一、視網(wǎng)膜靜脈阻塞常見癥狀

　　點(diǎn)狀出血、視野缺損、視網(wǎng)膜出血

　　二、視網(wǎng)膜靜脈阻塞癥狀診斷

　　主要癥狀為中心視力下降，或某一部分視野缺損，但發(fā)病遠(yuǎn)不如動(dòng)脈阻塞那樣急劇和嚴(yán)重，一般尚可保留部分視力，在中央靜脈阻塞后3～4個(gè)月，約5～20%的病人可出現(xiàn)虹膜新生血管，并繼發(fā)新生血管性青光眼。

　　1.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion) 分為2種類型：

　　(1)輕型：又稱非缺血型(nonischemic)、高滲透型(hyperpermeable)或部分性(partial)阻塞。自覺癥狀輕微或全無癥狀，根據(jù)黃斑受損的程度，視力可以正常或輕度減退，視野正常或有輕度改變。眼底檢查：早期：視盤正常或邊界輕度模糊、水腫。黃斑區(qū)正常或有輕度水腫、出血。動(dòng)脈管徑正常，靜脈迂曲擴(kuò)張，沿著視網(wǎng)膜4支靜脈有少量或中等量火焰狀和點(diǎn)狀出血，沒有或偶見棉絮狀斑，視網(wǎng)膜有輕度水腫。熒光血管造影視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間正常或稍延長，靜脈管壁輕度熒光素滲漏，毛細(xì)血管輕度擴(kuò)張及少量微血管瘤形成。黃斑正常或有輕度點(diǎn)狀熒光素滲漏。晚期：經(jīng)過3～6個(gè)月后視網(wǎng)膜出血逐漸吸收，最后完全消失。黃斑區(qū)恢復(fù)正常或有輕度色素紊亂;少數(shù)患者黃斑呈暗紅色囊樣水腫，熒光血管造影呈花瓣?duì)顭晒馑貪B漏，最后形成囊樣瘢痕，可致視力下降。部分患者視盤有睫狀視網(wǎng)膜血管側(cè)支形成，形態(tài)如瓣?duì)罨蚧ㄈ睿o脈淤滯擴(kuò)張減輕或完全恢復(fù)，但有白鞘伴隨。沒有或偶有少量無灌注區(qū)，沒有新生血管形成，視力恢復(fù)正常或輕度減退。部分輕型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者可發(fā)生病情惡化，轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y缺血型靜脈阻塞。

　　(2)重型：又稱缺血型(ischemic)、出血型(hemorrhagic)或完全型(complete)阻塞。

　　①早期：大多數(shù)病人有視物模糊、視力明顯減退，嚴(yán)重者視力降至手動(dòng)，合并動(dòng)脈阻塞者可降至僅有光感。可有濃密中心暗點(diǎn)的視野缺損或周邊縮窄。眼底檢查可見視盤高度水腫充血，邊界模糊并可被出血掩蓋。黃斑區(qū)可有明顯水腫隆起和出血，可呈彌漫水腫或呈囊樣水腫。黃斑囊樣水腫為小泡狀，排列成花瓣形或呈蜂房樣。還可有出血位于囊內(nèi)，形成半月形或半圓形液平面。動(dòng)脈管徑正常或變細(xì)，靜脈高度擴(kuò)張迂曲如臘腸狀，或呈環(huán)狀起伏于水腫的視網(wǎng)膜中，由于缺氧，靜脈血柱呈暗紅色，嚴(yán)重者由于血流停滯，紅細(xì)胞聚集在血管內(nèi)，呈現(xiàn)顆粒狀血流。視網(wǎng)膜嚴(yán)重水腫尤以后極部明顯。大量片狀點(diǎn)狀出血，沿靜脈分布，嚴(yán)重者遍布整個(gè)眼底。從表淺層毛細(xì)血管層滲出的出血呈火焰狀，從深層血管層滲出的出血為點(diǎn)狀或斑狀。嚴(yán)重者圍繞視盤形成大片花瓣?duì)畛鲅踔吝M(jìn)入內(nèi)界膜下造成舟狀視網(wǎng)膜前出血，更重者穿破內(nèi)界膜成為玻璃體積血。視網(wǎng)膜常有棉絮狀斑，隨病情加重而增多。這種棉絮狀斑是由于急性前毛細(xì)血管小動(dòng)脈閉塞遏制了神經(jīng)纖維層的軸漿運(yùn)輸而形成。視網(wǎng)膜電圖b波降低或熄滅，暗適應(yīng)功能降低。熒光血管造影視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長，偶有臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長，視盤毛細(xì)血管擴(kuò)張，熒光素滲漏超過視盤邊界。由于大片出血掩蓋了毛細(xì)血管床形成無熒光區(qū)，從縫隙中可看到靜脈管壁有大量熒光素滲漏。毛細(xì)血管高度迂曲擴(kuò)張，形成多量微血管瘤。黃斑有點(diǎn)狀或彌漫熒光素滲漏，如有囊樣水腫則形成花瓣?duì)罨蚍涓C狀熒光素滲漏。

　　②晚期：一般在發(fā)病6～12個(gè)月后進(jìn)入晚期，視盤水腫消退，顏色恢復(fù)正常或變淡，其表面或邊緣常有睫狀視網(wǎng)膜側(cè)支血管形成，呈環(huán)狀或螺旋狀，比較粗大;或有新生血管形成，呈卷絲狀或花環(huán)狀，比較細(xì)窄，有的可突入玻璃體內(nèi)，在眼底飄浮。黃斑水腫消退，有色素紊亂，或花瓣?duì)畎导t色斑，提示以往曾有黃斑囊樣水腫。嚴(yán)重者視網(wǎng)膜膠質(zhì)增生，成纖維細(xì)胞聚集形成繼發(fā)性視網(wǎng)膜前膜，或摻雜有色素的瘢痕形成，視力嚴(yán)重受損。動(dòng)脈管徑大多數(shù)變細(xì)并有白鞘，有的完全閉塞呈銀絲狀。靜脈管徑不規(guī)則，也有的變窄有白鞘伴隨，特別是炎癥所致者更明顯。視網(wǎng)膜出血和棉絮狀斑吸收，或留有硬性滲出，吸收較慢，一般在1年或數(shù)年內(nèi)完全吸收。毛細(xì)血管閉塞，甚至小動(dòng)脈和小靜脈也閉塞，形成大片無灌注區(qū)。有的視盤和視網(wǎng)膜有新生血管形成，可導(dǎo)致玻璃體積血、纖維增殖、牽拉性視網(wǎng)膜脫離，有的可發(fā)生新生血管性青光眼。熒光血管造影可見視盤有粗大側(cè)支或新生血管，后者有大量熒光素滲漏。黃斑可正常或殘留點(diǎn)狀滲漏或花瓣?duì)顫B漏，或表現(xiàn)為點(diǎn)狀或片狀透見熒光。動(dòng)脈管徑變細(xì)，靜脈管壁基本不滲漏或有局限性滲漏。毛細(xì)血管閉塞形成大片無灌注區(qū)，從視網(wǎng)膜周邊部開始，呈島狀，以后進(jìn)行可連成片狀，重者可進(jìn)行至赤道部甚至視盤周圍。無灌注區(qū)附近常有動(dòng)靜脈短路、微血管瘤和(或)新生血管形成。本病眼壓早期正常、晚期如合并新生血管性青光眼則可急劇升高。

　　2.半側(cè)性視網(wǎng)膜靜脈阻塞(hemi-central retinal vein occlusion) 在視網(wǎng)膜血管發(fā)育過程中，玻璃體動(dòng)脈經(jīng)過胚裂進(jìn)入視杯，至胚胎3個(gè)月時(shí)，動(dòng)脈兩側(cè)出現(xiàn)2支靜脈進(jìn)入視神經(jīng)，正常人在視盤之后的視神經(jīng)內(nèi)彼此匯合形成視網(wǎng)膜中央靜脈。通常在出生后其中一支消失，留下1支主干。然而某些人可遺留下來，形成2支靜脈主干。半側(cè)性阻塞即是其中一支主干在篩板處或視神經(jīng)內(nèi)形成阻塞。這一型阻塞在臨床上比較少見，發(fā)病率6%～13%。通常1/2視網(wǎng)膜受累。偶可見1/3或2/3視網(wǎng)膜受累。其臨床表現(xiàn)、病程和預(yù)后與視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞類似。如有大片無灌注區(qū)，也可產(chǎn)生新生血管性青光眼。

　　3.視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion) 分支靜脈阻塞以顳側(cè)支最常受累，占90%～93%，其中又以顳上支阻塞最多見，占62%～72%，鼻側(cè)支阻塞極少，發(fā)病率在1.5%～3.0%。黃斑小分支阻塞比主干分支阻塞預(yù)后好，因?yàn)辄S斑小分支引流的范圍小且該處毛細(xì)血管層厚，產(chǎn)生無灌注區(qū)的可能性小，即使產(chǎn)生面積也很小，故引起晚期并發(fā)癥新生血管的可能性小。與此相反，主干阻塞則并發(fā)癥較多。

　　(1)早期：視力減退的狀況根據(jù)壓迫點(diǎn)位于靜脈主干或小分支而有不同。阻塞位于主干和黃斑分支者，視力有不同程度減退，不供應(yīng)黃斑的分支阻塞，視力可不受影響，視野有與視網(wǎng)膜受損區(qū)域相對應(yīng)的改變。眼底檢查視網(wǎng)膜動(dòng)脈常變細(xì)有硬化改變。阻塞點(diǎn)在動(dòng)靜脈交叉處，該處靜脈常位于動(dòng)脈之下、受硬化動(dòng)脈的壓迫管徑變細(xì)呈筆尖狀，甚至看不見靜脈血流，若靜脈位于動(dòng)脈之上則在動(dòng)脈表面走行如過橋狀，管徑也變窄或不規(guī)則。有時(shí)可見血管阻塞點(diǎn)處有白色纖維組織增生如細(xì)紗狀或薄膜狀，動(dòng)靜脈被包裹在薄膜內(nèi)，但靜脈受壓管徑變細(xì)，甚至不能辨認(rèn)。阻塞點(diǎn)遠(yuǎn)端靜脈迂曲擴(kuò)張如臘腸狀，沿靜脈呈現(xiàn)扇形分布的視網(wǎng)膜淺層和深層出血，重者也可有視網(wǎng)膜前出血或玻璃體積血。視網(wǎng)膜水腫增厚，可見棉絮狀斑。如侵犯黃斑則黃斑區(qū)水腫隆起，并可為出血掩蓋，還可產(chǎn)生黃斑囊樣水腫。視盤及其他處視網(wǎng)膜正常。熒光血管造影能查見受累靜脈遲緩充盈，阻塞點(diǎn)處靜脈呈筆尖狀或完全壓斷，無熒光血流通過。造影晚期阻塞點(diǎn)靜脈可呈現(xiàn)強(qiáng)熒光點(diǎn)，表示血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，阻塞點(diǎn)遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張，管壁有熒光素滲漏。毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張形成微血管瘤，伴有滲漏。視網(wǎng)膜出血多者可掩蓋熒光。黃斑拱環(huán)可部分?jǐn)嗔眩悬c(diǎn)狀熒光素滲漏。如有黃斑囊樣水腫則形成不完全花瓣?duì)顝?qiáng)熒光。

　　(2)晚期：通常約在發(fā)病6個(gè)月以后出血逐漸吸收，水腫消退，視盤黃斑區(qū)出現(xiàn)星狀或不規(guī)則形點(diǎn)狀硬性滲出或黃斑顳側(cè)有環(huán)狀滲出，這種滲出吸收較慢。黃斑水腫消退，留下色素紊亂或囊樣變性瘢痕。伴行動(dòng)脈產(chǎn)生繼發(fā)性硬化，管徑變窄有白鞘伴隨。偶見小動(dòng)脈閉塞呈銀絲狀。受累靜脈管徑恢復(fù)或粗細(xì)不均，在阻塞處血流完全恢復(fù)，也可部分恢復(fù)，或完全閉塞呈銀絲狀。靜脈管壁有白鞘，小靜脈可閉塞。阻塞點(diǎn)附近和視網(wǎng)膜水平縫處可見側(cè)支形成。有大片毛細(xì)血管閉塞者，可發(fā)生視盤和視網(wǎng)膜新生血管，1年或數(shù)年后可突然發(fā)生玻璃體積血。熒光血管造影見受累靜脈熒光充盈正常或仍有延遲。管壁一般無滲漏或偶有局限滲漏。阻塞處靜脈變細(xì)或完全無熒光素通過，其附近和水平縫處常有側(cè)支血管形成。側(cè)支形成途徑有二，即阻塞支與鄰近未阻塞靜脈形成側(cè)支，或阻塞靜脈本身在阻塞段與非阻塞段形成側(cè)支。嚴(yán)重主干阻塞可有大片無灌注區(qū)，從周邊部向后一直延伸至赤道部，甚至后極部。這種病例常常在視盤和(或)無灌注區(qū)的邊緣有新生血管，呈卷絲狀、花圈狀或海團(tuán)扇狀，晚期有大量熒光素滲漏。在無灌注區(qū)附近常有動(dòng)靜脈短路。

　　根據(jù)典型的眼底改變，同時(shí)結(jié)合FFA檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)可以確定診斷。

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