乳腺癌大多數為激素依賴性腫瘤，因而內分泌治療已成為乳腺癌綜合治療的重要組成部分。目前絕經后乳腺癌患者常用的內分泌治療藥物包括：抗雌激素類、孕激素類和芳香化酶遏制劑。內分泌治療的療效與激素受體狀況相關。盡管三苯氧胺(Tamoxifen, TAM)仍是受體陽性的絕經后乳腺癌患者內分泌治療的標準藥物，但芳香化酶遏制劑的進步，為絕經后乳腺癌患者提供了新的選擇。福建省立醫院基本外科黃東航

　　1.抗雌激素類藥物的應用

　　其代表性藥物是三苯氧胺。三苯氧胺是最常用的非甾體類抗雌激素藥物，數年前已通過美國FDA認證而成為絕經前或絕經后ER受體陽性乳腺癌患者的優選內分泌治療藥物。目前在乳腺癌內分泌治療中應用最廣泛，并且療效確切。受體陽性、絕經后乳腺癌患者在輔助化療后再用三苯氧胺五年仍是標準的治療手段。口服三苯氧胺五年能使乳腺癌患者的復發和死亡率分別降低47%和26%，并能使對側乳腺癌發生風險降低一半。三苯氧胺主要通過和體內的雌激素競爭乳腺癌細胞的雌激素受體，從而達到遏制腫瘤細胞生長的作用。此外三苯氧胺還可能通過遏制腫瘤新生血管形成和提高機體細胞免疫水平達到遏制乳腺癌細胞生長的效果。三苯氧胺主要由肝臟代謝，其副作用較輕，主要有潮紅、皮膚瘙癢、肌肉關節酸痛、乏力等，少數有高鈣血癥，3%患者有誘發靜脈血栓的危險。長期服用三苯氧胺的患者，每年至少進行1~2次子宮B超或子宮內膜活檢，以便及時發現子宮內膜腫瘤。

　　另外同類藥物有托瑞米芬(Toremifen)，為一種新型抗雌激素藥物，三苯氧胺的誘導體，具有相當于三苯氧胺的臨床療效。適用于絕經后乳腺癌患者的內分泌治療。有研究表明，對乳腺癌肺轉移的效果較好，能明顯降低乳腺癌細胞膜上ER受體的數量，是絕經后進展期乳腺癌患者的新選擇。托瑞米芬對子宮內膜增生影響較三苯氧胺小，無致癌作用。

　　雷洛昔芬(Raloxifene)是一種選擇性雌激素受體調節劑。它對乳腺和子宮具有抗雌激素作用，而對骨及心血管系統、血脂代謝具有雌激素樣作用，屬于選擇性ER受體遏制劑。有研究者報道，雷洛昔芬使絕經后婦女乳腺癌發生率降低74%。與三苯氧胺相比副作用更小。

　　2.孕激素類藥物的應用

　　孕激素類藥物主要以甲孕酮和甲地孕酮使用最廣泛。孕激素可使乳腺癌患者IL-6水平降低，改善患者的食欲、增加體重、保護骨髓，從而改善患者的惡液質狀態。絕經后乳腺癌細胞能主動攝取循環內雌二醇及雌酮，甲孕酮和甲地孕酮可促進細胞內磺基轉移酶及孕酮脫氫酶的活性，使雌二醇變為硫酸雌酮及雌酮，從而減弱雌激素的生物活性。孕激素類藥物一般作為三苯氧胺治療失敗后的二線治療藥物，用于復發或轉移性乳腺癌的內分泌治療。對軟組織和骨轉移效果較好。副作用主要有過敏反應、肥胖、乳腺脹疼、陰道出血及分泌物增多等。

　　3.芳香化酶遏制劑的應用

　　絕經后婦女的雌激素主要來自卵巢以外的組織，由雄烯二酮及睪酮經芳香化而成為雌激素。芳香化酶是這一環節必不可少的物質。芳香化酶遏制劑遏制該酶的活性，阻斷雌激素的合成，從而達到控制乳腺癌細胞生長、治療腫瘤的目的。盡管絕經前和絕經后的乳腺癌患者均可采用三苯氧胺作為內分泌治療，但只有絕經后的乳腺癌患者才能夠使用芳香化酶遏制劑。判斷婦女絕經應達到下列標準之一：雙側卵巢切除術后;放射治療去勢停經至少6個月;年齡在60歲以上。如果年齡不足 60歲，必須自然停經1年以上;并除外化療、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢遏制所致，卵泡刺激素(FSH)和血漿雌二醇水平處于絕經后范圍時，才能判斷為絕經。

　　第一代芳香化酶遏制劑氨魯米特由于副作用大，需同時應用糖皮質激素限制了其臨床應用。福美斯坦(Formestone)是第二代芳香化酶遏制劑的代表藥物，它通過與體內芳香化酶底物結合點結合遏制芳香化酶的活性，從而降低絕經后乳腺癌患者血中雌激素水平，作用迅速而持久。但由于該藥為注射劑型，長期肌肉注射后可引起注射部位疼痛、炎癥和硬結。因此芳香化酶遏制劑又發展到第三代口服制劑。

　　第三代芳香化酶遏制劑包括來曲唑(Letrozele)、阿那曲唑(Anatrzole)和依西美坦(Exemestane)。來曲唑和阿那曲唑屬于非甾體類，作用比氨魯米特強，并對三苯氧胺耐藥乳腺癌患者有效。來曲唑對芳香化酶的遏制作用具有高度的特異性，對既往治療失敗的絕經后晚期乳腺癌患者的有效率為10%~36%。阿那曲唑的作用具有相對的選擇性，它不影響腎上腺皮質激素的產生。依西美坦是一種不可逆、高選擇性甾體類芳香化酶滅活劑。對三苯氧胺耐藥的絕經后乳腺癌患者顯示一定療效。其作用機制是直接作用于芳香化酶活性基因，故與非甾體芳香化酶遏制劑沒有交叉耐藥。來曲唑和阿那曲唑治療失敗后應用依西美坦仍能獲得臨床受益，依西美坦治療失敗后應用來曲唑或阿那曲唑亦能得到臨床療效。

　　雖然目前三苯氧胺5年治療仍然是激素受體陽性乳腺癌患者長期輔助內分泌治療的金標準，然而近期幾項大規模試驗報告認為在5年的治療中，絕經后乳腺癌患者換用第三代芳香化酶遏制劑治療2~3年有更好的臨床益處。亦有研究者認為第三代芳香化酶遏制劑術后輔助治療在降低遠處轉移率和對側乳腺癌發生風險方面優于三苯氧胺，且其安全性亦能得到保證。三種芳香化酶遏制劑的主要區別是來曲唑或阿那曲唑為可逆性遏制作用，依西美坦為不可逆性酶滅活作用。依西美坦具有雄激素樣副作用;阿那曲唑對脂質代謝無影響;來曲唑和依西美坦影響脂質代謝。第三代芳香化酶遏制劑的副作用最普遍的是絕經期癥狀：潮紅、陰道干燥、骨骼肌疼痛，而對子宮內膜的影響較小。長期應用第三代芳香化酶遏制劑，雌激素作用減少，可能導致骨質疏松及骨折的發生。但依西美坦對骨代謝無明顯的影響。