第一章　總 則

　　第一條　為進(jìn)一步建立健全農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)民醫(yī)療保健體系，提高農(nóng)民健康水平，減緩因病致貧、因病返貧，促進(jìn)我縣農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，構(gòu)建和諧孝昌，按照《湖北省2012年新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見》，結(jié)合我縣實際，制定本方案。

　　第二條　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合)實行政府主導(dǎo)、農(nóng)民自愿參加、多方籌資、以收定支、保障適度、大病統(tǒng)籌、公開公平、民主監(jiān)督的原則。

　　第三條　新農(nóng)合以大病住院統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)療，全縣各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、開發(fā)區(qū)、觀音湖管委會實施門診統(tǒng)籌。

　　第四條　新農(nóng)合實行縣鄉(xiāng)共管體制，以縣為單位管理大病住院統(tǒng)籌，以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位管理門診統(tǒng)籌。

　　第二章 基金的籌集、分配與使用

　　第五條 基金籌集 新農(nóng)合籌集標(biāo)準(zhǔn)提高到人均290元，參合農(nóng)民個人繳納參合金50元，中央、省、縣三級財政分別補(bǔ)助132元、76.8元、31.2元。

　　第六條 基金分配

　　1、住院醫(yī)療基金為人均232元，占基金總額的80%，用于參合農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。

　　2、門診醫(yī)療基金為人均50元，占基金總額的17%，用于參合農(nóng)民門診醫(yī)療及慢性病費(fèi)用的補(bǔ)償。

　　3、風(fēng)險基金為人均8元，占基金總額的3%，用于財務(wù)透支和意外情況應(yīng)急。

　　第七條　基金使用

　　門診補(bǔ)償 門診基金按人均50元分鄉(xiāng)鎮(zhèn)獨(dú)立核算包干使用，在總額控制標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)實行據(jù)實支付，直至達(dá)到控制總額，超出部分由鄉(xiāng)村二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，參合農(nóng)民個人及新農(nóng)合基金不予支付。

　　1、補(bǔ)償比例：參合農(nóng)民在縣內(nèi)鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)按40%給予補(bǔ)償。

　　2、封頂線：參合農(nóng)民個人全年補(bǔ)償封頂線為300元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和定點(diǎn)村衛(wèi)生室每日次發(fā)生的門診費(fèi)用補(bǔ)償封頂線分別為10元和6元。

　　3、一般診療費(fèi)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般診療費(fèi)為10元/人次，新農(nóng)合支付7元，患者個人支付3元;定點(diǎn)村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)為5元/人次，新農(nóng)合支付4元，患者個人支付1元。新農(nóng)合支付一般診療費(fèi)計入?yún)⒑匣颊唛T診補(bǔ)償封頂線。

　　住院補(bǔ)償

　　1、設(shè)立起付線。鄉(xiāng)(鎮(zhèn))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為100元，縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元，市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，全市轄區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)和省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1200元，市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1500元。

　　2、設(shè)置封頂線。標(biāo)準(zhǔn)為100000元，即每人每年累計補(bǔ)償?shù)幕鹂傤~不超過100000元(不含二次補(bǔ)償)。

　　3、參合農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用按95%的比例補(bǔ)償。

　　(2)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用按85%的比例補(bǔ)償。

　　(3)孝感市中心醫(yī)院發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用800-5000元部分補(bǔ)償60%，5000元以上部分補(bǔ)償65%。

　　(4)孝感市婦幼保健院、孝感市惠民醫(yī)院、孝感市結(jié)核病防治所、湖北航天醫(yī)院發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用400-1500元部分補(bǔ)償60%，1500元以上部分補(bǔ)償80%。

　　(5)省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用1200-5000元部分補(bǔ)償45%，5000-20000元部分補(bǔ)償50%，20000元以上部分補(bǔ)償60%。

　　(6)全市轄區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償費(fèi)用分別在市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的報銷比例基礎(chǔ)上下調(diào)10個百分點(diǎn)。

　　4、單次醫(yī)療總費(fèi)用在10000元以上的設(shè)置補(bǔ)償保底線，省、市、縣三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別按總費(fèi)用的35%、40%、50%保底補(bǔ)償，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按總費(fèi)用的30%保底補(bǔ)償。

　　5、農(nóng)村五保、低保、一級二級殘疾、優(yōu)撫對象等困難群眾經(jīng)住院補(bǔ)償時取消起付線。

　　6、參合孕婦住院分娩平(順)產(chǎn)每人定補(bǔ)300元，剖腹產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，縣、鄉(xiāng)定補(bǔ)800元，縣外定補(bǔ)300元，若合并有子宮破裂、羊水栓塞、大出血時，醫(yī)藥費(fèi)用按規(guī)定納入住院補(bǔ)償范圍，但不再享受定額補(bǔ)助。在繳費(fèi)時限內(nèi)出生的新生兒需繳納參合金，才能享受新農(nóng)合補(bǔ)償待遇，錯過繳費(fèi)時限出生的新生兒如果患病將其住院醫(yī)療費(fèi)用隨其已參合母親進(jìn)行報銷，不受計劃生育政策限制，母子合計年度補(bǔ)償總費(fèi)用封頂線為10萬元。

　　7、意外傷害類住院費(fèi)用的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)實行“固定補(bǔ)償比例+封頂”模式，即按扣除相應(yīng)級別起付線后的住院總費(fèi)用的比例執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)為70%，封頂6000元;縣級為50%，封頂8000元;縣外為30%，封頂為8000元。報銷時必須提供住院病歷等相關(guān)證明材料，補(bǔ)償時不設(shè)置保底線。

　　8、以LeeP刀、超聲刀為重要治療手段及理療、碎石發(fā)生的住院治療費(fèi)用采用定額補(bǔ)償?shù)霓k法，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為400元。

　　9、 單項大型檢查項目400元以下部分據(jù)實計入補(bǔ)償范圍，超過400元部分減半計入補(bǔ)償范圍;單個植入機(jī)體大型材料5000元以下部分據(jù)實計入補(bǔ)償范圍，超過5000元低于30000元部分按30%比例計入補(bǔ)償范圍，超過30000元部分全部自費(fèi)。

　　10、農(nóng)村終末期腎病、重性精神病、婦女兩癌(乳腺癌、宮頸癌)、兒童白血病、先心病、耐多藥肺結(jié)核、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、唇腭裂、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗塞等重大疾病按照上級相關(guān)文件執(zhí)行，不受上述起付線和補(bǔ)償比例限制。

　　11、轉(zhuǎn)診規(guī)定。因病情需要轉(zhuǎn)往縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，必須到縣一醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并經(jīng)縣合管辦審批，急診病人可以先轉(zhuǎn)院，但必須在5個工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。未經(jīng)縣合管辦轉(zhuǎn)診發(fā)生的住院費(fèi)用補(bǔ)償在相應(yīng)級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)上下調(diào)10個百分點(diǎn)。

　　12、補(bǔ)償資料。參合住院患者進(jìn)行新農(nóng)合補(bǔ)償時需提供住院收據(jù)原件、診斷證明書原件、出院記錄、總費(fèi)用清單、醫(yī)療卡、戶口本、參合繳費(fèi)收據(jù)。外傷病人及費(fèi)用超過1萬元者需提供住院病歷復(fù)印件。補(bǔ)償資料自出院日期算起一年以內(nèi)為有效報銷期限，逾期將不予辦理。

　　第八條 新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償范圍

　　1、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)(湖北省衛(wèi)生廳認(rèn)定的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　2、《孝昌縣2011年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施方案》中規(guī)定不予報銷的范圍。

　　第三章 附 則

　　第九條　縣合管辦可以根據(jù)本方案制定相關(guān)配套管理措施,本方案由縣合管辦負(fù)責(zé)解釋。

　　第十條　本方案自下發(fā)之日起實行，其它未盡事宜參照《孝昌縣2011年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施方案》(孝昌政發(fā)[2011]6號)執(zhí)行。