1、治療選擇

　　垂體腺瘤的治療方法有手術(shù)治療、放射治療及藥物治療。由于垂體腫瘤的大小不同，各種類型垂體腺瘤對以上治療方法的效果不同，以及病人年齡及一般情況的不同，故每一病人的治療方案均需考慮各種因素的影響問題。一般來說，手術(shù)治療適用各種類型的較大垂體腺瘤、微腺瘤中的ACTH型、GH型以及藥物治療不能耐受或治療不敏感的PRL瘤;藥物治療適用于PRL微腺瘤、TSH微腺瘤以及部分分泌性大腺瘤術(shù)后的病人;放射治療適用于術(shù)后腫瘤殘留的病人，或不愿意手術(shù)的ACTH或GH微腺瘤病人。而高齡患者、身體情況差者可選擇藥物治療或放射治療。

　　垂體ACTH瘤80%以上為微腺瘤，因藥物治療效果差，故經(jīng)蝶入路手術(shù)是其較好的選擇。過去由于早期診斷困難，病人表現(xiàn)為庫欣綜合征、雙側(cè)腎上腺增生，常誤行腎上腺切除術(shù)。隨之垂體失去靶腺的反饋調(diào)節(jié)，微腺瘤迅速增大，10%～30%病人出現(xiàn)納爾遜綜合征。目前由于認(rèn)識上的改變，對80%～90%庫欣病已從腎上腺手術(shù)轉(zhuǎn)向垂體腫瘤的切除，并取得遠(yuǎn)較過去滿意的效果。國內(nèi)外治療該腫瘤的手術(shù)治愈率在60%～85%，兒童患者的治愈率更高。而腫瘤復(fù)發(fā)率僅2%～11%，對腫瘤復(fù)發(fā)者可再次經(jīng)蝶手術(shù)。

　　與庫欣病一樣，經(jīng)蝶入路手術(shù)也是肢端肥大癥(GH瘤)的優(yōu)選治療方法。術(shù)后數(shù)小時，患者GH水平可明顯下降，出院前軟組織增大可漸消失。GH瘤的手術(shù)治愈率在58%～82%，術(shù)后復(fù)發(fā)率在5%～12%。對腫瘤未切盡或激素水平未恢復(fù)正常者，可行放療或藥物治療。

　　PRL瘤，尤其是大腺瘤也是手術(shù)的適應(yīng)對象，術(shù)后視力可改善，大部分病人激素水平恢復(fù)正常。然而腫瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，長期隨訪復(fù)發(fā)率為6%～40%。由于多巴胺促效劑溴隱亭對該瘤有明顯治療作用，又因高PRL血癥病人經(jīng)長期隨訪后，大多數(shù)小腺瘤不長成大腺瘤，且激素水平無變化，甚至恢復(fù)正常。故近來對PRL微小腺瘤的治療選擇趨向于保守或選用藥物治療。

　　TSH腺瘤罕見，選擇治療需慎重。當(dāng)腫瘤較小或是繼發(fā)于原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的通常不需要手術(shù)處理，應(yīng)用藥物甲狀腺素替代治療多能奏效。但對腫瘤較大向鞍上生長壓迫視路者，可考慮手術(shù)切除。必須對原發(fā)和繼發(fā)的TSH瘤及非腫瘤形式者(后者可受到TRH的進(jìn)一步刺激)提高認(rèn)識，作出鑒別，否則可產(chǎn)生不良后果，如在原發(fā)性甲狀腺功能減退病人作不必要的垂體手術(shù)，在中樞性甲狀腺功能亢進(jìn)病人中作不恰當(dāng)?shù)募谞钕偾谐?/p>

　　一般說來，促性腺素瘤同無分泌功能腺瘤一樣，大多為大腺瘤。根據(jù)腫瘤大小、形狀、生長方向可選擇經(jīng)蝶或經(jīng)顱入路手術(shù)。術(shù)后視路改善者近70%，但腫瘤復(fù)發(fā)率較高。

　　2、手術(shù)治療

　　手術(shù)切除腫瘤是目前治療垂體腺瘤的主要手段。手術(shù)的目的是解除腫瘤對視路和其他組織的壓迫，恢復(fù)激素水平，保護(hù)正常垂體功能。許多腫瘤通過經(jīng)顱或經(jīng)蝶入路手術(shù)能被有效治療。但手術(shù)也受到包括腫瘤特征如腫瘤大小、形狀、生長方向、組織類型、鞍外擴(kuò)展程度和病人的特征如年齡、健康狀況、視路和內(nèi)分泌損害程度以及蝶鞍、蝶竇的解剖等情況的影響。在決定手術(shù)入路時，腫瘤的體積和蝶鞍擴(kuò)展程度不如腫瘤的形狀和生長方向來得那么重要。在當(dāng)今顯微外科技術(shù)較為普及的情況下，對待可以安全經(jīng)蝶或經(jīng)顱入路手術(shù)的病人，一般傾向于經(jīng)蝶入路手術(shù)。因為經(jīng)蝶入路更快更直接地達(dá)到垂體腺，清晰地區(qū)分腫瘤組織和垂體腺，腫瘤切除的徹底性較高，而病人的手術(shù)風(fēng)險及術(shù)中損傷視路等結(jié)構(gòu)的可能性小，病人的術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快。

　　(1)經(jīng)顱手術(shù)：垂體腺瘤常規(guī)經(jīng)顱手術(shù)有經(jīng)額下、額顳(翼點)和顳下入路，每一種入路在特殊情況下有各自優(yōu)缺點。垂體腺瘤額下入路手術(shù)可觀察視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動脈、鞍上池、垂體柄和蝶鞍，術(shù)中可在直視下切除腫瘤，對視神經(jīng)、視交叉減壓較徹底，適用于較大垂體腺瘤向鞍上發(fā)展有視力視野障礙者，但前置型視交叉可阻礙這一入路接近腫瘤，故對臨床(視野檢查有雙顳偏盲性暗點)和MRI估計有視交叉前置者應(yīng)優(yōu)先采用額顳(翼點)入路。該入路提供了在視神經(jīng)及視束與頸內(nèi)動脈之間操作的空間，也可在視交叉前、下及后方探查，且路徑短、視角大，充分利用了腦的自然解剖間隙，故適用于垂體腺瘤向視交叉后上方、向鞍旁或海綿竇發(fā)展者。缺點是手術(shù)者對遠(yuǎn)側(cè)視神經(jīng)和鞍內(nèi)容物的視域受到影響。顳下入路適用于腫瘤明顯向視交叉后擴(kuò)展的罕見情況或向鞍旁發(fā)展者，雖然這一入路可對視交叉進(jìn)行減壓，但它對鞍內(nèi)腫瘤的切除困難。

　　近 10年來，隨著顱底外科的突破性進(jìn)展，垂體腺瘤的新手術(shù)入路和改良的手術(shù)入路得到開發(fā)和應(yīng)用，包括擴(kuò)大的額下硬膜外入路、經(jīng)眶額蝶聯(lián)合入路和經(jīng)硬膜外海綿竇入路。擴(kuò)大的額下硬膜外入路能清楚顯露顱底的中線區(qū)域，如篩竇、蝶竇以至斜坡，故適用于切除長向前顱底、蝶竇、篩竇、鞍區(qū)及斜坡的巨大垂體腺瘤。但有些腫瘤長向鞍上區(qū)、后床突區(qū)及鞍旁海綿竇，成為該手術(shù)入路的“盲區(qū)”。為解決這一難點，可采用術(shù)中聯(lián)合額下或顳下硬膜內(nèi)入路一起操作，以增加腫瘤切除的徹底性。該入路暴露范圍較經(jīng)蝶入路廣，手術(shù)風(fēng)險較常規(guī)經(jīng)顱入路小，手術(shù)需特別注意的是嚴(yán)格修復(fù)顱底硬膜，以防術(shù)后腦脊液漏和顱內(nèi)感染。經(jīng)眶額蝶聯(lián)合入路是經(jīng)額和經(jīng)蝶聯(lián)合入路的改良，手術(shù)野暴露好，容易達(dá)到腫瘤全切除目的，但手術(shù)創(chuàng)傷大，同樣可能有腦脊液漏和顱內(nèi)感染。經(jīng)硬膜外海綿竇入路適用對象為侵入鞍旁和(或)鞍上的垂體腺瘤，尤其是常規(guī)額下入路或經(jīng)蝶入路手術(shù)復(fù)發(fā)者。主要手術(shù)方法為：①游離中顱底硬腦膜夾層，打開海綿竇外側(cè)壁。②經(jīng)海綿竇內(nèi)側(cè)三角、上三角、外側(cè)三角等間隙切除腫瘤及視神經(jīng)兩旁切除侵入蝶竇和篩竇的腫瘤。③腫瘤長向鞍上者，可剪開硬腦膜，打開側(cè)裂，抬起額葉，將隆起的鞍膈連同其下的腫瘤推入蝶鞍內(nèi)，經(jīng)硬膜外切除。

　　經(jīng)顱手術(shù)指征有：①腫瘤向鞍上生長呈啞鈴狀;②腫瘤長入第三腦室，伴有腦積水及顱內(nèi)壓增高者;③腫瘤向鞍外生長至顱前、中或后窩者;④有鼻或鼻竇炎癥及蝶竇氣化不能良且無微型電鉆設(shè)備，不適合經(jīng)蝶竇手術(shù)者;⑤腫瘤出血伴顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血者。

　　術(shù)后視力及視野恢復(fù)率為78%，其中視力改善為83%，視野改善為67%，其療效與以下因素有關(guān)：①術(shù)前視覺影響程度，即術(shù)前視力影響愈嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)可能愈小。②視神經(jīng)受壓時間長短，一般視力障礙在1年以內(nèi)者，術(shù)后恢復(fù)大多良好，視覺障礙在2年以上者恢復(fù)較差。③視神經(jīng)萎縮程度，已有明顯視神經(jīng)萎縮者，往往不能完全恢復(fù)。

　　(2)經(jīng)蝶手術(shù)：經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤為Schloffer(1907)首先在人體手術(shù)成功，后經(jīng)改進(jìn)，成為目前最為廣泛應(yīng)用的垂體腺瘤手術(shù)方法，它包括經(jīng)口-鼻-蝶竇、經(jīng)鼻-蝶竇、經(jīng)篩-蝶竇、經(jīng)上頜竇-蝶竇入路等術(shù)式。其優(yōu)點是手術(shù)安全度高，采用顯微手術(shù)技術(shù)，對微腺瘤可作選擇性全切除，保留正常垂體組織，恢復(fù)內(nèi)分泌功能。近年來，隨著經(jīng)蝶手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累和手術(shù)技巧的提高，注意到垂體腺瘤鞍上擴(kuò)展部分常為非浸潤性生長，包膜完整，且絕大多數(shù)垂體腺瘤組織質(zhì)地脆軟，有些腫瘤伴有出血、壞死、囊液等改變，容易被吸除或刮除，故國內(nèi)不少醫(yī)療單位對有視神經(jīng)及視交叉受壓的大或巨腺瘤亦樂于采用經(jīng)蝶入路手術(shù)，并能達(dá)到腫瘤盡可能多地切除，視路減壓滿意及保存垂體功能的目的，取得了較好的療效(占83%)。國外也有學(xué)者對垂體大腺瘤采用經(jīng)蝶入路、鞍底開放，有意待腫瘤墜落至鞍內(nèi)后作二期手術(shù)的，有效率亦可達(dá)83%。

　　經(jīng)蝶入路手術(shù)指征一般包括：①垂體微腺瘤;②垂體腺瘤向鞍上擴(kuò)展，但不呈啞鈴形，未向鞍旁侵襲，影像學(xué)提示腫瘤質(zhì)地松軟者;③垂體腺瘤向蝶竇內(nèi)生長者;④垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者;⑤ 垂體腺瘤卒中不伴有顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血者;⑥視交叉前置型垂體腺瘤;⑦患者年老體弱，不能耐受開顱手術(shù)者。禁忌證包括：①巨型或大型垂體腺瘤向側(cè)方、額底生長，或腫瘤呈啞鈴形者;②垂體腺瘤向鞍上擴(kuò)展，影像學(xué)提示腫瘤質(zhì)地堅硬者;③蝶竇氣化不良者;④鼻腔及鼻旁竇有炎癥者。

　　分泌性垂體腺瘤經(jīng)蝶竇入路手術(shù)切除腫瘤的療效與腫瘤體積大小、有無周邊浸潤、術(shù)前激素水平高低、腫瘤能否全切、正常垂體保留程度以及首次或再次手術(shù)等因素有關(guān)。其中徹底切除腫瘤最為重要。一般如腫瘤為微腺瘤，無周邊侵犯，激素水平輕至中度升高，腫瘤全切除，保留正常垂體及第一次手術(shù)者療效較好。而影響腫瘤全切的因素有：①腫瘤發(fā)展階段及大小，在腫瘤的初期，微腺瘤位于前葉內(nèi)呈小結(jié)節(jié)形時為作選擇性全切除的較好時機(jī)。若腫瘤向鞍上、鞍旁、蝶竇內(nèi)生長，體積較大者則不易完全切除。②腫瘤質(zhì)地，95%的垂體腫瘤質(zhì)地軟，易于吸除，能達(dá)到全切程度。約5%腫瘤質(zhì)硬，難以全切。術(shù)前長期服用溴隱亭者，有部分病例的腫瘤可纖維化，質(zhì)硬不易全切。③腫瘤侵蝕硬膜，腫瘤體積愈大，愈易侵蝕硬膜，以分泌性腺瘤較多見，故不易全切。從以上因素中，可見早期診斷是爭取作選擇性全切除的先決條件。

　　3、藥物治療

　　藥物治療的目的是試圖減少分泌性腫瘤過高的激素水平，改善臨床癥狀及縮小腫瘤體積。雖然當(dāng)今尚無一種藥物能治愈該類垂體腺瘤，但有些藥物在臨床實踐中確實取得了較好的療效。對無分泌性腺瘤，主要是針對垂體功能低下的癥狀選用腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素及性腺激素予以替代治療。

　　(1)PRL腺瘤：治療PRL瘤的藥物效果最為突出，其中主要有溴隱亭、喹高利特(Norprolac)及培高利特。

　?、黉咫[亭：該藥是一種部分合成的麥角生物堿溴化物，為多巴胺促效劑，可興奮下丘腦，阻止PRL釋放，或刺激多巴胺受體有效遏制PRL分泌，并能部分遏制GH濃度。對女性患者，服藥后2周溢乳可改善，服藥約2個月后月經(jīng)可恢復(fù)，并且90%停經(jīng)前婦女可恢復(fù)排卵及受孕。在男性病人，服藥后數(shù)周性功能恢復(fù)，3個月后血睪酮濃度增加，1年內(nèi)恢復(fù)正常，精子數(shù)亦可恢復(fù)。而對大腺瘤者，?？山档蚉RL水平，并且可使60%的腫瘤縮小，使病人頭痛減輕、視野改善。但溴隱亭的缺點為停藥后腫瘤又復(fù)增大，PRL再度升高，癥狀復(fù)發(fā)。另外，該藥每天需服2～3次，有惡心、嘔吐、乏力、直立性低血壓等不良反應(yīng)。還可導(dǎo)致服藥后腫瘤發(fā)生纖維化，造成手術(shù)成功率(44%)較未服藥者的(81%)顯著降低。溴隱亭適用于：A.PRL微腺瘤者;B.PRL大腺瘤病人不愿手術(shù)或不適于手術(shù)者;C.手術(shù)和(或)放療后無效者;D.大型PRL瘤向鞍外生長，可先服藥3個月，如腫瘤明顯縮小，則為手術(shù)創(chuàng)造條件;E.妊娠期腫瘤長大者;F.GH瘤和混合性腫瘤(GH-PRL，TSH-PRL)，但僅部分病人有效。

　?、卩呃兀荷唐访爸Z果亭”，是一種新型非麥角類長效多巴胺D2受體選擇性激動藥，對PRL的遏制作用是溴隱亭的35倍，消化道不良反應(yīng)少。藥物半衰期為11～12h，故多數(shù)患者每天僅需服藥1次。

　?、叟喔呃兀合祰a(chǎn)麥角衍生物，亦是多巴胺激動藥，能作用于PRL細(xì)胞膜內(nèi)多巴胺受體遏制PRL合成與分泌。國內(nèi)協(xié)作組臨床治療高PRL血癥90例，療效觀察有效率為98.9%，其中PRL降至正常88例(97.8%)，溢乳消失94.6%，月經(jīng)恢復(fù)84.8%，妊娠21.1%，腫瘤縮小及消失47%，療效略遜于溴隱亭治療的對照組。但不良反應(yīng)(同溴隱亭)僅有22.2%，低于溴隱亭治療組的35.6%，且癥狀輕微，不需停藥，2～4周內(nèi)自然消失。治療采用口服25～50μg/d，每2周調(diào)整1次，極量為150μg/d。

　　(2)GH腺瘤：藥物治療GH腺瘤主要依靠奧曲肽，其他有溴隱亭、賽庚啶等。

　?、賷W曲肽：是生長抑素的衍生物，能較特異地遏制GH，且較生長抑素有更強(qiáng)的生物活性(遏制GH的活性比生長抑素高102倍)。該藥皮下注射后血漿半衰期為120min，使GH濃度明顯下降，故可用于治療GH腺瘤。經(jīng)觀察，該藥治療后可使2/3以上的肢端肥大癥患者的GH水平降至正常，20%～50%的患者腫瘤縮小，同時對TSH分泌腺瘤和促性腺素瘤亦有治療作用。該藥不良反應(yīng)較小，包括局部注射疼痛、腹部痙攣性痛、膽石癥和暫時性脂肪性腹瀉及對GH瘤者的糖代謝呈雙重影響。但由于此藥需每天2～3次皮下注射，病人常難以長期堅持。

　?、贐IM23014(BIM-LA)：是一種新長效型(緩慢釋放) 生長抑素類似物，可避免重復(fù)注射或持續(xù)給藥的不便，每2周注射1次。

　?、垆咫[亭：對肢端肥大者亦有治療作用，有報道治療后GH水平降低者占2/3，但降至正常者僅20%，且治療劑量較高PRL血癥者明顯為大，每天用量常達(dá)15～50mg。

　?、芷渌幬铮嘿惛た芍苯佣糁艷H分泌，有一定療效。雌二醇作用于周圍靶組織對GH起拮抗作用，使癥狀減輕。另有醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、氯丙嗪、左旋多巴等。

　　(3)ACTH腺瘤：許多藥物已被用于治療庫欣病，包括5-羥色胺拮抗藥賽庚啶、利他賽寧、多巴胺激動藥溴隱亭和腎上腺功能遏制劑或毒性劑如酮康唑、米托坦(密妥坦)、美替拉酮(甲吡酮)、氨魯米特(氨基導(dǎo)眠能)等。

　?、儋惛ぃ嚎啥糁蒲逅卮碳RH釋放，使ACTH水平降低。每天劑量24mg，分3～4次給予，療程3～6個月，緩解率可達(dá)40%～60%，對納爾遜綜合征也有效，但停藥后癥狀復(fù)發(fā)。適用于重病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后皮質(zhì)醇仍增高者。

　　②利他賽寧：新型長效5-羥色胺拮抗藥，每天10～15mg，連服1個月左右，效果較好且無明顯不良反應(yīng)，但停藥后癥狀往往復(fù)發(fā)。

　?、弁颠颍鹤鳛榕R床應(yīng)用的抗真菌藥，能通過遏制腎上腺細(xì)胞色素P-450所依賴的線粒體酶而阻滯類固醇合成，并能減弱皮質(zhì)醇對ACTH的反應(yīng)。每天劑量400～800mg，分3次服用，療程數(shù)周到半年，較嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肝臟損害。

　　4、放射治療

　　在垂體腺瘤的治療中，放射治療或可作為手術(shù)治療或藥物治療的輔助療法，也可作為一種確定的治療方法。它可分為外放療和內(nèi)放療兩種。外放療常用有超高壓照射的60Co和直線加速器，重粒子放療(α粒子、質(zhì)子、中子等)以及γ-刀、X-刀等。內(nèi)放療有放射性核素(198Au、90Y等)，與藥物治療的情況相同，放療的有效性因垂體腺瘤的不同類型而有所不同。

　　(1)超高壓照射(60Co、直線加速器)：穿透性能較強(qiáng)，對皮膚、顱骨及正常組織影響較小。目前國內(nèi)應(yīng)用最多，已取代常規(guī)X線治療。常用總劑量為45～55Gy，每周5次，每次180～200Gy。

　?、贌o分泌功能腺瘤：多為大腺瘤，早期單純手術(shù)后的復(fù)發(fā)率為55%～67%，晚期腫瘤全切除后的復(fù)發(fā)率在12%～21%，復(fù)發(fā)多發(fā)生在術(shù)后4～8年。國外有報道即使腫瘤肉眼全切除，仍可有鏡下殘留的病變，如88%和94%的鞍內(nèi)或向鞍上擴(kuò)展的大腺瘤有硬膜的侵犯。故為防止腫瘤復(fù)發(fā)，提高手術(shù)治療的效果，一般主張術(shù)后放療。但近來也有研究者認(rèn)為腫瘤全切除者，可臨床密切觀察，定期隨訪影像學(xué)，一旦腫瘤復(fù)發(fā)才予放療，以免放療引起的并發(fā)癥。無分泌腺瘤對放射線治療中度敏感，療效較有分泌功能腺瘤為好。放療后可使大部分腫瘤組織被破壞、體積縮小，所剩瘤組織增殖力明顯減退，復(fù)發(fā)延緩。

　　放療適應(yīng)證：A.手術(shù)未全切除者。B.術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)且腫瘤不大者。C.診斷肯定而臨床癥狀不顯著者。D.年老體弱，或有重要器官疾病等不能耐受手術(shù)者。

　　放療效果：國外報道單純放療腫瘤控制率為71%，手術(shù)后放療病人的控制率可達(dá)75%。也有許多報道手術(shù)加放療10年的局部控制率可達(dá)85%～94%。腫瘤復(fù)發(fā)后放療，10年的控制率為78%;首次手術(shù)后放療10年控制率可達(dá)91%。放療后約半數(shù)病人的視力、視野障礙可望有些恢復(fù)，但亦有在放療過程中或治療以后發(fā)生腫瘤出血或囊變而使癥狀反而加重。

　　②分泌性垂體腺瘤：放射治療分泌性腺瘤的療效，以內(nèi)分泌亢進(jìn)癥狀較輕及激素升高水平較低者為好。

　　A.PRL瘤經(jīng)放療后部分病例血清PRL濃度可以降低，腫瘤縮小，但PRL多不能降至正常水平，部分無效。相對于手術(shù)或溴隱亭治療的效果，放療效果不滿意。

　　B.GH瘤對放療比較敏感，30%～70%的病人放療后GH水平可低于5μg/L，60%～80%的病人GH水平可低于10μg/L，治療的最大效應(yīng)在3～5年。

　　C.ACTH瘤的放療效果在20%～50%。兒童患者療效較好，可達(dá)80%，有效時間短于GH瘤患者的。對納爾遜綜合征，無論用于預(yù)防或治療，均能減少發(fā)生率或控制疾病。

　　由于開展經(jīng)蝶顯微手術(shù)后治療效果有了明顯提高，現(xiàn)多主張治療分泌性腺瘤(TSH及PRL微腺瘤除外)應(yīng)優(yōu)選手術(shù)治療，對手術(shù)未能全切除腫瘤病例，術(shù)后輔以放射治療，可以減少腫瘤復(fù)發(fā)率。對肉眼全切除腫瘤病例，術(shù)后是否常規(guī)放療，有研究認(rèn)為腫瘤與正常組織之間無明顯界限，瘤細(xì)胞常侵入正常垂體組織中，主張術(shù)后應(yīng)放療，但目前多認(rèn)為手術(shù)后達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)者不需作放療，可定期隨訪。對術(shù)中有腦脊液漏者應(yīng)延期放療，以待修補(bǔ)處充分機(jī)化。

　　(2)重粒子放療：國外應(yīng)用回旋加速器開展的重粒子治療有α粒子束、質(zhì)子束、負(fù)π介子、快中子等。利用Bragg峰效應(yīng)，在確切的靶區(qū)內(nèi)(垂體腺)可獲高能量釋放，但在鄰近組織內(nèi)能量釋放甚小，故可用較大劑量治療，而不良反應(yīng)或并發(fā)癥并不增加。國外用質(zhì)子束治療431例肢端肥大癥病人，在以后的4年中有80%病人獲得控制(GH<10μg/L)，重粒子放療258例GH瘤患者，5年內(nèi)90%病人GH<10μg/L。對ACTH瘤，治療124例病人，65%完全控制，20%改善，僅15%失敗。

　　(3)γ-刀(X-刀)治療：國內(nèi)已引進(jìn)并開展該項技術(shù)。它是應(yīng)用立體定向外科三維定位方法，將高能射線準(zhǔn)確匯聚于顱內(nèi)靶灶上，一次性或分次毀損靶灶組織，而周圍正常組織因射線劑量銳減可免受損害。對垂體腺瘤的治療始于20世紀(jì)70年代，其目的是控制腫瘤生長和激素的過度分泌。由于視器鄰近垂體(瘤)組織，所耐受的射線劑量較腫瘤所需的劑量為小，故該治療的先決條件是視器相對遠(yuǎn)離腫瘤邊緣，僅適應(yīng)于無分泌功能腺瘤術(shù)后有部分殘留者和高分泌功能微小腺瘤不愿手術(shù)及藥物治療無效或不能耐受者。γ刀的療效在無功能腺瘤局部控制率為89%左右，ACTH瘤的治愈緩解率為70%～85%，GH瘤為67%～75%，PRL瘤為50%～60%。其主要并發(fā)癥為視路損害和垂體功能低下。

　　5、預(yù)后

　　20世紀(jì)初經(jīng)顱垂體腺瘤手術(shù)死亡率在10%以上。隨著科技的發(fā)展，診療技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)經(jīng)驗的積累，現(xiàn)經(jīng)顱手術(shù)死亡率已下降至4%～5%，有的報道在 1.2%～16%。北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)顱手術(shù)死亡率為4.7%，近20多年來開展現(xiàn)代經(jīng)蝶顯微外科技術(shù)，手術(shù)死亡率又下降至0.4%～2%。據(jù)Laws治療 505例中7例死亡，死亡率為1.38%(死于腦膜炎、腦脊液漏、下丘腦損傷、頸內(nèi)動脈損傷和腦底動脈環(huán)閉塞各1例，顱內(nèi)血腫2例)。Zerves統(tǒng)計國際大宗材料2606例微腺瘤死亡率為0.27%，2677例大腺瘤的死亡率為0.86%。北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)蝶手術(shù)892例，死亡4例，死亡率為0.44%，均為大腺瘤(1例死于復(fù)發(fā)瘤第2次手術(shù)中異常血管損傷，經(jīng)止血后突然心室纖顫;死于腦血管病出血和下丘腦出血各1例;1例術(shù)后12天死于心血管意外)。微腺瘤死亡率為0%，ACTH腺瘤256例和PRL腺瘤184例均無死亡。死亡原因除與手術(shù)直接有關(guān)的并發(fā)癥外，尚與術(shù)后誤吸窒息、肺栓塞、心血管意外等有關(guān)。

　　嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，提高手術(shù)技巧，嚴(yán)密觀察病情變化，積極防治并發(fā)癥，是降低死亡率的關(guān)鍵。

　　高分泌性垂體腺瘤的治療效果各家報道不一。據(jù)Hardy等資料，PRL腺瘤Ⅰ級治療率達(dá)90%，Ⅱ級為58%、Ⅲ級43%、Ⅳ級0%。術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)率分別為71.5%、53.8%、42.8%、0%，術(shù)后妊娠率分別為56.5%、21.4%、0%、0%。若以術(shù)前PRL在100μg/L、200μg /L、500μg/L以下或>500μg/L統(tǒng)計，治愈率分別為88%、83%、77%及14%。國內(nèi)天津醫(yī)大平均隨訪4.6年，PRL瘤治愈率為 79.8%。北京協(xié)和醫(yī)院采用腫瘤加瘤周垂體組織切除微腺瘤治愈緩解率為86%，大腺瘤為60%。上海華山醫(yī)院早期(至1987年初)PRL瘤的治愈緩解率為70%，月經(jīng)恢復(fù)率為53%。

　　GH瘤國外Ⅰ～Ⅱ級治愈率為81.5%，Ⅲ～Ⅳ級者為67.8%。Ross報道長期隨訪6.3年，治愈率(GH<5μg/L)為75.3%，緩解率(GH<10μg/L)為87.9%。國內(nèi)天津醫(yī)大腫瘤控制率為81.8%。術(shù)前 GH<40μg gh="">40μg/L，術(shù)后控制率為68%。北京協(xié)和醫(yī)院微腺瘤治愈緩解率為80.5%，大腺瘤為69.1%。術(shù)前GH<100μg gh="">100μg/L的，術(shù)后≤10μg/L為 28.8%。上海華山醫(yī)院早期GH瘤的治愈緩解率為86%。

　　ACTH腺瘤國外治愈率為74%～85%，其中庫欣病病理證實有腺瘤者治愈率為87%～91%，未證實有腺瘤者為60%。國內(nèi)協(xié)和醫(yī)院中遠(yuǎn)期平均隨訪3年，病理證實有腺瘤或前葉細(xì)胞增生或無異常組的治愈率分別為63.1%、 72.7%及48.1%，微腺瘤組腫瘤加瘤周腺垂體大部分切除的治愈率可達(dá)80%。上海瑞金醫(yī)院Ⅰ級腫瘤治療率為85%，Ⅱ～Ⅲ級為60%。上海華山醫(yī)院庫欣病的治愈率為86%，納爾遜綜合征無1例治愈。兒童ACTH瘤的治愈率國外為80%～100%，國內(nèi)為91%。

　　分泌性腺瘤術(shù)后長期隨訪的復(fù)發(fā)率：PRL瘤平均復(fù)發(fā)為17%，個別報道達(dá)40%;GH瘤為5%～12%，ACTH瘤2%～10.5%，個別為20.6%。國內(nèi)資料PRL瘤復(fù)發(fā)率為5.26%(北京協(xié)和醫(yī)大)，GH瘤為3.6%(天津醫(yī)大)，ACTH瘤為11.4%(北京協(xié)和醫(yī)大)。腫瘤復(fù)發(fā)原因大多與腫瘤切除不徹底而有殘留組織，或為高增殖垂體腺瘤，或腫瘤向周邊組織侵犯(侵襲性垂體腺瘤)有關(guān)。少數(shù)可因多發(fā)性微腺瘤或垂體細(xì)胞增生。

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