一、西醫(yī)治療

　　如前所述，骨質(zhì)疏松癥在出現(xiàn)骨折前多無癥狀，因此事先確定患者的危險因素并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，例如改變飲食和生活習(xí)慣非常重要。同時，藥物只能使變細的骨小梁增粗，穿孔得以修復(fù)，但尚不能使已經(jīng)斷裂的骨小梁再連接，即已經(jīng)破壞的骨組織微結(jié)構(gòu)不能完全修復(fù)，可見本病的預(yù)防比治療更為現(xiàn)實和重要。

　　預(yù)防包括獲得較好峰值骨量，干預(yù)發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險因素，減少骨量丟失。骨峰值決定于遺傳因素和環(huán)境因素兩方面。遺傳因素是主要的，約占75%，但迄今尚無有效的干預(yù)措施，環(huán)境因素是可以調(diào)整控制的。因此環(huán)境因素的預(yù)防措施應(yīng)該從兒童以及青少年時期開始，包括攝入足夠的鈣，適當(dāng)鍛煉，尤其是負重鍛煉可以增加骨峰值。消除危險因素也是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的一種有效手段，如戒煙和避免酗酒，過多咖啡因、低體重、長期制動以及過度運動都因盡可能避免。對于必須攝入糖皮質(zhì)激素以及其他有增加骨質(zhì)疏松癥危險因素的患者，應(yīng)該采取一定的預(yù)防措施，盡可能使用最低有效劑量，可能的話采用吸入法使用激素，或使用激素的隔天療法，以及進行肌肉增強鍛煉法。有效的預(yù)防措施有以下幾種。

　　1.運動 兒童及青少年時期如果有規(guī)則的運動，其骨量較之不進行規(guī)則運動者要高，各種運動中以負重運動為佳，能增加BMD，盡管其確切的機制尚不清楚。在成年，多種類型的運動有助于骨量的維持。為絕經(jīng)期婦女每周堅持3h的運動總體鈣增加，運動宜適量。但是運動過度致閉經(jīng)者，骨量丟失反而加快。運動還能提高靈敏度以及平衡能力，減少老年人摔倒的幾率。鼓勵骨質(zhì)疏松癥患者盡可能的多活動。

　　2.營養(yǎng) 良好的營養(yǎng)對于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥具有重要意義，包括足量的鈣、維生素D、維生素C以及蛋白質(zhì)。從兒童時期起，日常飲食應(yīng)有足夠的鈣攝入，鈣影響骨峰值的獲得。歐美學(xué)者們主張青少年時期日攝入鈣量(元素鈣)為1，000～1，200mg，成人為800～1，000mg，絕經(jīng)后婦女每天1，000～1，500mg，65歲以后男性以及其他具有骨質(zhì)疏松癥危險因素的患者，推薦鈣的攝入量為1500mg/d。個體小和蛋白質(zhì)進量低的人群，鈣的攝入量可略低于上述量。碳酸鈣、氯化鈣、乳酸鈣以及葡萄糖酸鈣元素鈣的含量分別為40%、27%、13%和9%。如果鈣劑在進餐后服用，同時服用200ml液體，能促進鈣的吸收，而且分次服用比1次服用效果好。胃酸缺乏者可服用枸櫞酸鈣，以利于吸收。維生素D的攝入量為400～800U/d。

　　3.預(yù)防摔跤 應(yīng)盡量減少骨質(zhì)疏松癥患者摔倒幾率，以減少髖骨骨折以及科勒斯骨折。老年人摔跤的發(fā)生幾率隨著年齡的增長呈指數(shù)增加。適量運動能提高靈敏度以及平衡能力，對于預(yù)防老年人摔倒有一定幫助。對于容易引起摔跤的疾病及損傷應(yīng)及時加以有效地治療。避免使用影響身體平衡的藥物。

　　4.藥物治療 有效的藥物治療能阻止和治療骨質(zhì)疏松癥，包括雌激素代替療法、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑以及二磷酸鹽，這些藥物可以阻止骨吸收但對骨形成的作用特別小。經(jīng)驗治療發(fā)現(xiàn)緩釋氟化鈉以及低劑量的PTH能增加骨形成，可以阻止雌激素缺乏婦女的骨量丟失。前者還可以減少椎體骨折的發(fā)生率。研究證實這些藥物能改善BMI，對于性腺功能減退的骨質(zhì)疏松癥男性給予睪酮治療能維持骨量。給予鈣和維生素D是重要的預(yù)防措施。

　　用于治療和阻止骨質(zhì)疏松癥發(fā)展的藥物分為兩大類，第一類為遏制骨吸收藥，包括鈣劑、維生素D及活性維生素D、降鈣素、二磷酸鹽、雌激素以及異黃酮;第二類為促進骨性成藥，包括氟化物、合成類固醇、甲狀旁腺激素以及異黃酮。到目前為止，所有的治療藥物都是在女性進行的實驗，除雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑外，假定所有的藥物對男性的治療作用是相同的。

　　(1)激素代替療法(hormone replacementtherapy，HRT)：激素代替療法被認為是治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的較好選擇，也是最有效的治療方法，存在的問題是激素代替療法可能帶來其他系統(tǒng)的不良反應(yīng)。激素代替療法避免用于患有乳腺疾病的患者，以及不能耐受其副作用者。對于上述患者，可選用其他藥物。

　　激素代替療法的藥物為雌激素，可用妊馬雌酮(結(jié)合型雌激素)，0.3～0.625mg/d，對于未切除子宮者，建議周期使雌激素，即每天1次，連用3周，再停用1周。報道指出，雌激素治療能減少絕經(jīng)后婦女心血管疾病危險性的增加，其機制可能是由于藥物改善了血漿脂質(zhì)濃度(高密度脂蛋白增高、膽固醇和低密度脂蛋白降低)和藥物對動脈的直接作用。如果停用雌激素，那么將在l～2年內(nèi)迅速地再次發(fā)生骨量丟失，同時喪失雌激素帶來的心血管保護作用。對本藥過敏、乳腺癌、診斷未明的陰道或子宮出血、活動的血栓性靜脈炎、血栓形成性疾病以及既往使用此激素引起類似癥狀者禁用。雌激素可減低抗凝藥的作用，與巴比妥、利福平以及其他可誘導(dǎo)肝微粒體酶的藥物合用可降低雌激素的血清水平。雌激素還可降低肝P450酶的活性，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用時可因此影響糖皮質(zhì)激素的作用與毒性。部分患者服用雌激素可以出現(xiàn)雌激素過度刺激的癥狀，如不正常的或大量的子宮出血、乳房痛，部分患者還可以出現(xiàn)液體潴留。長期服用雌激素治療增加了子宮內(nèi)膜增生的危險性，加用黃體酮能抵消此副作用，對于子宮已切除者則不須加用孕激素。服用雌激素患者應(yīng)定期接受包括婦科檢查在內(nèi)的全面體檢以及乳腺檢查和攝影。出現(xiàn)黃疸以及不能控制的高血壓時應(yīng)停藥。手術(shù)前2周應(yīng)停藥，以免引起血管栓塞。

　　雖然激素代替療法治療骨質(zhì)疏松的療效確切，但2002年7月美國的一項研究結(jié)果顯示，雌激素加孕激素替代療法預(yù)防心血管疾病弊大于利，為此美國國立衛(wèi)生院(NIH)建議停止預(yù)防目的的雌激素替代治療。美國NIH下屬的國立心肺血液研究所進行了一項命名為婦女健康倡議、采用雌激素加孕激素為預(yù)防目的的激素替代療法的研究，該研究是一項隨機對照的一級預(yù)防研究，從1993年開始，原計劃持續(xù)8.5年，預(yù)計于2002年3月結(jié)束。出于安全性考慮，在平均隨訪了5.2年后，該研究于2005年5月31日終止。WHI共納入了16,608名50～79歲的絕經(jīng)后有完整子宮的婦女，其中8,506名婦女隨機接受雌孕激素聯(lián)合治療，8,102名婦女隨機接受安慰劑治療。研究在美國的40個臨床中心進行。該試驗采用雌激素加孕激素聯(lián)合治療(妊馬雌酮0.625mg/d，醋酸甲羥孕酮2.5mg/d)，每天1次。到目前為止的WHI結(jié)果顯示，與安慰劑相比，雌孕激素聯(lián)合療法的轉(zhuǎn)歸為：腦卒中增加4l%;心臟病發(fā)生增加29%;靜脈血栓形成率加倍;總的心血管疾病增加22%，乳腺癌增加26%，結(jié)腸癌減少37%，髖關(guān)節(jié)骨折減少1/3，總的骨折減少24%，兩組間總死亡率無差異。上述結(jié)果的危險/益處比不能滿足一級預(yù)防慢性病干預(yù)的需要。WHI的結(jié)果提示該方法對心血管疾病和乳腺癌的實際弊端可能超過預(yù)防骨質(zhì)疏松帶來的益處。鑒于此，在選擇雌激素加孕激素治療骨質(zhì)疏松時應(yīng)慎重，必須結(jié)合患者情況權(quán)衡利弊。

　　雌二醇(estradio1)：能減輕骨吸收增加成骨細胞活性，多項研究表明雌二醇能阻止脊柱和髖骨的骨量丟失，建議絕經(jīng)后即開始服用，在耐受的情況下終身服用。成人0.1mg/d，周期服用，即連用3周，停用1周?？山?jīng)皮膚貼膜使用，每天釋放雌二醇的量不小于0.05mg，必要時調(diào)整劑量以控制絕經(jīng)期癥狀。過敏、乳腺癌、血栓性靜脈炎以及診斷不清的陰道出血禁用。另有炔雌醇(ethinylestradio1)和炔諾酮(norethindrone)屬于孕激素，用來治療中到重度的與絕經(jīng)期有關(guān)的血管舒縮癥狀，1片/d。

　　雄激素：研究表明對于性激素嚴(yán)重缺乏所致的骨質(zhì)疏松癥男性患者，給予睪酮替代治療能增加脊柱的BMD，但對髖骨似乎無效，因此雄激素可視為一種抗骨吸收藥。

　　睪酮(testosterone)：肌內(nèi)注射每次200mg，每2～4周1次，可用于治療性腺功能減退的BMD下降患者。腎功能受損以及老年患者慎用睪酮，以免增加前列腺增生的危險;睪酮可以增加亞臨床的前列腺癌的生長，故用藥需監(jiān)測前列腺特異抗原(PSA);還需監(jiān)測肝功能、血常規(guī)以及膽固醇;如出現(xiàn)水腫以及黃疸應(yīng)停藥。用藥期間應(yīng)保證鈣和維生素D的供應(yīng)。另有外用睪酮可供選擇。

　　(2)選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(selective estrogen receptor modulators，SERMs)：該類藥物在某些器官具有弱的雌激素樣作用，而在另一些器官可起雌激素的拮抗作用。SERMs能防止骨質(zhì)疏松、還能減少心血管疾病、乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率。這類藥物有雷洛昔芬(raloxifene，商品名Evista)，為非類固醇的苯駢噻吩(nonsteroidal benzothiophene)，是雌激素的激動藥，能遏制骨吸收、增加脊柱和髖部的BMD，能使錐體骨折的危險性下降40%～50%，但療效較雌激素差。該藥適用于不愿服用雌激素或因病不能服用雌激素的具有中度骨質(zhì)疏松癥危險的婦女，尤其是那些具有絕經(jīng)期血管舒縮綜合征(如燥熱、臉紅)的婦女以及具有發(fā)生心血管疾病和乳腺癌危險的婦女。絕經(jīng)前婦女禁用，也不推薦和雌激素替代療法，Evista的劑量為60mg/d。該藥具有拮抗華法林的作用，禁止和陰離子交換樹脂(如考來烯胺)同時服用，與地西泮(安定)、二氮嗪、利多卡因等高蛋白結(jié)合率的藥物聯(lián)用時應(yīng)謹(jǐn)慎。長期制動和手術(shù)前3天停用，以免引起血栓形成。

　　(3)二磷酸鹽類(Bisphosphonates)：二磷酸鹽類是骨骼中與羥基磷灰石相結(jié)合的焦磷酸鹽的人工合成類似物，能特異性遏制破骨細胞介導(dǎo)的骨吸收并增加骨密度，具體機制仍未完全清楚，考慮與調(diào)節(jié)破骨細胞的功能以及活性有關(guān)。禁用于孕婦以及計劃懷孕的婦女。第一代命名為羥乙基膦酸鈉(etidronate disodium)稱依替膦酸鈉，治療劑量有遏制骨礦化的不良反應(yīng)，因此主張間歇性、周期性給藥，每周期開始時連續(xù)服用羥乙基膦酸鈉2周，每天400mg然后停用10周，每12周為一個周期。服用羥乙基膦酸鈉需同時服用鈣劑，如能堅持連用3年，可使骨質(zhì)疏松癥患者的椎骨估量增加5.7%，股骨頸骨量的增加相對小些。骨活檢的結(jié)果顯示，這種周期療法不影響骨礦化。

　　近年來不斷有新一代的磷酸鹽應(yīng)用于臨床，如氨基二磷酸鹽(alendronate，阿侖屈酯)、利塞膦酸(利塞膦酸鈉)(risedronate sodium，商品Actonel)、氯瞵酸(氯甲二磷酸鹽)(coldronate，商品bonefos，骨膦)以及帕米膦酸納(pamidronate，商品名Aredia，阿可達)等，遏制骨吸收的作用特強，治療劑量下并不影響骨礦化。阿侖膦酸鈉(alendronate，商品名fosamax，福善美)證實能減輕骨吸收，降低脊柱、髖骨以及腕部骨折發(fā)生率達50%，在絕經(jīng)前使用可以阻止糖皮質(zhì)激素相關(guān)的骨質(zhì)疏松癥。預(yù)防劑量5mg/d，治療量10mg/d或70mg/周。服用本藥后需站立或保持坐位30min，低鈣血癥、食管功能異常以致影響藥物經(jīng)食道排空。與含鈣藥物以及其他多價陽離子共同服用時，建議分開服用，至少相隔30min。同時服用阿司匹林和NSAIDs可增加胃腸道反應(yīng)。有上消化道疾病、腎功能不全(肌酐清除率<35ml/min)時慎用;服藥期間保證足夠的鈣和維生素D的攝入。如出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸反應(yīng)，如吞咽困難、吞咽痛、胸骨后疼痛以及胃燒灼感加重時應(yīng)停藥。目前國產(chǎn)的二磷酸鹽有固邦，服用方法同辛伐他汀的阿侖膦酸鈉。利塞膦酸能阻止骨吸收，增加骨密度，在脊柱與股骨頸分別5%和1.6%。絕經(jīng)的婦女連續(xù)服用利塞膦酸3年，椎體骨折和椎體外骨折的發(fā)生率分別下降41%和39%。利塞膦酸的劑量為5mg/d，新近上市35mg的劑型，為每周服用1次，療效與5mg/d相當(dāng)。骨膦主要作用于骨組織，其作用機制是防止羥基磷灰石結(jié)晶溶解和直接遏制破骨細胞活性，從而遏制骨的吸收。骨膦可導(dǎo)致破骨細胞產(chǎn)生形態(tài)學(xué)變化例如細胞包含物的損耗(如溶酶體)和皺狀緣收縮。已有證據(jù)表明，骨膦還可遏制不同的中介物，如遏制酸液的產(chǎn)生、前列腺素的合成以及溶酶體的釋放，間接降低破骨細胞的活性。骨膦的理化性質(zhì)和羥乙基膦酸二鈉(EHDP)類似，但其潛在的遏制破骨細胞的活性功能較EHDP高10倍，而對骨礦吸收無影響。骨膦對鈣和礦物質(zhì)具有極強的吸附性，主要在骨骼中發(fā)揮作用。骨膦有膠囊、片劑以及注射液供選擇。帕米膦酸鈉是破骨細胞性骨溶解的遏制劑，能牢固的吸附在骨小梁表面，形成一層保護膜，阻止破骨前體細胞吸附于骨，以及隨后轉(zhuǎn)化成為成熟破骨細胞的過程。帕米膦酸鈉為靜脈使用。上述藥物中，以阿侖膦酸鈉最常用于治療和防止骨質(zhì)疏松癥。

　　(4)降鈣素(Calcitonin)：降鈣素為一種肽類激素，可以快速遏制破骨細胞活性，緩慢作用可以減少破骨細胞的數(shù)量，具有止痛、增加活動功能和改善鈣平衡的功能，對于骨折的患者具有止痛的作用，適用于二磷酸鹽和雌激素有禁忌證或不能耐受的患者。國內(nèi)常用的制劑有降鈣素(Miacalcin，鮭魚降鈣素)和依降鈣素(益鈣寧)。降鈣素有腸道外給藥和鼻內(nèi)給藥2種方式，胃腸外給藥的作用時間可持續(xù)達20個月。降鈣素(密鈣息)的使用方法是每天噴200U，兩鼻孔交替使用，或100U肌內(nèi)注射或皮下注射，或靜脈給藥皆可。接受降鈣素鼻內(nèi)給藥治療的患者應(yīng)該定期檢查鼻腔，如有嚴(yán)重的鼻腔潰瘍應(yīng)停藥;長期靜脈給藥的患者應(yīng)防止低鈣血癥所致的手足搐搦并應(yīng)定期檢查尿沉渣。

　　(5)維生素D和鈣：維生素D及其代謝產(chǎn)物可以促進小腸鈣的吸收和骨的礦化，活性維生素D(如羅蓋全、阿法骨化醇)可以促進骨形成，增加骨鈣素的生成和堿性磷酸酶的活性。服用活性維生素D較單純服用鈣劑更能降低骨質(zhì)疏松癥患者椎體和椎體外骨折的發(fā)生率。另有維生素D和鈣的聯(lián)合制劑可供選擇，治療效果比較可靠。

　　(6)氟化物：氟化物是骨形成的有效刺激物，可以增加椎體和髖部骨密度，降低椎體骨折發(fā)生率。每天15～20 mg的小劑量氟，即能有效地刺激骨形成且副作用小。單氟磷酸鹽(Monoflurophospate，MFP)通過水解酶的作用在小腸緩慢釋放，可持續(xù)12h。特樂定(Tridin)的有效成分為單氟磷酸谷氨酰胺和葡萄糖酸鈣，每片含氟5mg，元素鈣150mg，3次/d，與進餐時嚼服。本藥兒童及發(fā)育時期禁用。

　　對于接受治療的骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松癥的患者，建議每1～2年復(fù)查BMD一次。如檢測骨的更新指標(biāo)很高，藥物應(yīng)減量。為長期預(yù)防骨量丟失，建議婦女在絕經(jīng)后即開始雌激素替代治療，至少維持5年，以10～15年為佳。如患者確診疾病已知會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，或使用明確會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的藥物，建議同時給予鈣、維生素D以及二磷酸鹽治療。

　　5.外科治療 只有在因骨質(zhì)疏松癥發(fā)生骨折以后，才需外科治療，其目的在于治療骨折，盡早恢復(fù)正常功能。

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