在我國，脊柱感染性疾病一直是影響人們身體健康的一個重要原因。隨著影像診斷技術的發展和新一代抗生素的應用，其發病率有所下降。盡管如此，脊柱感染性疾病的處理還存在著許多缺陷。早期診斷、使用適當的抗生素、及時正確的手術仍然是治療的關鍵。

　　脊柱骨髓炎約占所有骨髓炎的2%～7%〔1〕。其易感因素包括：糖尿病、營養不良、藥物濫用、HIV感染、惡性腫瘤、長期使用類固醇類藥物、腎衰竭和敗血癥等〔2〕。蛋白質缺乏導致血液循環內T細胞減少，從而影響細胞因子的產生也是一個重要原因〔3〕。HIV感染病人由于中性白細胞損害而易于感染真菌和結核，導致其細胞計數減少，細胞功能不全〔4〕。另外HIV感染和感染結核菌有著密切的聯系，約有1/3的結核感染要歸因于HIV感染。目前全球已有超過200萬人感染了脊柱結核，其發病率仍在不斷增加。硬膜外膿腫是脊柱感染的重要類型，其感染途徑包括鄰近感染組織的直接播散和醫源性播種，后者可能發生在有創診斷或治療的過程中，占硬膜外膿腫發病率的14%～26%。由于其癥狀和體征不明顯，特別是老人和兒童，經常延誤診斷和治療，增加了該病的發病率和死亡率。椎體骨髓炎、間盤炎、硬膜外膿腫在感染者表現為無痛的、連續的過程。治療過程中需要采用多種方法聯合治療才能達到比較好的效果。

　　1 感染類型及感染病原體

　　根據感染的機理，脊柱感染可分為外源性或血源性兩類。外源性感染是由創傷、手術或鄰近組織的感染引起的;而血源性感染是由已知或未知的菌血癥所引起。血源性感染通常源于皮膚、呼吸道、生殖泌尿系統、胃腸道或口腔的感染，主要經靜脈或動脈循環傳播。頸椎豐富的頸前咽后靜脈是細菌擴散的重要通道。

　　成人和兒童脊柱感染的病理機理是不同的。兒童發病時，細菌先是在椎間盤間隙內傳播，椎間盤可能是在菌血癥形成后才被感染。而成人椎間盤內屬于無血管組織，病原體直接侵入鄰近椎間盤干骺端的動脈內，從終板直接擴散到椎間盤。另外病原體也可以從椎體傳播到韌帶下、椎體前等位置。由于椎間盤破壞，影響了脊柱穩定性，脊柱后柱的一些組織結構就有可能壓迫脊髓和神經，引起一系列其他癥狀。

　　脊柱感染最常見的病原體是葡萄球菌和鏈球菌。靜脈**者革蘭氏陰性桿菌感染比較多見。結核分支桿菌、真菌和寄生蟲感染雖然不常見，但是多發于疾病免疫缺陷性患者。低毒性的病原體，例如凝固酶陰性的葡萄球菌和鏈球菌可能導致無痛性感染。沙門菌所致的骨髓炎則最可能出現于免疫缺陷者和鐮狀細胞貧血的兒童〔3〕。此外約1/3的患者無法辨別其感染病原體。致病菌中最常見的是金黃色葡萄球菌，其次是大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、鏈球菌等〔3〕。

　　2 診斷

　　早期診斷對預后特別重要，可以使患者得到及時適當的治療，避免膿腫的形成，防止脊柱不穩的發生和保護神經免受損傷。

　　2.1 臨床特點

　　約1/3脊柱感染患者有神經損傷癥狀，這種損傷與硬膜外膿腫密切相關〔5〕。血流系統阻塞、靜脈回流系統血栓形成、血管炎等因素則會造成脊髓局部缺血。然而神經損傷的首要原因仍然是機械性壓迫，血管原因是次要的。超過80%的脊柱感染患者都有持續的腰背痛，而且休息不能緩解。疼痛可能還會伴隨其他一些癥狀，例如體重減輕和食欲差等。如果出現惡病質，應該高度懷疑HIV感染。脊柱感染患者基本都有發熱癥狀，其中60%到70%是開放性或經皮手術侵犯椎間盤導致的椎間盤炎引起的〔2、6〕。據文獻報道，醫源性椎間盤炎的發病率為1%～11%〔7〕，在未預防性使用抗生素的病人，發病率會更高。由于椎旁肌肉痙攣，體檢時會發現有觸痛，脊柱活動受限。在脊柱感染活動期，特別是結核感染，患者會表現出一些特殊的體征：痛性駝背或腰大肌膿腫。兒童脊柱炎和間盤炎癥狀表現不明顯，所以往往延誤診斷。兒童如果出現跛行癥狀，應高度懷疑脊柱感染。脊柱感染患者拒絕負重，脊柱彎曲，兒童患者還可能有腹痛表現，特別是在胸腰椎受累時。頸椎脊柱炎癥可能向周圍組織擴散，導致周圍組織膿腫，從而引起吞咽困難、呼吸困難或縱隔炎。

　　血常規對脊柱感染早期診斷非常重要，約有17%～46%的病人化驗結果為陽性，特別是在疾病的急性期。血細胞計數并不可靠，但是血培養卻是非常重要的觀察指標，2/3的脊柱感染患者早期就可以通過血培養分離到病原體。紅細胞沉降率值處于43～87 mm/h之間，對疾病的診斷有意義，并且可以作為判斷治療是否有效的一項指標。另外，尋找細菌感染的潛在原因也是很重要的，靜脈**者應行心臟超聲掃描以排除心內膜炎。

　　2.3 影像學檢查

　　普通X線片的靈敏性和特異性都很低，尤其是在疾病的早期。脊柱感染在發生2～3周后，才能看到椎間隙變窄。有時在平片上可以發現椎旁肌影增大增濃，提示有腰大肌膿腫形成。4～6周后，終板變得模糊不清，最終導致終板侵蝕破壞?；撔愿腥局?，椎弓根、椎板和棘突受累是比較罕見的，一旦發現，應高度懷疑結核感染。結核侵犯脊柱常見于間盤周圍、椎體中央和椎體前方。其中最常見的類型是間盤周圍型，它鄰近椎體終板，會隨著脊柱的運動擴散，也會沿前縱韌帶傳播。中央型椎體結核極易誤診為腫瘤。椎體前方感染則會使椎體呈扇型破壞。MRI是目前最可靠的影像學診斷方法，對脊柱感染早期診斷比其他任何影像學檢查更為敏感，其靈敏性為96%，特異性為92%，總準確率為94%〔8〕。X線攝片無異常或CT掃描不能分辨的早期病變，MRI即可清楚顯示受累脊椎及椎旁軟組織的信號改變，MRI的影像意義最大〔13、14〕，不僅可以顯示受累椎體的個數及病變的范圍，而且可顯示脊柱感染的病理改變。盡管MRI是診斷脊柱感染較好的工具，但不可過分依賴，必須綜合各方面資料才能做出診斷。X線片檢查可以看到感染引起的終板侵蝕，MRI則能夠在早期確診和定位，同時發現合并的咽后壁、腰大肌和硬膜外的膿腫〔15〕。

　　2.4 經皮穿刺活檢技術

　　對于無神經損傷的脊椎炎的病人，做椎體針刺活檢的準確率為70%。如果結果為陰性，其原因可能為所取組織量不足或取組織之前使用了抗生素。當經皮針刺活檢不能到達感染灶，并且有神經損傷和進行性畸形出現時，就要考慮開放活檢?；顧z樣本需要革蘭氏染色，需氧菌、厭氧菌、結核桿菌和真菌培養。

　　3 治療

　　脊柱感染的基本治療措施包括制動、應用抗菌藥物和必要時手術干預。椎旁、腰大肌及硬脊膜外的膿腫一般需要引流。

　　3.1 抗生素

　　在抗生素使用之前，椎體骨髓炎的死亡率大約為25%，應用抗生素后，結合手術清創和外固定，死亡率已降低至15%以下〔9〕?？股卦谥委焹和怪腥局械淖饔眠€不是太肯定，但是外固定支架治療是必不可少的。在手術減壓之前，必須給予廣譜抗生素建議是根據細菌培養的結果選用敏感抗生素。如果是化膿性感染或有硬膜外膿腫，應該持續靜脈滴注抗生素4～6周，然后再根據臨床癥狀、實驗室檢查，和感染的恢復狀況決定口服抗生素的使用時間。抗結核治療推薦持續服藥12個月，但是要防止產生耐藥性，免疫缺陷病人更要注意。聯合應用兩性霉素B和5-氟胞嘧啶可用于治療真菌感染?？拐婢委煹某掷m時間取決于藥物的副作用、臨床表現和疾病的嚴重程度。胸椎感染伴有硬膜外膿腫的患者約有60%出現嚴重的神經功能障礙，頸椎為33.3%，腰椎為6.7%〔13〕。硬膜外膿腫首要的治療措施就是引流。但是最近有學者建議不進行外科處理，僅用抗生素治療〔10〕。目前還沒有針對這兩種治療方法的前瞻性研究。

　　3.2 保守治療

　　保守治療可能對一些病人有效，例如不能手術卻并發內科疾病的患者和完全癱瘓48～72 h的患者。骨髓炎伴發前路硬膜外膿腫的病人也建議保守治療。沒有神經損傷的腰骶椎病變，保守治療是較好選擇。保守治療過程中需要精心監護，因為治療過程中可能發生不可逆的神經損傷。臨床上，血液學參數如紅細胞沉降率和磁共振掃描對監護是非常重要的。感染性椎間盤炎有自愈傾向。需要特別注意的是，對有些病人，保守治療有可能使疼痛變的更為嚴重。

　　3.3 手術治療

　　對病情嚴重的病人，需要采取手術治療。整個手術過程中要預防性使用抗生素，嚴格執行無菌技術，避免醫源性感染。術前充分補充營養，治療相關并發癥。在椎體骨髓炎早期，為了控制感染，加速愈合，避免駝背畸形和不穩定，需要行椎間盤切除術。通過這種治療，24 h內疼痛就會減輕，對神經恢復也很有好處。由于大多數硬膜外膿腫都位于后路，所以椎板切除術是常用的手術方法。如果硬膜外膿腫出現在椎體前，則行前路減壓。近年來，治療硬膜外膿腫的方法有很大發展，包括經皮椎管引流。這種方法特別適用與那些免疫缺陷和不適合開放減壓的病人。內窺鏡治療是一項新技術，可以在直視下施行膿腫清創術。如果后路結構受到感染侵犯，出現脊柱畸形，可以考慮后路融合術。由于脊柱感染病人免疫力低下，所以禁止使用皮質類固醇，但是對有進行性神經損傷、準備進行手術減壓的患者可以考慮使用。前路直視下清創，能夠徹底清除炎性壞死組織，膿腔內放置引流條，盡量減少細菌負荷，Przybylski等在前路清創的同時一期進行植骨內固定，取得了很好的療效〔17〕。Fayazi等前路清創的同時一期植入鈦網，不用取髂骨植骨，二期再進行后路內固定，未見需要再次清創引流的嚴重復發感染〔18〕。Dimar等建議一期前路植骨但不內固定，因為植骨已經能夠支撐前柱，三面皮質的髂骨是較好的植骨材料，而內固定可能成為持續感染的溫床，應該在炎癥控制后二期經后路植入〔16〕。作者的體會是有明確膿腫的病灶應該先行清創引流，不作內固定，可行顱骨牽引或臥石膏床制動，二期酌情內固定，而以炎性肉芽增生為主的病灶在徹底清創后可以同時一期內固定，療效最為顯著。

　　4 預后

　　Reihsaus等〔11〕廣泛查閱了關于脊柱硬膜外膿腫的文獻，近年來其死亡率約為10%。由于早期診斷和治療辦法的進步，使本病死亡率有所下降，但其神經后遺癥仍然無法改善。宿主的免疫力對其預后有著重要影響。使用了類固醇藥物和HIV感染的人對治療的反應比較差。神經系統疾患的預后依賴于膿腫的位置。據報道，頸胸椎脊椎炎和硬膜外膿腫患者的預后比發生在腰椎者預后要差的多。另外，神經系統預后還要看神經損傷的程度。Sampath和 Rigamonti〔12〕研究表明伴有嚴重神經損傷的病人預后較差。在他們研究的29個神經損傷的病人中，6個死亡，10個未恢復行走能力。任何診斷和治療上的延誤都對臨床預后有不良影響。許多研究都證明，手術前截癱超過12 h的病人預后都很差。老年患者和免疫力低下者，由于其免疫反應遲鈍、臨床表現不明顯，往往會延誤診斷。如果兒童和患者有持續根性疼痛表現，應高度懷疑脊柱感染。血培養、適當的影像學檢查和活檢對早期診斷非常重要。足夠的術前營養支持和對癥處理對保證治療成功也非常重要。