甲狀腺癌的西醫治療方法
時間：2015-03-19來源：求醫網
1.非手術治療
甲狀腺癌最有效，術后的多種非手術輔助治療對長期生存率及復發率，特別是高危組病人有很大的影響，某些不能完整切除的甲狀腺癌，如局部固定，或不能切除的惡性程度甚高的甲狀腺癌，如已浸潤腺體外組織，以及已有遠處轉移或局部復發無法切除的腫瘤，非手術的輔助治療尚有緩解癥狀，延長壽命的效果。
(1)分化型甲狀腺癌的促甲狀腺素遏制療法：DTC術后正確應用促甲狀腺素(TSH)遏制療法可使多數患者獲得良好的療效，局部復發率及遠處轉移率明顯下降。30年生存率也明顯提高。
(2)核素碘治療：核素碘(131I，均可被γ-照相機探測，組織對γ-射線的吸收甚微，而對甲狀腺濾泡或癌腫起毀壞作用的都是高能量且射程僅0.5cm的β射線。
口服核素碘后上消化道能迅速吸收，經血循環到達某些組織并濃集，且以功能性鈉-碘遷移(Sodiurn-iodide transporter，NIS)表達，最后由尿，病變組織的濾泡越多，療效也較好，療效較好，乳頭狀腺癌攝碘較好，療效也較好;髓樣癌攝碘甚少或幾乎不攝碘，故療效更差;因未分化癌不攝碘，故幾乎不用核素碘治療。
(3)放射治療：放射治療(即外照射治療)對控制甲狀腺癌的殘留病灶及某些轉移灶有一定療效，特別是對一些不攝取核素碘的病灶，如梭形細胞及巨細胞癌更是理想治療方法，可與核素碘治療聯合應用，可采用放射線治療，亦可用外放射治療。
①指征：放射治療的較好指征是經過手術但殘留了不攝碘的病灶，但對完全不能手術切除的病灶療效較差。
以下情況是放射治療的常用指征：A.不攝取核素碘的頸中部，不論病灶是否攝碘，均以放射治療的療效較好;E.腦轉移及其他療法無效的肝轉移病灶;F.為減輕軟組織壓迫所致致命癥狀者，如上腔靜脈受壓綜合征;G.對某些巨大甲狀腺癌為增加切除率及提高療效的某些術前治療;H.作為貫序或聯合化學療法的一部分，如甲狀腺淋巴瘤，特別是甲狀腺未分化癌。
②治療劑量及療程：對甲狀腺淋巴瘤的放射劑量為4～5周內45Gy，對其他甲狀腺癌的治療劑量均較大，多在7.5周內應用70Gy以上。
③療效：放射治療的療效與病理類型有關。
A.分化型甲狀腺癌：DTC的預后較好，Mayo醫院報道在確診時無遠處轉移，25年生存率達94.5%;而197例濾泡狀癌為75.2%，這類病人術后無須放射治療。
因DTC通常能攝碘，故放射治療的指征僅為不能攝碘的復發轉移，放射治療不應在核素治療前進行，因為這樣將有損核素碘的療效。
Farahati 報道Ⅳ期的DTC99例，在甲狀腺全切除后經核素碘消融，并用TSH遏制療法后再作放射治療，包括甲狀腺，照射劑量為每次1.8～2.0Gy，7～8周內總量達65～70Gy，但對無淋巴轉移者無效(P=0.27)，區域性或遠處轉移率(P=0.0003)，腫塊顯著縮小或消失，生存期達25年。
Tubiana報道放射治療97例DTC術中殘留病灶，15年及25年生存率分別達57%及40%，而對照組15年生存率僅39%;15年局部復發率明顯下降(11% vs 23%)，但15年生存率相差甚遠(7% vs 39%)，表明放射治療尚有一定療效。
B.髓樣癌：局部放射治療對髓樣癌的療效尚有爭議，10年局部無復發的無瘤生存率達86.5%，僅對有骨，放射治療較好，能延長75%病人的生存期，5例腫塊縮小>50%，一例獲完全緩解，生存期達6年，另一例生存4年，5例3年后死亡。放射治療對骨轉移所致的疼痛及區域轉移所致的癥狀有一定的緩解作用。
C. 未分化癌：甲狀腺未分化癌的預后極差，1年生存率僅0～20%，單獨放射治療的療效也不滿意，中位生存期約3～7個月，部分病例甚至在6周內應用60Gy 仍無效，1年生存率僅6%，以維持治療期間的氣道通暢，有生存期延長數年的報道，但治療的并發癥甚多，而且能手術切除，特別是未侵及甲狀腺包膜者，能明顯延長生存期，對局限于腺體內的未分化癌仍以手術為主，放射作為輔助治療，不延長生存期。
D.原發性甲狀腺淋巴瘤：原發性甲狀腺淋巴瘤較少見，僅占甲狀腺腫瘤的4%～8%，占淋巴瘤的1.3%，幾乎均為B細胞淋巴瘤，常伴慢性淋巴性甲狀腺炎，早期患者術后宜輔以放射治療，在4～5周內總劑量40～50Gy，可控制局部病灶，療效良好，應聯合化學治療，以增強局部療效及預防遠處轉移。
Mayo醫院以40Gy作頸部或加作縱隔放射治療者，5年無病生存率達57%，且與病灶殘留量有關，5年生存率為59%，其中局限于腺體內達75%～85%，低度惡性者可達90%，侵犯到腺外者僅35%～59%。
(4)化學治療：甲狀腺癌對化學治療的敏感性及療效不及核素碘及放射治療，大多只能起局部緩解作用，單藥治療的療效更差，特別是對核素碘及放射治療不敏感者，可用于甲狀腺癌綜合性姑息治療。對晚期甲狀腺癌或未分化癌可試用環磷酰胺。
毛霉素(manumycin)為法尼基(famesyl)-蛋白轉移酶遏制藥，常單獨或與其他藥物(如paclitaxel)聯合用于治療未分化性甲狀腺癌。
近年來開始試用的單克隆抗體靶向治療(targeted therapy of monoclonal antibodies)可能是治療甲狀腺癌(主要是髓樣癌)的一種新途徑(如抗CEA放射標記的抗體)。
有人試用生長抑素類似物和干擾素治療甲狀腺髓樣癌，有一定療效，化療藥物與免疫調節藥合用，可提高機體免疫力，加強緩癌效果。
①分化型甲狀腺癌的化學治療：對核素碘及放射治療不敏感，或有手術反指征的進展期DTC，特別是伴肺，化學治療有一定療效，治療伴心力衰竭，有效率為17%，但無1例顯效，有效率達26%，其中11.6%獲顯效，2年以上生存率達10%，5%患者停藥后仍存活。
Burgess等(1978)單用多柔比星(阿霉素)治療甲狀腺癌53例，2/3有效，腫塊穩定或縮小，生存期延長，尤以分化型及髓樣癌較敏感，未分化癌的療效較差，中位有效期8個月，生存期為17個月，避免產生嚴重并發癥。
② 髓樣癌的化學治療：大多數甲狀腺髓樣癌的預后較好，但約有20%病人進展迅速，出現遠處轉移，預后欠佳，即APUD(amine precursor uptake and decarboxy)腫瘤，如多柔比星(阿霉素)，特別是多柔比星(阿霉素)，療效可達15%～30%，單藥治療的療效不及聯合用藥，而且肝。
Wu用長春新堿(1.4mg/m2)，qd×2靜脈滴注，每3～4周1療程)治療伴肺，4例有效，其中2例血清降鈣素及腫塊均見明顯下降及縮小，持續達14～19個月，有效率57%，其中28%顯效，僅有輕到中度的消化道癥狀，少數(2/7)中度血象減少。
Petursson治療1例20歲髓樣癌伴肺，用鏈佐星(鏈脲霉素)，先以鏈佐星(鏈脲霉素) (500mg/m2)qd×5，多柔比星(阿霉素) (60mg/m2)每3周靜脈注射，每6周療程，待肺部轉移控制后，改用達卡巴嗪(氮烯咪胺)(250mg/m2)和氟尿嘧啶(5-Fu) (450mg/m2)qd×5，以后再用75%量，每4周1療程，結果腫塊縮小，持續達10個月，治療后21個月最終因肺部病灶復發而死亡。
③ 甲狀腺未分化癌的化學治療：甲狀腺未分化癌的預后極差，雖對化學治療的療效較差，但仍有一定的反應，反應率達33%，而單用多柔比星(阿霉素)的反應率僅 5%，平均年齡68歲，2例生存超過兩年(28，因此，對治療方法匱乏的進展期未分化癌，在放射治療無效或不宜應用時，化學治療不愧為可能有效的方法。
④原發性甲狀腺淋巴瘤的化學治療：原發性甲狀腺淋巴瘤的化學治療與淋巴瘤相似，8年生存率達100%。
(5)髓樣癌的生物制劑療法：甲狀腺髓樣癌由濾泡旁細胞發展而來，屬神經內分泌腫瘤，CEA)外，尚分泌其他肽類物質，如血清素，P物質等，導致髓樣癌特有的某些臨床癥狀，應用對抗這些肽類的生物制劑進行治療，有對癥治療的作用。
生長抑素(Somatostatin)是具有遏制腫瘤細胞中幾種生長因子及激素的分泌，而且50%的髓樣癌有生長抑素受體，生長抑素可使因這些激素造成的癥狀，如腹瀉，生長抑素使腫瘤縮小的可能性較小，亦有報道稱，生長抑素能使腫瘤穩定數月，IFN)對已有轉移的APUD腫瘤也有某些療效，可阻斷腫瘤細胞在G0-G1期的分裂，并可激活免疫調節系統，干擾素 (rIFN-α-2A)在治療神經內分泌腫瘤時，主要癥狀的改善率達64%。
①生長抑素：自然生長抑素的半衰期僅3min，療效短暫，必須持續不間斷地用藥，才能保持有效的血藥濃度，因此臨床上難以推廣。
②生長抑素衍生物：目前常用的生長抑素衍生物有奧曲肽(Octreotide)，它們的半衰期明顯延長，已應用于臨床。
生長抑素衍生物遏制腫瘤生長的機制是：A.遏制促進腫瘤生長的介質;B.遏制腫瘤的血管生長;C.調節免疫活性;D.通過腫瘤細胞的生長抑素受體，阻止腫瘤細胞的有絲分裂。
八肽奧曲肽可改善甲狀腺髓樣癌的癥狀，并降低血清降鈣素及CEA，但緩腫瘤的療效較差，腹瀉，且所有病例的血清降鈣素均下降，奧曲肽只能改善虛弱，血清降鈣素僅4例下降，只有1例具緩腫瘤效果，單獨應用八肽奧曲肽的療效并不十分滿意。
③奧曲肽與干擾素聯合應用：Joensuu(1992)聯合應用奧曲肽和干擾素(重組干擾素α-2b)治療終末期轉移性類癌，發現血清腫瘤標記物的水平下降，甚至正常，提示在治療其他神經內分泌腫瘤時也可能有效，8例散發性甲狀腺髓樣癌有已不能切除的轉移灶(縱隔，并經 111In-DTPA證實有生長抑素受體，300μg/d再皮下注射6個月，干擾素(r-IFN-α-2b)500萬U/d，肌內注射，每周3次，共12 個月，其中有5例的潮紅，6例的血清降鈣素及CEA下降，為原來的32%～88%，提示腫瘤被遏制，但轉移灶并未縮小，也發現具有穩定病變，降低血清降鈣素及CEA的結果，是必須每日注射奧曲肽，費用較高。
④緩釋奧曲肽與干擾素聯合應用：緩釋奧曲肽(Lanreotide)是一種新型的環八肽生長抑素衍生物，與緩釋劑螯合后半衰期大大延長，10～14天注射1次即可維持有效的血藥濃度，肌內注射緩釋奧曲肽30mg/2周，6個月后，改為每 10～14天肌內注射緩釋奧曲肽30mg，再用6個月，開始用干擾素(r-IFN-α-2b) 500萬U肌內注射，每周3次，共用緩釋奧曲肽12個月，r-IFN-α-2b 11個月，療效明顯，其中2例小轉移灶消失，3例腫瘤穩定，而大部分(6/7)癥狀明顯改善。
總之，生長抑素衍生物與干擾素(重組干擾素)聯合應用，可緩解腫瘤分泌多肽類激素引起的癥狀，降低血清腫瘤標記物水平，提示腫瘤遏制，但對腫瘤本身的控制作用仍較為微弱。
(6)經皮乙醇注射治療：主要用于實性小至中等結節的治療，在結節內找到血管最豐富的區域后，用21～22號針頭注入乙醇。治療前和治療后應追蹤TSH。此法可有60%左右的治愈率。
乙醇注射主要用于治療無功能性甲狀腺結節，尤其是有轉移和局部壓迫癥狀者，不能優選乙醇注射治療。
(7)對癥治療：甲狀腺癌術后出現甲狀旁腺功能減退時，可補充鈣劑和維生素D，可服用賽庚啶緩解癥狀。
(8)甲狀腺癌的綜合治療：甲狀腺癌的治療除手術外，有多種非手術療法，各種療法的單獨使用有局限性，療效有時不盡如人意，而在某些情況下聯合應用，可達到事半功倍的作用，但必須恰當掌握指征，否則會造成事倍功半。
①分化型甲狀腺癌的綜合治療：Mazzaferri等認為，確診時年齡>40歲，腫瘤>1.5cm的DTC，在較大范圍的手術(甲狀腺近全切除)后，聯合應用核素碘消融殘留腺體及TSH遏制療法能有效地提高30年生存率及減少復發率，中位隨訪達15.7年，發現術后只用TSH遏制療法的療效不及核素碘消融治療，后者的復發率減少1/3，而術后二者聯合應用無1例死于甲狀腺癌。
②甲狀腺未分化癌的綜合治療：若單獨應用手術，明顯提高療效，5年生存率可達10%左右。
Kin以小劑量多柔比星 (阿霉素，10mg/m2·w)加放射(1.6Gy ，2次/d，每周3次，共40天，總量57.6 Gy)治療進展期甲狀腺未分化癌19例，2年局部復發率僅32%，中位生存期達1年，用放射治療，其中1例(10%)存活12年，用多柔比星(阿霉素)聯合術前(30Gy)，局部復發率52%，僅24%病例死于局部病變，且無轉移，聯合治療并無重大并發癥，表明放射治療能延緩局部病灶的過程，聯合治療有效。
③原發性甲狀腺淋巴瘤的綜合治療：大多數甲狀腺淋巴瘤須作放射加化學的綜合治療，尤其是病變伴有縱隔延伸者，發現遠處轉移及復發率明顯低于單獨放射治療組者，前者5年生存率達100%，無瘤生存率為72%。
(9) 各種甲狀腺癌非手術治療的選擇：包括未分化癌在內所有甲狀腺癌，在有條件時均應以手術為優選治療方法，因手術治療的療效肯定，且為今后的非手術療法奠定了基礎，非手術療法是在無手術條件或作為術后輔助治療時的選擇，通常在眾多的非手術療法中依以下次序選擇：TSH遏制療法。但應須根據腫瘤的病理類型最后決定。
2.手術治療
甲狀腺癌一經診斷或高度懷疑甲狀腺患者,一般均需盡早手術治療，可使手術操作更容易，同時也可遏制癌細胞擴散的作用，以進一步明確病變性質及決定手術方式，有學者主張對非多中心的，有利于降低術后復發率及復發的病死率，如頸部淋巴結受累，應行頸部淋巴結清除術，同時也可確定遠處的轉移灶。
(1) 手術原則：外科手術切除原發灶和轉移灶，是甲狀腺癌手術的基本原則，一般標準術式是甲狀腺近全切(near-total thyroidectomy)，僅遺留2～4g上葉組織，并清掃全部可疑淋巴結，術后不必行局部放療，但對腫瘤大于1cm直徑的“低危復發”病人和所有 “高危復發”病人，在術后必須進行放療，或給予治療量的放射性碘，應行外放射治療。
①乳頭狀腺癌：一種意見主張作甲狀腺全切除術，不作甲狀腺全切除術，往往遺留病灶，日后造成復發。
②濾泡狀腺癌：原發灶的治療原則基本上同乳頭狀腺癌，而很少經淋巴轉移，往往已有血行轉移，一般不作頸清術，則應行全甲狀腺切除加頸清掃術，可應用放射碘治療，但應在甲狀腺全切除后進行，才能吸收放射碘。
③髓樣癌：單純髓樣癌手術原則基本上同分化型甲狀腺癌，在甲狀腺手術前，要先處理嗜鉻細胞瘤，否則，在頸部手術時可激發致死性高血壓。
④未分化癌：高度惡性，生長快，存活期短，且局限在腺體內可手術切除，手術已有困難，一般只作姑息性峽部切斷，以解除壓迫癥狀。
(2)術前準備：
①身體狀況的準備：調整病人身體至最理想的狀態，保持生命體征的正常，應控制血糖至正常水平才施以手術。病人的心。
②對甲狀腺癌可能侵及的部位進行認真檢查，檢查氣管是否受壓及受壓程度,縱隔有無鈣化淋巴結及肺轉移，以明確是否存在繼發性食管癌，了解聲帶活動情況，以判定喉返神經受侵情況等，應作基礎代謝率檢查，并于術前作相應處理。
③甲狀腺的準備：對腺體較大而且較軟的病例，可于術前給病人口服碘/碘化鉀(復方碘溶液)，目的是減少甲狀腺的血流量，減少甲狀腺的充血，使甲狀腺變小變硬，減少術中出血，3次/d，持續1周。
④手術前30min，給予一次足夠量的抗生素，預防感染，面部下方。
(3)麻醉、體位與切口：
①麻醉方式：根據手術方式采取頸叢神經阻滯麻醉，或氣管內麻醉，或靜脈復合麻醉。
②手術體位：病人取仰臥位，手術臺頭側稍微抬高(約15°)，以降低頭頸部血壓，尤其是降低靜脈壓，以減少術中出血，使頭部后仰，頸部呈過伸位建議能使頦部與肩部處于同一水平面上，使病人頸部進一步過伸，以保證術中滿意的顯露。
③甲狀腺葉切除術，切口宜在胸鎖關節上方約2cm處，按皮紋走行方向作弧形切口，可清除淋巴結的區域和范圍作用“X”形切口，或“L”形切口。
(4)手術方法：
①甲狀腺葉次全切除術
②甲狀腺葉全切除術：主要用于甲狀腺乳頭狀癌病灶局限于一側葉，無淋巴結轉移，或甲狀腺乳頭狀微小癌的手術。
③全甲狀腺切除術：為完整地切除全部甲狀腺腺體，臨床用于：a.分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌，濾泡狀癌及乳頭狀濾泡狀混合癌);b.甲狀腺雙腺葉多發性甲癌;c.髓樣癌;d.濾泡狀癌發生遠處轉移，全切除有利于術后應用131I放射治療;e.早期可切除的腫瘤較小的未分化癌;f.甲狀腺惡性淋巴瘤，局限于腺體內。
④近全甲狀腺切除術：主要用于分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌，濾泡狀癌。
切除甲狀腺葉方法同全甲狀腺切除術，保留喉角部位喉返神經入喉處的少許甲狀腺組織，峽部和錐狀葉應同時切除，應切除頸前肌群，術中常規探查雙側胸鎖乳頭肌內外群及后方淋巴結有無腫大，如有應切除送冰凍切片，證實為轉移癌后，應行頸淋巴結清掃術。
⑤ 治療性頸淋巴結清掃術(cervical lymph node clearence)：完整地切除頸前后三角區，頜下區及頦下區內所有脂肪淋巴組織，以及胸鎖乳頭肌，是為治療性頸淋巴結清掃術。臨床用于a.分化型甲狀腺癌合并頸淋巴結轉移;b.髓樣癌合并頸淋巴結轉移。
⑥改良式頸淋巴結清掃術：既往認為，如無頸部廣泛淋巴結轉移，則可行保留胸鎖乳突肌和頸內靜脈的改良治療術，有人主張即使發現了廣泛的頸部淋巴結轉移，也可采取“改良的甲狀腺癌頸部清掃術”，滿足病人在生活質量方面的要求，因為術后一旦發生皮瓣壞死，則可造成難以處理的頸總動脈裸露;再者，如果術后作放射療法，表淺的頸總動脈在放射線的作用下很容易發生破裂，導致難以救治的大出血。
改良的甲狀腺癌頸淋巴結清掃術的作法，可按治療性頸淋巴結清除術用切口，并將其向上翻起，清掃頸外三角內的疏松結締組織內的淋巴組織，方法可以用紗布條將其牽拉起來，清掃其下方的頸內深淋巴組織，再將切斷的胸鎖乳突肌縫合起來，不切斷胸鎖乳突肌，僅將其游離起來，在其下方進行適當范圍的淋巴結清掃，行改良的甲狀腺癌頸部淋巴結清掃術，清掃頸后三角時不可游離得過深，切勿損傷縱向走行于前斜角肌筋膜下的膈神經和頸總動脈伴行的迷走神經。
對頸部淋巴結治療性清掃術的改進，旨在保留更多的組織和功能，如胸鎖乳突肌。
操作方法：a.一般采用“7”或“L”形切口，向上，以暴露術野，在切除甲狀腺葉后，將甲狀腺床外側緣深筋膜切開，暴露頸動脈鞘，打開頸動脈鞘，分離頸內靜脈，沿頸內靜脈向上切開深筋膜直至頜下，向下達鎖骨上，將其外側頸動脈鞘壁分離，向外翻轉，上方將頸上區的淋巴結和脂肪組織向下向外剝離，必要時將頜下淋巴結一并剝離，并沿斜方肌前緣切開深筋膜，將椎前筋膜前整塊的淋巴結和脂肪組織從上向下清除，注意保護副神經，下方清除直達鎖骨上窩區，也可視情況切除與胸骨附著的肌柬，而保留與鎖骨附著的肌束，一般僅縫合頸闊肌和皮膚即可。
(5)術后處理：不論是何種甲狀腺癌，均應在術后(至少5年內)應用左甲狀腺素鈉(L-T4)遏制血TSH水平在0.1mU/L以下(sTSH或uTSH法)，5年后可用左甲狀腺素鈉(L-T4)維持在0.1～0.3mU/L范圍內。
甲狀腺癌術后應常規用左甲狀腺素鈉(L-T4)替代治療，以維持甲狀腺功能，如腫瘤摘除后仍保留有足夠的甲狀腺組織，一般亦主張加左甲狀腺素鈉(L-T4) (或甲狀腺粉)，其目的是遏制TSH分泌，防止腫瘤復發，血Tg正常或稍高，停用T4后Tg升高;③無復發的臨床表現和影像學依據，用T4治療時或停用 T4后Tg均正常，后兩類病人均應積極使用T4遏制TSH分泌，一旦確診為復發，應再次手術或采取放射性碘治療。
術后追蹤的主要生化指標是血清TSH和Tg，一般每3～6個月復查1次，亦可考慮作全身放射碘掃描追蹤(至少相隔2年)，而上述影像檢查陰性，可考慮作201Tl，或99mTc(99mTc-sesta-MI1B1)掃描，或18氟-脫氧葡萄糖-PET，或11G-蛋氨酸-PET掃描，以確定復發病灶的部位和程度。
查看更多關于甲狀腺癌的西醫治療方法的相關常識>>
