入或形成的虧損怎么 **？雖然說會提高診療費、手術費、護理費等收費標準，但這部分收入能不能與藥品加成收入持平？據我了解，將會有部分醫院經營狀況堪憂。”作為院長，張小 勤說，肯定不敢擅自提高醫院服務收費，因為現在的監管非常嚴格，懲罰得很厲害。

張小勤為記者算了一筆賬，如果去掉藥品加成收入，醫院還能夠維持運轉，但不會有多余的錢投入發展、基礎設施建設、科研、人才培養等。比如這些年醫院購買的所有設備總投入為１０００萬，去年中央財政給了２００萬，缺口還有８００萬都得醫院自籌資金。

張小勤坦白，如果取消藥品加成收入，該醫院一年將減少８００萬的純利，按去年的運營狀況算，這部分收入占總純利的６０—７０％。“我們醫院現有３６０多 位醫生，但正式編制只有１２０人，有２４０位醫生全靠醫院自己養活。醫院有４００多張床位，按１∶１．３的比例應該配備５２０多位醫務人員，所以現在是 ３６０人干了５２０人的活，醫生的工作強度非常大，這是國內的普遍現象。”

“如果改革后，醫院收入下降，醫生收入也相應下降的話，將導致整體服務下降，最終吃虧的還是患者。”張小勤告訴記者，已經有一些改革后的公立醫院醫生因為收入下降而辭職，到南方收入高的醫院去了。

張小勤建議，作為改革主導者，應該對醫院的經營情況做更深入地了解，下一步在提高服務收費和政府補貼方面制定更科學的細則。

“調整后的醫療技術服務收費將按規定納入醫保支付范圍，隨著醫保體系不斷健全，老百姓自負費用也將減少，醫療服務價格真正體現醫務人員技術勞務價值，又能有效調動醫務人員的積極性。所以下一步醫療、醫藥、醫保應該協同聯合作戰。”李玲說