為進一步加強醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。根據(jù)衛(wèi)生廳關于印發(fā)《年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的通知()68號文件精神。特制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學發(fā)展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

二、活動目標

通過開展全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動，采取標本兼治的措施認真解決抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，不斷完善抗菌藥物臨床應用管理的有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)改進，不斷優(yōu)化醫(yī)院抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥。

三、活動范圍

全院各涉藥科室。

四、組織管理

根據(jù)醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案，各科室結合實際，制定本科室專項整治活動具體實施細則，負責本科室專項整治活動的組織實施，督促本科室實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應用各項指標。

五、重點內容

(一)明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和科室管理的重要內容納入工作安排，明確科室抗菌藥物臨床應用管理工作小組，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。

院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。醫(yī)院將抗菌藥物合理應用情況作為科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標。

(二)開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫(yī)院對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查，包括以下內容：

1、抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額;

2、使用量排名前10位的抗菌藥物品種;

3、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度;

4、I類切口手術抗菌藥物預防使用率和介入治療抗菌藥物預防使用率;

5、門診抗菌藥物處方比例。

(三)嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權;明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限;按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執(zhí)行。醫(yī)師經過抗菌藥物臨床培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權。

(四)加強抗菌藥物購用管理。藥學部對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種。

1、 嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種。

2、三代及四代頭孢菌素(含復方制劑)類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。

3、因特殊感染患者治療需求，科室需使用本院采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。向省級衛(wèi)生行政部門提出申請，并說明理由。省級衛(wèi)生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規(guī)格、數(shù)量和種類。由同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本院抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。

(五)抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下;I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%;住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

(六)定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。醫(yī)院定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，利用信息化技術加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測;分析醫(yī)院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性;對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

(七)加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%;開展細菌耐藥監(jiān)測工作，由檢驗科定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。

(八)嚴格醫(yī)師和藥師資質管理。醫(yī)院對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓;經過培訓并考核后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

(九)落實抗菌藥物處方點評制度。

1、醫(yī)院組織醫(yī)療、感染、臨床藥學等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。定期組織對25%具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。

2、醫(yī)院根據(jù)點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示;對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據(jù)。

3、對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權;限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

(十)建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。醫(yī)院整治領導小組根據(jù)監(jiān)測情況對各科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集科室第一責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。

(十一)嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。醫(yī)院治理領導小組將按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，醫(yī)院應當視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、申請上級衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理。構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫(yī)院應當視情形給予警告、限期整改;問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

六、活動安排

(一)宣傳發(fā)動階段(年5月)。各科室結合自身實際制定實施方案，細化工作措施，明確責任要求，統(tǒng)一思想、提高認識，引導科室醫(yī)務人員積極開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動。

(二)自查自糾階段(年6-7月)。各科室根據(jù)本方案和本科室具體實施細則要求，認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

(三)督導檢查階段(年7-10月)。一是開展專項檢查。醫(yī)院按照省衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署和統(tǒng)一要求，組織開展本院抗菌藥物臨床應用專項檢查。接受上級衛(wèi)生行政部門結合年“醫(yī)療質量萬里行”和“三好一滿意”等活動組織開展的專項督導檢查。二是接受省衛(wèi)生廳組織的重點抽查。三是進行嚴肅處理。醫(yī)院按照相關規(guī)定，將分別對抗菌藥物臨床應用中發(fā)現(xiàn)的嚴重問題予以處理。

(四)總結交流階段(年10-12月)。年10月底前，各科室將本科室抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報醫(yī)院專項整治辦公室。醫(yī)院將組織召開工作會議，通報督導檢查情況，部署年抗菌藥物臨床應用專項整治活動。

七、工作要求

(一)提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要措施。提高對此次活動重要性的認識，加強組織領導，精心組織，周密安排，落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

(二)集中治理，務求實效。各科室明確分工、活動安排及工作重點。要結合本科室抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

(三)加強督導，嚴格獎懲。本次專項整治工作主要通過“突出重點、集中治理”達到“健全機制、持續(xù)改進”的目的。醫(yī)院將對各科室進行全面檢查，檢查結果與醫(yī)療質量示范科室創(chuàng)建、醫(yī)師定期考核、績效考核、職稱晉升等工作緊密掛鉤，實行嚴格的獎懲制度，確保專項整治工作取得實效。

(四)認真總結，持續(xù)改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各科室要在推進活動不斷深入開展的同時，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進我院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續(xù)改進。