隨著內鏡與腹腔鏡技術在臨床的應用，肝內外膽道結石和膽囊結石的微創治療逐漸被人們所接受。微創治療方法指應用內鏡(十二指腸鏡和膽道鏡)、腹腔鏡以及二者聯合治療膽管結石的方法。

　　一、肝外膽管結石的微創治療方式

　　微創治療肝外膽管結石的系列化方案，分別采用一鏡方案、二鏡方案、三鏡方案。對于十二指腸鏡取石成功者，如不合并膽囊結石則治愈出院，即：一鏡方案(單純十二指腸鏡治療);如合并膽囊結石則行LC，治愈疾病，即：二鏡方案(十二指腸鏡、腹腔鏡聯合治療);對于十二指腸鏡取石失敗者，如經內鏡下鼻膽管引流術(ENBD)成功，則聯合應用腹腔鏡行膽總管探查(LCBDE)，術中應用膽道鏡取凈膽管結石，一期縫合膽管切口，即：三鏡方案(十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯合治療);如ENBD失敗，則行LCBDE，聯合應用膽道鏡檢查、取石，留置T型管引流，即：二鏡方案(腹腔鏡、膽道鏡聯合治療)。

　　1、十二指腸鏡的應用。經ERCP證實肝外膽管內存在結石后，依結石大小選擇不同的內鏡治療方法。(1)結石直徑1.5cm 時，則可行機械碎石后取出。

　　2、膽道鏡的臨床應用。膽道鏡適合于開放手術術中、術后，腹腔鏡手術術中、術后，及PTCD術后。通過膽道鏡不僅可直視膽總管內有否狹窄、結石大小、部位及數量，特別是可了解有否肝內二、三級膽管術前未被發現的結石，而且不僅可指導器械取石，而且可結合體內沖擊波碎石擊碎巨大結石。

　　3、腹腔鏡的臨床應用。腹腔鏡行膽總管切開取石術的適應癥則較為廣泛：(1)診斷明確的原發、繼發性膽總管結石;(2)超聲、MRCP及術中膽道造影不能排除但總管結石，尤其適用于高齡、肥胖、不能耐受開腹者。

　　4、“三鏡”聯合方案。將腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡有機組合，使各自的長處能極盡發揮。三鏡方案適用于十二指腸鏡取石失敗但能完成INBD治療的患者。膽道鏡、十二指腸鏡治療膽道術后殘余結石及再生結石具有安全、有效和微創的特點，可作為優選方法。

　　二、肝內膽管結石微創治療方式

　　(一)腹腔鏡肝內膽管結石的治療

　　1、完全腹腔鏡肝葉切除術。腹腔鏡肝切除具有術中輸血少、肝門阻斷時間短(或無需肝門阻斷)、術后恢復快、早期并發癥少、平均住院時間短等優點，目前主要是針對病變局限于肝左外葉、右葉下段外周局限性結石。

　　2、腹腔鏡下肝管高位切開取石術。腹腔鏡下肝內膽管結石可通過肝總管高位切開的方法較好地顯露I、Ⅱ級肝管。甚至三級肝管，在腹腔鏡下將結石取出。

　　3、腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內膽管結石。腹腔鏡聯合纖維膽道鏡可直接行膽總管切開取出肝內膽管結石，其優點是可根據情況合理切開膽總管前壁，并根據需要適當延長膽總管切口，以方便取石。術中可放置T 管，術后可多次使用膽道鏡經T管竇道進行膽管取石，既減少手術創傷、縮短手術時間、提高手術安全性，也提高了肝膽管結石的療效，降低了復發率。腹腔鏡聯合纖維膽道鏡可在腹腔鏡下行肝葉切除，同時聯合膽道鏡及沖擊波碎石清除肝內膽管結石。適應征主要有：①膽總管直徑>1.0 cm的原發性和繼發性膽管結石;②膽總管結石體積>1.0 cm3、數量多及伴少量肝內膽管結石而又無肝內膽管一定狹窄，取石及碎石困難者;③經膽囊管取石失敗者;④十二指憩室內、憩室旁乳頭，行十二指腸內鏡切開困難;⑤ Mirizzi綜合征;⑥無法耐受多次內鏡治療。

　　(二)肝內膽管結石介入治療。

　　1、內鏡肝內膽管結石的治療。依據膽道鏡與手術的關系分為：①術中聯合腹腔鏡治療肝膽管結石;②術后利用纖維膽道鏡經過T管或膽管的臨時竇道，或經皮下空腸盲襻。或皮下通道型膽囊肝膽管成形術后的皮下膽囊通道等對肝內膽管內殘留結石進行治療，其優點是創傷小、無需麻醉、可重復進行。直到完全取盡結石。

　　2、經皮經肝膽道鏡取石術。經皮經肝膽道穿刺(PTBD)后,留置膽道引流管后，通過逐級竇道擴張后，可經竇道膽道鏡檢查及利用沖擊波進行肝膽管碎石。對結石無法一次取盡者可間隔2-3d重復取石，直至完全取盡為止。適合于年老體弱、病變復雜、不適合或不愿意手術者，或既往有膽道手術史及多肝葉廣泛病變者。

　　目前，“三鏡”的聯合或者分別應用已成為當今診斷、治療膽道疾病十分有效的微創外科技術，是當今膽道疾病治療的潮流，而目前我院擁有先進的腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡設備及體內沖擊波碎石系統，新成立的膽胰微創外科具有成熟的腹腔鏡和內鏡技術，可以嫻熟地利用“三鏡”來治療各種膽道疾病，這將為我院的膽道外科的發展帶來全新的面貌。

　　(膽胰微創外科)