第一條：為更好地為患者服務，促進醫療事業發展，減少醫療事故及醫療糾紛，維護患者及醫務人員的合法權益，特制定本規范。

　　第二條：本規范適用于煤炭總醫院所屬正式職工、臨時職工、借調人員、進修人員、實習醫師、臨時行醫人員及因各種原因在我院從事醫療行為的人員。

　　第三條：本規范所稱醫療行為指第2條所述人員在和我院進行醫療活動有關的行為。

　　第四條：本規范所稱醫師指實習醫師、住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師。醫技人員指技士、技師、主管技師、副主任技師、主任技師。醫務人員指上述人員之和。

　　第五條：本規范解釋權在院醫療行政管理部門及院長辦公會議。

　　第二章 醫務人員基本行為規范

　　第六條：醫務人員應遵守國家有關法律、法規、規章及煤炭總醫院的各項規章制度，遵守職業道德，自覺維護醫院榮譽，全心全意為患者服務。

　　第七條：醫務人員有義務完成與自己職務、職稱相適應的醫療、醫技、衛生保健、疾病防治、醫療行政等各項工作。醫務人員有義務完成援助性醫療工作及緊急情況下須承擔的醫療工作。

　　第八條：醫務人員應在自己的專業職權范圍內從事醫療工作，遵守各項診療常規及操作規程。

　　第九條：醫務人員在醫療工作中所使用的醫療器械、儀器、一次性物品必須是醫院批準、提供的物品，不得擅自使用未經批準的上述物品。

　　第十條：醫務人員在工作中使用的計量器具必須符合國家規定的計量標準，并經管理部門審驗合格，不得使用不合規定的計量器具。

　　第十一條：醫務人員在醫療工作中向患者提供的藥品必須是醫院統一進貨的藥品，不得向患者提供未經醫院同意使用的藥品。

　　第十二條：醫務人員不得在院內私自出售各種與醫療有關的物品，不得私自向患者及家屬出售各種物品。

　　第十三條：醫務人員不得利用醫療工作之便向病人及家屬索取錢物，不得在醫療儀器、設備、藥品等的流通購置過程中收取個人提成、回扣。

　　第十四條：醫務人員在下列情況下有向醫院有關行政部門報告的義務：

　　1.遇各種危重搶救;

　　2.須進行重大手術、新開展手術及重大技術變革的新技術;

　　3.特殊人物就診;

　　4.發現傳染病疫情;

　　5.發現重大安全隱患;

　　6.發現嚴重違反醫療常規，可能造成重大醫療事故的事件;

　　7.發生重大政治、治安、刑事案件;

　　8.其他需要向上級報告的情況。

　　第十五條：遵守醫院的作息時問，在規定的工作時間內完成應完成的工作，對擅自離崗造成的相應后果承擔責任。醫務人員在自己的工作時間內行使職權并承擔責任。工作時間指醫院規定的正常工作時間、排班表排出的值班時間、臨時指派或被邀請參加的工作時間、其他章節規定的相關人員必須在場的工作時間。

　　第十六條：醫務人員須嚴格執行交接班制度，交接班應以書面交接為主，交班人員應詳細書寫交班記錄并向接班人員加以說明，經接班人員檢查無誤后簽字，完成責任轉移。

　　第十七條：常規時間工作的醫務人員應將自己工作中須值班人員解決的特殊問題，以書面形式向值班人員交班，并提出處理意見。

　　第十八條：值班人員在工作遇特殊情況時，應及時向上級值班人員請示、匯報。

　　第十九條：醫務人員有義務接受繼續教育，不斷提高自身的服務水平，使其與自身的職務、職稱相適應，各級領導應在盡可能的情況下支持醫務人員提高服務及學術水平。

　　第二十條：醫務人員應主動化解醫療糾紛，避免糾紛激化，其上級醫務人員有責任協助解決糾紛，并不留隱患。已激化的糾紛及可能的事故應立即向上級行政主管部門匯報。

　　第二十一條：醫務人員不準偽造、修改各種醫療文書，要保持醫療文書的真實有效性，不得丟失、銷毀醫療文書，保持其完整性。

　　第二十二條：醫療文書應嚴格按照衛生部關于病歷書寫規定實施，遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則，嚴禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷，保證其合理性，即病史、體征、輔助檢查與診斷的符合性，檢查結果與結論的一致性，診斷與治療的一致性。診斷與治療在時效上應有其及時性、合理性。

　　第二十三條：醫務人員有義務依據國家有關法律、法規及相關規章、制度，出具與患者病情、診療有關的**材料，醫師須保證這些證明的真實、準確。不得出具與本專業無關的**。

　　第二十四條：醫務人員有向患者解釋病情的義務，解釋范圍包括：

　　1.患者目前的病情，已確定的診斷及各種檢查結果;

　　2.患者所患疾病可能帶來的后果;

　　3.擬向患者實施的治療措施，實施這些措施可能帶來的不利影響及危險性。

　　4、預計醫療費用總額。

　　第二十五條：醫務人員在向患者及家屬解釋病情時，應注意其客觀性、準確性、全面性。避免患者產生不同于醫師本意的錯誤理解，并記錄在案，必要時請患者簽字以證明其告知義務的完成。

　　第二十六條：醫務人員解釋病情不應包括下列內容：

　　1.對患者疾病病因缺乏依據的推論;

　　2.對既往醫療行為仍存在學術分歧的評論;

　　3.單一、武斷的轉歸結果預測。

　　第二十七條：不得因熟人等特殊原因而簡化醫療程序。

　　第二十八條：需進行侵入性檢查或治療、存在潛在危險的檢查或治療、使用自費藥品或自費物品時，須提前向患者及家屬說明并填寫知情同意書，記錄在案并簽字。

　　第二十九條：醫務人員應做好各類傳染病卡的填報及患者轉診工作，發現醫院感染病例應認真填寫醫院感染監測登記表。

　　第三十條：醫務人員在臨床醫療工作中應認真遵守抗菌素的使用原則。

　　第三十一條：對需進行手術、侵入性檢查或治療、輸血或血液制品的患者，應提前做HIV、梅毒、肝功等相關檢查。

　　第三十二條：診療初診各項檢查治療完成后需要進一步確定診斷的，應及時進行可能檢查并將檢查結果記錄在案。

　　第三十三條：病歷討論、個人診療意見的發表、上級醫務人員對下級醫務人員醫療行為的指導應僅限在醫務人員內部進行，以免引起患者及家屬的誤解，造成醫療糾紛。如因各級醫務人員不慎而造成此類糾紛，由當事人承擔責任。

　　第三十四條：在患者及其家屬面前，禁止醫務人員相互指責、詆毀或進行帶有貶低他人、抬高自己的評論;禁止醫務人員發表有可能造成患者誤解的煽動性言論。由此而造成醫患糾紛、患者診療延誤或影響正常醫療工作進行的，當事人應對此承擔責任。

　　第三十五條：醫師之間、醫護之間、科室之間的意見、分歧應在醫務人員內部在有關行政領導參與下通過討論、協商解決，不應影響正常的醫療工作，由此造成患者診療延誤或患者投訴的，由當事人承擔責任。

　　第三十六條：醫務人員要愛護醫院設施、設備、物品、材料，禁止將其帶離醫院，借用時應辦理相關手續。設施、設備應按其說明書規定的使用方法使用，損壞時應由專業人員進行維修。固定設備不得搬動。物品、材料應各盡其用，注意節約，不得將固定使用的物品、材料挪做它用。

　　第三十七條：禁止隨意改動醫院的各項基礎設施，包括電路、水暖、氧氣、負壓、空調、電話、計算機等，須改動時應提出申請，由專業人員實施。

　　第三十八條：醫務人員要保護自然環境，愛護醫院的花草樹木，不得隨意丟棄廢物，特別是損害自然環境的有害物品。

　　第三十九條：注意防火安全，禁止在防火通道內堆放物品，嚴格管理易燃、易爆物品。

　　第三章 臨床醫師行為規范

　　第四十條：醫師的責任

　　1.主管醫師對患者的醫療診治負有主要責任，主管醫師為病房主治醫師、手術患者的主刀手術醫師、主管麻醉醫師、門診接診醫師、急診醫師、會診醫師、二線值班醫師及科內指派的患者臨時責任醫師。

　　2.主管醫師應對患者的全部診療過程負責，有權監督下級醫師的醫療活動，因下級醫師未執行主管醫師指示而造成的醫療后果由下級醫師承擔責任;主管醫師應執行上級醫師的醫療指示，嚴格執行上級醫師指示的醫療行為其后果由上級醫師承擔責任。

　　3.主任醫師、副主任醫師對自己的醫療行為負責，包括：醫囑、對下級醫師的醫療指示、下級醫師請示后經批準的醫療行為、擔任術者的手術及主要操作者的醫療操作。對病歷討論中發表的觀點不承擔責任。

　　4.住院醫師對獨立完成的醫療行為負責。

　　5.進修醫師、實習醫師的醫療責任由其上級醫師承擔，未經請示的違規醫療行為構成嚴重后果的由本人承擔責任。

　　第四十一條：醫師的基本準則

　　1.患者病情發生變化時，應及時記錄并采取相應措施。特別須注明其發生時間及處理時間，并追蹤處理后的病情變化。

　　2.為明確診斷，醫師應為患者開具必要的檢查申請單，申請檢查項目應對診斷具有必要性、針對性，以避免漏診。同時避免重復的、與診斷無關的檢查，堅持因病施治。

　　3.醫師應認真填寫各項輔助檢查申請單，將單上所列項目逐一填寫清楚并向患者講明檢查的必要性及對身體可能產生的影響。

　　4.使用有可能出現嚴重副作用或加重病情的藥物、自費藥物、特殊藥物及治療時，應提前向患者說明情況，包括：使用必要性、可能發生的后果、費用情況等，將上述內容記錄在案、患者簽字。

　　5.患者拒絕接受醫師提出的檢查和治療時，醫師應再次向患者講清此檢查和治療的必要性及可能發生的后果。將上述內容記錄于病歷并請患者或家屬簽字。

　　6.患者同時患多種疾病，因治療其中一種疾病的需要，可能對其他疾病產生不良后果的，或因多種疾病而不能實施某一治療的，應提前向患者說明情況，包括使用的必要性、可能發生的后果、費用情況等，將上述內容記錄在案、患者簽字。

　　7.病歷借閱、復印應按有關規定辦完手續后進行，并應有醫務人員在場。因醫、教、研等需要借閱病歷的，要填寫借閱申請，三日內歸還。

　　8.因醫療及其他原因需封存病歷時，醫師應帶領患者家屬到醫務處辦理相關手續后，在雙方當事人及醫療行政人員在場的情況下按法定程序封存。

　　9.由于很多疾病發展的不可預測性，禁止醫師對下一次診療進行不負責任的武斷性指導或承諾。

　　第四十二條：醫師有義務依據國家有關法律法規及相關規章制度出具與患者病情、診療有關的**材料，醫師須保證這些證明的真實、準確。這些證明材料包括：

　　1.涉及司法程序的醫療證明材料、病情階段性醫療鑒定;

　　2.其他診斷證明書(如出院診斷證明書)、病假建議書、各種檢查報告單、病歷摘要等;

　　3.第一類證明應由申請人持有關部門介紹信由住院醫師以上人員出具，第二類證明應由住院醫師以上各級醫師出具。

　　第四十三條：轉診

　　1.向外院轉診僅限于我院技術力量或醫療設備不足，無法對患者進行有效的檢查、診斷、治療的患者。轉診時應認真審定患者病情是否允許轉診并經與有關方面聯系后方可轉診。

　　2.危重及特殊患者轉診時應有醫務人員陪同，轉診前應向患者家屬講明轉診中可能發生的危險并記錄。

　　3.門診患者轉診應由科主任或經科主任簽字方可開具轉診單，注明疾病或可疑疾病、檢查或治療項目、轉診期限，由門診辦公室、醫療保險辦公室批準簽字后執行。傳染病患者、兒科患者的轉診按有關規定執行。

　　第四十四條：醫囑

　　1.醫囑一般應在每日上午查房后一小時開出，醫囑要求層次分明，內容清楚，一般不得涂改，需更改、撤消時應注明并簽字。

　　2.醫囑應由有處方權的醫師開出并簽字，開出后應復查一遍，護士對可疑醫囑應與醫師核對方可執行。除搶救或緊急手術外，不得有口頭醫囑。口頭醫囑須經護士復讀、經醫師證實后執行。醫師要及時補開口頭醫囑，每項醫囑一般只能包含一項內容。

　　第四十五條：門診工作

　　1.門診辦公室負責日常門診管理工作，檢查門診工作中存在的問題，傳達上級指示，解決門診醫療投訴。

　　2.各科門診要選派主治醫師或高年住院醫師以上醫師出診，從事本專業兩年以內的醫師不得獨立出診。

　　3.各科可根據本科具體情況設立專科門診，經審批后開診。

　　4.患者所掛門診號完全不屬本科疾病時，執行首診負責制耐心向患者說明情況，不收掛號費憑證，協助患者換號轉往相關科室。

　　第四十六條：門診病歷

　　1.門診大病歷或者手冊一律用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡應清楚、工整，記載語言應精練、準確、完整。門診大病歷中各項檢查報告單應由掛號室按日期順序粘貼于報告單副頁上，放于病歷中。

　　2.門診大病歷或者手冊應書寫日期、科別、主訴、現病史、陽性體征及主要陰性體征、輔助檢查、診斷、治療建議、復診醫囑、簽字。初診病歷還應包括既往史、家族史。

　　3.門診醫師應嚴格執行首診醫師負責制，對患者進行認真的物理檢查，及時開具輔助檢查申請單，并向患者說明檢查的必要性及可能對患者造成的危害，將上述內容記錄于病歷中。醫療保險及公費醫療要求填寫申請單的檢查項目應及時填寫。

　　4.各種檢查報告單回報后，應采取相應的治療措施并在病歷中記錄。

　　5.患者初診不能確診的病例，醫師應為患者再次就診進行必要的檢查。二次就診仍不能確診的病例，應對患者進行全面的檢查并建議患者到專家門診就診或請其他科室會診以明確診斷。

　　第四十七條：處方要求

　　1.各級醫師應按有關規定權限開具處方。

　　2.處方應符合醫療保險的有關規定。保證用藥的準確性、合理性、安全性。

　　3.急診處方當日有效，門診處方3日內有效，超時限處方應由醫師重新辦理。

　　4.醫師應根據國家有關法律法規及相關規章制度，依據患者病情合理使用藥物，禁止超說明書、超權限用藥。

　　5.使用毒麻藥、精神藥物應在有關規定的權限范圍內，嚴格按規定使用，使用此類藥物應使用專用處方，并注明診斷及患者住址或工作單位。

　　6.兒童慎用有明顯毒副作用的藥物，必須使用時應向患兒家長說明情況征得同意并簽字后方可使用。

　　第四十八條：專家門診

　　1.專家門診出診人員應具備副主任醫師以上技術職稱，按有關規定經申報審批后出診。

　　2.專家門診應按時開診。遇緊急情況不能到位時，應及時與患者協調，征得同意后由同級醫師出診。

　　3.專家因故需停診時，由本人在停診前2日執行停診程序，門診辦公室同意后通知掛號室停診。

　　4.住院患者及急診觀察患者請有關專家會診時，不得以各種理由要求患者重復掛專家門診號。

　　5.專家門診應保證醫療質量及服務質量，不能保證其工作質量的專家將被暫停出診資格。

　　第四十九條：急診工作

　　1.急診病歷應包括詳細的病情、各種病因、檢查項目、診斷、查房記錄、會診記錄、搶救經過、治療措施、交接班記錄等。

　　2.急診醫師接診后，要準確記錄患者的就診時間、病史、檢查情況、處理經過、轉歸、離院醫囑等。

　　3.急診首診醫師應對患者全面負責，不得隨意推諉患者。如需會診時應首先檢查、記錄患者病情并提出會診目的，向患者講明會診的意義。可能發生意外的患者應由首診醫師陪同前往或請相關科室到床邊會診，并向會診醫師介紹病情。會診醫師應在仔細檢查患者后，做出是否屬于本科疾病的判斷，決定是否接收此患者住院并承擔相應責任。

　　4.凡復合傷或病情與多科室有關的患者應由主要病情責任科室負責診治，其他相關科室協助處理并承擔相關責任，不得相互推諉，遇有主要病情難以確定時由醫療行政部門指定負責科室。在此過程中首診科室負責患者搶救及相關治療。

　　第五十條：搶救及觀察情況

　　1.遇有疑難、復雜病例、急診搶救病例時，急診醫師應立即請有關科室醫師協助診治，必要時請各科主任到場指導搶救，但不得因請示上級醫師而延誤搶救，對不宜搬動的患者要就地搶救。

　　2.搶救過程中，應有醫師負責書寫搶救記錄，搶救記錄包括：病史、體檢、診斷、病情變化、搶救治療經過、病重病危通知及家屬簽字等。

　　3.搶救中，醫師應在患者床旁交接班并在搶救病歷上簽字。

　　4.遇有多科聯合搶救時，應以主要病情責任科室為主，相關科室均應派人參加搶救。

　　5.凡遇重大搶救、群死群傷、集體中毒、涉外搶救、特殊人物的搶救及傳染病疫情暴發，應及時向醫務處報告，涉嫌司法程序的病例應向有關部門報告。

　　6.自動離院的急診觀察患者，主管醫師應向其說明離院后可能發生的后果，將其記錄在案、患者簽字。

　　7.不符合住院條件，但根據病情尚需觀察的患者由急診值班醫師決定留院觀察，凡涉及搶救又一時無法收入院的患者可留院觀察，慢性、惡性疾病病情惡化可暫留院觀察。

　　8.留院觀察時間一般不超過72小時。

　　9.急診醫師應經常巡視留觀患者，遇病情變化時隨叫隨到，及時處理。

　　第五十一條：病歷書寫

　　1.住院醫師應在患者入院24小時內完成入院病歷的書寫，首次病程記錄由經治醫師或者值班醫師在患者入院后8小時內完成，急診首次病程記錄應即刻完成。

　　2.病歷記錄應用鋼筆書寫。力求通順、簡潔、準確、完整、字跡清楚。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線平行劃在錯字字體上，每篇幅出現2次包括2次雙線劃在錯字上的應立即重新書寫。不得涂改、倒填、剪貼，醫師簽字應用正楷全名。

　　3.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名及藥名等可以例外，診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

　　4.畢業不滿一年的住院醫師書寫住院病歷，考核合格后書寫入院記錄，上述文書均須按醫院規定的統一格式、要求書寫。主治醫師負責審查并簽字。

　　5.病歷中的主要診斷不得缺少，參照病案管理制度和評估標準實行單項否決。

　　6.病程記錄，危重及病情變化患者的病程記錄應隨時完成，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少1天記錄一次病程記錄;對慢性病及病情平穩患者至少5天記錄一次病程記錄;每月記錄一次階段小結。病程記錄由住院醫師書寫，主治醫師檢查提出修改意見并簽字。病程記錄包括：患者的病情變化情況、重要的檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項及簽字等。特殊處理要記錄實施目的、實施過程、實施時間、實施后患者病情變化情況。

　　7.外科系統患者入院后3天及手術前、后3天，每日應有病程記錄，各科重癥監護病房患者應隨時記錄病情變化。

　　8.各種檢查報告單應按時間順序粘于報告單副頁上，報告單保留上眉依次粘貼，上眉書寫檢查日期、檢查項目、陽性及異常結果用紅色書寫標記，未回報的檢查結果應及時查找，遺失的結果應及時查補。

　　9.住院醫師與上級醫師一起或在上級醫師指導下承擔對患者及家屬的告知義務。病房告知包括：

　　(1)患者病情狀況及疾病診斷;

　　(2)將實施的治療方案和可供患者選擇的其他治療方法;

　　(3)治療過程中可能對患者帶來的不利影響;

　　(4)患者可能的預后結果;

　　(5)病情變化及危重搶救;

　　(6)患者可能需要承擔的醫療費用;

　　(7)需患者及家屬知情同意的侵入性檢查和治療;

　　(8)自費檢查和自費治療項目的費用和必要性;

　　(9)血液及血液制品的使用及必要性;

　　(10)住院治療過程中可能出現的意外情況;

　　(11)一切應向患者說明的情況。上述各項中需填寫知情同意書的，應如實填寫并簽字。

　　第五十二條：病例討論

　　1.下列情況應組織病例討論：疑難病例、急危重癥病例、重大手術病例、具有學術研究價值的病例、醫學倫理學病例(可能引起醫療糾紛或可能成為醫療事故的病例)、死亡病例及其他需要討論的病例。

　　2.院級病例討論包括全院或多科參加的病例討論，由醫務處決定。醫務處應確定討論病例、討論時間、討論程序、參加人員、討論目的、注意事項等，提前通知相關科室做好準備。院級病例討論的結論由醫院承擔責任。

　　3.科間病例討論是指由兩科或兩科以上參加的病例討論。由提出病例討論的科室負責組織工作，確定討論病例、討論時間、討論程序、參加人員、討論目的、注意事項等。科間病例討論的結論由參加科室共同負責并報醫務處備案，科間病例討論可邀請醫務處參加。

　　4.緊急病例討論是指在急診或緊急情況下，由主管科室提出，醫務處批準并組織，有一個或多個科室參加的病例討論。相關科室在接到通知后應立即派出本科最高一級的醫師出席參加病例討論。緊急病例討論的結論由參加科室承擔相關責任并報醫務處備案。

　　5.主任醫師、副主任醫師有權決定是否需要全科或專業組病例討論，主治醫師指導住院醫師準備好與討論病例有關的資料，討論時由主管醫師匯報病歷并提出要點及需解決的疑問、住院診斷及診斷依據、初步治療方案，主治醫師提出診斷，各級醫師自下至上依次發表意見，最后上級醫師做總結性發言，最終確定診療方案。全科病例討論的醫療責任由科室負責。

　　6.病例討論應有詳細記錄，包括時間、地點、參加人員、患者基本情況、討論情況、最后結論。討論內容應記入病歷。

　　第五十三條：病房查房

　　1.住院醫師對普通病人每日查房二次，及時準確掌握患者病情變化，危重患者隨時注意病情變化并采取相應措施，及時向上級醫師匯報，為上級醫師查房準備好有關資料，上級醫師查房時，住院醫師要準確匯報病歷、提出診療方案、需要上級醫師解決的問題并匯報上級醫師指示的執行情況。

　　2.主治醫師每日查房一次，查房時，要認真聽取下級醫師的匯報，檢查、指導下級醫師工作，糾正下級醫師出現的問題，檢查病歷質量，確定診斷及治療原則，決定會診、轉科、出院等事項，遇有重大及疑難病例時，及時向上級醫師匯報、請示。

　　3.主任醫師、副主任醫師每周查房1-2次，查房時，認真聽取各級醫師的匯報、檢查醫療工作中的重點問題、檢查病歷質量、確定診斷及治療原則、決定重大手術，并向下級醫師講解國內外本學科發展趨勢及新的學術觀點，回答下級醫師的提問。

　　第五十四條：值班、交接班

　　1.值班醫師在開始值班前，接受各級醫師移交的醫療工作，同時共同巡視病房，了解危重患者情況并床前交班。

　　2.主管醫師應在下班前將危重患者的病情及處理事項記入交班本，床前交班后由值班醫師簽字交接。次日早晨值班醫師將值班情況向主管醫師交班，值班醫師應做好病程記錄及值班記錄。

　　3.值班醫師負責病房各項臨時性醫療工作及患者臨時病情變化的處理，值班醫師遇有疑難問題時應請示上級醫師。

　　4.值班醫師必須堅守工作崗位，不得擅自離崗，護理人員呼叫時應立即前往巡視處理，因公需離開時，應留下去向及聯系方式，遇搶救時應立即趕回。

　　第五十五條：搶救

　　1.搶救是指緊急危險情況下進行的醫療行為。患者病情在較短時間內重要生命器官或重要生命指標急劇惡化直接威脅到病人的生命時，在此情況下醫師應在可能的條件下，盡全力搶救患者的生命。

　　2.危重癥搶救除一線醫師外，應有二線醫師在場指揮搶救，搶救時患者家屬不應在場，但應隨時與患者家屬交待病情并記錄在案、簽字。

　　3.對危重癥搶救患者及死亡患者應有詳細搶救記錄，注明病情變化情況，搶救時間及參加搶救人員，死亡患者應注明死亡時間及死亡原因。未能及時書寫病歷的應在搶救結束后6小時內據實補記，死亡患者應立即書寫搶救記錄。

　　4.拒絕搶救的患者，應有患者的直系親屬簽字證明。

　　5.搶救時應如實向患者家屬交代病情、治療情況及預后，了解患者家屬的意見，發出病危通知書，完成告知義務。

　　6.搶救過程應及時、準確、完整記錄，包括檢查和治療時間、病情變化經過、上級醫師意見及執行情況、參加搶救人員等。

　　7.搶救過程中需其他科室參加的，應立即邀請有關科室參加搶救，被請科室在接到邀請后，須立即派出副主任醫師以上人員參加搶救，無副主任醫師以上人員在場時，科內最高職稱醫師應參加搶救，任何醫師均不得以任何借口拒絕參加搶救，拒絕參加搶救的醫師將對其行為引起的相應后果承擔全部責任。

　　8.搶救過程中遇特殊情況時，應及時向上級醫師及醫務處報告。

　　9.搶救過程中醫技科室相關人員應全力支持搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。

　　10.急、危、重癥患者入院檢查或進入手術室途中，應有醫務人員陪同。

　　第五十六條：會診

　　1.申請會診醫師在醫囑、病歷會診單上注明普通會診或急會診及申請時間，急會診可用電話方式通知被邀會診科室。

　　2.對疑難危重或診斷不清的患者應及時提請上級醫師或相關科室會診。

　　3.會診醫師在接到會診單后應在當天內完成會診，會診醫師因手術等特殊原因不能進行會診時，應由其上級醫師來完成。

　　4.會診醫師應詳細閱讀病歷，認真檢查患者，提出會診意見，開出具體醫囑及注意事項。

　　5.會診后確認需轉科的病例，由會診醫師簽署轉科意見，自簽署時起，患者的診療責任由轉入科室負責。但因各種原因暫時不能轉入時，應確保患者不發生診療延誤，搶救及危重患者應及時轉入，確有困難時應上報醫務處協調解決。

　　第五十七條：手術

　　1.手術應由相應級別的醫師決定并做好術前準備，重大手術及新開展的手術應進行病例討論并有病程記錄。

　　2.手術科室應于手術前一天上午11時前，將手術通知單送至手術室，并通知患者家屬來院等候麻醉簽字。

　　3.手術前應由術者親自向患者及直系親屬交代病情及術中、術后可能發生的并發癥，同時填寫手術同意書。禁止在患者及家屬不理解或不知情的情況下強行手術。

　　4.手術前應書寫術前小結，中等以上手術應有術前討論。

　　5.中等以上手術及危重患者術后應進行呼吸、循環監測。術者應在手術患者返回病房后檢查患者并進行相應處理。

　　6.手術中如確需更改原訂手術方案或決定術前未確定的臟器切除時，應再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。術中切除的病理標本應向患者或家屬展示并記錄在案。

　　7.手術記錄應在術后24小時內完成，由術者本人書寫。邀請院外專家實施的手術，應由第一助手書寫，術后記錄應由參加手術的醫師書寫。

　　8.手術中發生意外情況時，手術醫師或麻醉師應及時協商，立刻采取相應措施，并向上級醫師匯報。事后應向家屬通報。

　　9.手術記錄應做到準確、真實、全面。手術記錄除記錄一般項目外，還應記錄出血及輸血、補液情況，器械及紗布使用情況，引流管放置情況及標本去向，必要時應有圖示。

　　10.患者在術前應做的檢查項目包括：血尿便常規、出凝血時間、生化全項(查肝、腎功能)、心電圖、乙肝、HIV、梅毒，全麻患者應拍胸片。如患者并存心肺等內科疾病時，應根據病情增加下列項目檢查：胸片、動脈血氣、心功能、肺功能等。必要時需做專科檢查和會診。

　　11.術后拔除引流管時，應有兩人在場并在病程上詳細記錄引流管完整情況。

　　12.參加手術的麻醉醫師應在手術前一天查閱病歷、檢查患者并做麻醉前病程記錄，包括：術前準備情況、手術指征、麻醉方式、可能出現的意外及防范措施。如有下列情況，麻醉醫師有權停止手術并向手術科室及麻醉科主任報告：病歷資料不完整、麻醉風險過高、術前準備不充分。

　　13.麻醉知情同意書應由麻醉醫師在向患者及家屬交代可能發生的后果后簽署，常規手術應在手術前一天簽署，急診手術應在麻醉開始前簽署。

　　14.麻醉前主管麻醉師應認真檢查麻醉器械、藥品，核對患者姓名、床號、病歷號等，嚴格遵守操作規程，確保麻醉安全。

　　15.主管麻醉師在麻醉期間，要堅守崗位、密切觀察、認真記錄。發現異常情況及時與手術醫師聯系，共同研究，妥善處理，進修、實習醫師要有專人指導。

　　16.麻醉終止后麻醉師要完成麻醉記錄單的填寫，向手術醫師交代麻醉經過及注意事項，交接班簽字。

　　17.全麻及危重患者、帶有術后麻醉用品的患者，主管麻醉醫師應及時隨訪，對發生不良反應的患者，麻醉醫師應及時處理并隨診。

　　第五十八條：入院、出院

　　1.門診接診醫師依據患者病情，為患者開具入院通知單并與病房聯系床位，約定患者入院時間，通知病房主班護士。

　　2.患者出院事宜由病房主治醫師決定，提前一天通知患者家屬，做好離院準備，住院醫師整理患者病歷，填寫出院記錄。

　　3.出院當天，由主管醫師開出出院通知單，告知住院處及護士站，協助病人辦理出院手續。

　　4.患者出院診斷證明書內容應包括：患者入院、出院日期;患者所患疾病診斷;手術或特殊治療名稱及日期;患者出院醫囑及建議;復查日期;帶藥情況及用法。

　　5.出院時，主管醫師應向患者及家屬說明病情轉歸情況、出院后注意事項、預約門診復查時間，并記錄于病歷。

　　6.患者提出自動出院要求時，主管醫師應向患者及家屬說明出院可能對患者產生的影響及離院注意事項，將上述事宜記錄于病歷中，并請患者及直系親屬簽字。

　　第四章 醫技師行為規范

　　第五十九條：醫技科室的檢查及治療均須臨床科室醫師按要求詳細填寫申請單，注明患者姓名、性別、年齡、主要病史、體檢、其他檢查簡要結果、初步診斷、此次檢查要求等。

　　第六十條：醫技科室應認真核對檢查及治療申請單，按規定登記，急診患者應優先安排，及時回報結果。

　　第六十一條：按規定嚴格執行操作規程，杜絕差錯的發生，保證檢查治療結果的準確、有效、安全。遇有檢查報告遺失、遺漏，應立即向患者或臨床醫師說明情況，及時查找或查補。

　　第六十二條：特殊患者(危重、可能發生過敏、重要人士等)應有臨床醫師陪同并準備必要的搶救物品。

　　第六十三條：傳染病患者在進行完檢查或治療后應按有關規定進行消毒。

　　第六十四條：建立交接班制度，未完成的工作應由接班醫師完成并詳細記錄。檢查治療中如患者發生意外情況或病情在變化中，當班醫師不得擅自離開，直至患者恢復或轉入病房。

　　第六十五條：醫技科室檢查報告應由主治醫師以上人員出具報告單，住院醫師出具的報告單應由主治醫師以上醫師審查簽字并承擔責任。遇疑難問題應請示上級醫師。

　　第六十六條：醫技科室應執行集體閱片制度，遇疑難及特殊病例應通過討論得出最后結論，必要時提出進一步檢查的建議，避免出現單純描述性報告單。

　　第六十七條：建立登記制度，詳細登記患者的一般情況、檢查結果，必要時隨診。

　　第六十八條：貴重儀器及特殊藥品設專人管理，定期檢查核對，及時維修。

　　第六十九條：消耗用品獨立設帳，定期核對，按班交班。

　　第七十條：檢驗人員工作職責

　　1.檢驗科工作人員應有科學嚴謹的工作態度，自覺為患者服務，面向臨床，鉆研技術，不斷改進技術，開展新技術。

　　2.檢驗申請單由臨床醫師逐項填寫，字跡清晰，無涂改。急診化驗注明“急”字，心肌酶譜要注明抽血時間，認真核對檢驗申請單。

　　3.收標本要查對，標本要按規定方法留取。不符合要求的標本應重新留取，對不能立即檢驗的標本要妥善保管。一般化驗及時發出報告，急診化驗應隨時出報告，并由接發報告人簽字。

　　4.遵守操作規程，堅持質量管理，對可疑結果應重復檢驗或與臨床科室聯系，發現檢驗目的以外的陽性結果要主動報告。

　　5.書寫報告單字跡要清楚、整齊，認真核對結果，審核無誤后方可將化驗單發出，檢驗者與審核者均須簽全名。認真做好登記和統計工作。

　　6.特殊標本結果發出后，標本保留24小時。一般標本和用具用完后應立即消毒。被污染的用具、器皿、有傳染性的材料，應高壓滅菌后洗滌或丟棄，以防止交叉感染。

　　7.愛護設備，節約水電、試劑。精密貴重儀器專人使用、保管，定期維護保養，并做好故障修理記錄，定期檢查試劑，校正儀器。

　　8.加強安全防火措施，對易燃易爆藥品限量領購，專人保管，下班前要檢查水、電、門窗，值班人員要加強巡視檢查，以確保安全。要認真交接班，填寫值班記錄。

　　第七十一條：輸血科人員工作職責

　　1.輸血科醫技人員必須嚴格遵守《中華人民共和國獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法》，認真執行衛生部實施的《臨床輸血技術規范》。

　　2.臨床醫師及輸血科醫技人員應嚴格掌握輸血適應癥，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液資源保護技術，積極推行成分輸血和自體輸血，大力開展科學、合理、安全、節約用血。

　　3.輸血程序：

　　(1)輸血申請：申請輸血(治療、搶救、擇期手術)應由主管醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由上級醫師核準簽字，連同受血者血樣標本于制定的輸血日期前送交輸血科備血;決定輸血治療前，主管醫師應向患者或其家屬交待輸用同種異體血的不良反應及經血傳播疾病的可能性，經同意后在《輸血治療知情同意書》上簽字并放入病歷;接受輸血前，須抽血檢測受血者的肝炎抗原、抗體、艾滋病抗體、梅毒抗體等9項指標。

　　(2)輸血者血樣采集及送檢：確定輸血后，護理人員持《臨床輸血申請單》和貼好標簽的試管，當面與受血者核對必要項目，采集血樣標本，送輸血科，雙方逐項核對并簽字。

　　(3)交叉配血：受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內的;輸血科要逐項核對輸血申請單;核查受血者及供血者血樣標本及復查ABO血型(正、反定型);常規復檢患者Rh(D)血型，均正確無誤時方可進行交叉配血;凡輸注全血、紅細胞成分應進行交叉配血試驗：輸用血漿、機采濃縮血小板應行ABO血型同型輸注。

　　(4)發血：配血合格后，必須由醫護人員到輸血科取血;取血與發血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病歷號、科室床號、血型以及提供血液的血型、條形碼、有效期、外觀等，準確無誤時雙方共同簽字后方可發出;血液發出后一律不得退回。

　　(5)輸血：輸血前由兩名醫護人員共同核對“交叉配血報告單”、血袋標簽等各項內容。血袋無破損，血液顏色正常，方可輸血;輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁經過認真的“三查七對”后再進行輸血;取回的血應盡快輸用，不得自行貯血;輸血過程中應先慢后快，醫護人員要嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況，應立即通過主管醫師和輸血科進行對癥處理及查找原因，并做好記錄;輸血完畢后，醫護人員要將“交叉配血報告單”貼在病歷中，將血袋保存至少一天。

　　(6)血液入庫、核對、貯存：全血、血液成分入庫前要認真核對、驗收，有誤時要及時與供血單位聯系查找原因;輸血科要認真做好血液出入庫核對、領發的登記，有關資料需保存10年;按A、B、0、AB血型將全血、血液成分、分別貯存于貯血專用冰箱內，并有明顯的標志。

　　第七十二條：放射科人員工作職責

　　1.各項X線、CT、核磁等檢查須由臨床或放射診斷醫師詳細填寫申請單，按先后次序及病情給予檢查，并事先預約。

　　2.遇有特殊情況，技術員和醫師共同商量確定投照部位及掃描技術。待看片后認為合格時，可囑咐患者離開。

　　3.危重患者或有可能發生意外的特殊造影，臨床醫師應攜帶急救藥品協同檢查。對危急重癥、不宜搬動的患者應到床邊攝片。

　　4.診斷報告遇有疑難及復雜病例時，應及時請示上級醫師。診斷要密切結合臨床。

　　5.堅持每天集體讀片，研究、討論診斷和投照技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

　　6.全院X線片均由放射科登記、歸檔、統一保管。借閱照片應由主管醫師簽名，填寫借片單并負責歸還，院外借片按規定辦理手續，保證歸還。

　　7.嚴格遵守操作規程，做好患者和工作人員的防護工作，工作人員要定期進行健康檢查并妥善安排休假。

　　8.注意用電安全。

　　9.機器設備應指定專人保管，定期進行檢修，嚴防差錯事故。

　　10.嚴格遵守無菌操作常規，保持室內清潔整齊。

　　11.做碘過敏試驗前，應詢問患者有無過敏史。注射碘劑后觀察患者有無過敏反應。遇有過敏患者要立即積極配合搶救，并做好搶救記錄。

　　12.配備必要的搶救藥品、器械，每周檢查一次搶救物品，建立藥品消耗帳，及時補充藥品。

　　13.嚴格遵守消毒隔離制度，治療室物品定時消毒，防止過期。

　　第七十三條：病理科人員工作職責

　　1.接受臨床科室送來的活體組織檢查，明確診斷，提高臨床醫療質量和診斷水平。

　　2.活體組織檢查，一般在標本送達后五天內發出病理檢查報告。遇有疑難病例，需做特殊染色、免疫組化等輔助檢查或標本需脫鈣、需會診時，可適當延長發報告時間。

　　3.需做快速冰凍切片檢查時，臨床醫師應在術前一日填寫冰凍切片檢查申請書，并于手術當日與標本一同送交病理科。特殊情況時電話通知，隨送隨做。冰凍切片檢查應在收到標本后30分鐘內將檢查結果告知手術室或手術者，并記入病歷。

　　4.收到病理標本后，要仔細保管，避免丟失。取材、切片、貼簽、閱片、發報告時要核對病理號、姓名、性別、年齡、取材種類等資料，避免差錯。

　　5.各項病理資料應妥善保管，盡量延長蠟塊保存時間，切片需外借時，應按規定辦理相關手續