國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見》的通知。《意見》指出，將試點縣級醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。

“這一政策的出臺可以說是千呼萬喚始出來，說明我國縣級公立醫(yī)院綜合改革將進入實質(zhì)階段，這是今年我國醫(yī)改工作的重點。”國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、北京大學國家發(fā)展研究院經(jīng)濟學教授李玲接受國內(nèi)經(jīng)濟時報記者采訪時這樣表示。

“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革從三年前就開始了，有一些縣級以下醫(yī)衛(wèi)機構(gòu)改革效果特別好，所以要加快縣級醫(yī)院的改革，否則，基層機構(gòu)的改革成果可能難以鞏固。”李玲說。

《意見》提出，２０１２年選擇３００個左右的縣推進縣級醫(yī)院綜合改革，力爭２０１３年上半年總結(jié)評估，形成基本路子，為２０１５年實現(xiàn)縣級醫(yī)院階段性改 革目標打好基礎(chǔ)。目前，多個省份都在積極制訂方案、選擇試點。縣級醫(yī)院是公立醫(yī)院改革的突破口，同時也是探索改革路徑的前沿陣地，這一步邁出的結(jié)果很有可 能左右未來公立醫(yī)院改革的方向。

“革除藥品加成這一機制性弊病，醫(yī)院由此減少的合理收入或形成的虧損怎么補償？如果收入下降幅度太大，將會導致醫(yī)院服務(wù)水平下滑，最終吃虧的還是患者。”安徽省安慶市宿松縣中醫(yī)院院長張小勤的擔心代表了大多數(shù)院方的想法

破除“以藥補醫(yī)”制度

《意見》提出，改革“以藥補醫(yī)”機制，鼓勵探索醫(yī)藥分開的多種形式。取消藥品加成政策，將試點縣級醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。

醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府投入等途徑予以補償。提高診療費、手術(shù)費、護理費收費標準，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)合理成本和醫(yī) 務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費按規(guī)定納入醫(yī)保支付政策范圍，并同步推進醫(yī)保支付方式改革。增加的政府投入由中央財政給予一定補助，地方財政要按實 際情況調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，切實加大投入。

“公立醫(yī)院改革就是破除以藥養(yǎng)醫(yī)舊制度，真正落實政府辦醫(yī)的責任，讓醫(yī)務(wù)人員回歸救死扶傷的本職。”李玲說，此次《意見》提出，醫(yī)院由于取消藥品加成收入而減少的合理收入，將通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府投入等途徑予以補償，為此需要一攬子的細則措施。

“比如提高診療費、手術(shù)費、護理費收費標準，需要制定一個相對合理的標準，過高或過低都不行，過高的話會增加老百姓就醫(yī)負擔，過低則無法體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服 務(wù)合理成本和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。”李玲表示，過去，政府總是只給政策不給錢，所以醫(yī)改無法真正到位。此次《意見》提出，要增加政府投入，由中央財政給 予一定補助，地方財政按照實際情況調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，切實加大投入。這將考驗政府的執(zhí)行力度。《意見》還提出，將在改革政策和措施的落實方面給予試點地區(qū)一定 自主權(quán)，這也對地方政府提出一定考驗。

院長的擔心

李玲告訴本報記者，其實縣級公立醫(yī)院改革已有成功經(jīng)驗，她剛剛從山西調(diào)研回京，山西縣級公立醫(yī)院改革是從２００８年開始的。山西有很多貧窮縣，但在改革過程中，真正落實政府責任，醫(yī)改取得了較好的成果，值得國內(nèi)借鑒。

徽醫(yī)改在國內(nèi)也較為優(yōu)秀。安徽省安慶市宿松縣中醫(yī)院院長張小勤接受本報記者采訪時說：“早在２０１１年年底，安徽省就啟動了縣級公立醫(yī)院改革。蕪湖和 馬鞍山是整個安徽省醫(yī)改的試點，然后在其他市各選了一個縣作為試點。安慶市的試點在望江。”張小勤說，可以說這些醫(yī)院已經(jīng)站在了改革的起跑線上，就等著發(fā) 槍指令，這是大勢所趨。

作為改革主體，張小勤擔心的是：“革除藥品加成這一機制性弊病，醫(yī)院由此減少的合理收入或形成的虧損怎么 補償？雖然說會提高診療費、手術(shù)費、護理費等收費標準，但這部分收入能不能與藥品加成收入持平？據(jù)我了解，將會有部分醫(yī)院經(jīng)營狀況堪憂。”作為院長，張小 勤說，肯定不敢擅自提高醫(yī)院服務(wù)收費，因為現(xiàn)在的監(jiān)管非常嚴格，懲罰得很厲害。

張小勤為記者算了一筆賬，如果去掉藥品加成收入，醫(yī)院還能夠維持運轉(zhuǎn)，但不會有多余的錢投入發(fā)展、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、科研、人才培養(yǎng)等。比如這些年醫(yī)院購買的所有設(shè)備總投入為１０００萬，去年中央財政給了２００萬，缺口還有８００萬都得醫(yī)院自籌資金。

張小勤坦白，如果取消藥品加成收入，該醫(yī)院一年將減少８００萬的純利，按去年的運營狀況算，這部分收入占總純利的６０—７０％。“我們醫(yī)院現(xiàn)有３６０多 位醫(yī)生，但正式編制只有１２０人，有２４０位醫(yī)生全靠醫(yī)院自己養(yǎng)活。醫(yī)院有４００多張床位，按１∶１．３的比例應(yīng)該配備５２０多位醫(yī)務(wù)人員，所以現(xiàn)在是 ３６０人干了５２０人的活，醫(yī)生的工作強度非常大，這是國內(nèi)的普遍現(xiàn)象。”

“如果改革后，醫(yī)院收入下降，醫(yī)生收入也相應(yīng)下降的話，將導致整體服務(wù)下降，最終吃虧的還是患者。”張小勤告訴記者，已經(jīng)有一些改革后的公立醫(yī)院醫(yī)生因為收入下降而辭職，到南方收入高的醫(yī)院去了。

張小勤建議，作為改革主導者，應(yīng)該對醫(yī)院的經(jīng)營情況做更深入地了解，下一步在提高服務(wù)收費和政府補貼方面制定更科學的細則。

“調(diào)整后的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費將按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，隨著醫(yī)保體系不斷健全，老百姓自負費用也將減少，醫(yī)療服務(wù)價格真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，又能有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。所以下一步醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保應(yīng)該協(xié)同聯(lián)合作戰(zhàn)。”李玲說