為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的通知()68號(hào)文件精神。特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

通過(guò)開(kāi)展全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，采取標(biāo)本兼治的措施認(rèn)真解決抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問(wèn)題，不斷完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的有效措施和長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)，不斷優(yōu)化醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥。

三、活動(dòng)范圍

全院各涉藥科室。

四、組織管理

根據(jù)醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)工作方案，各科室結(jié)合實(shí)際，制定本科室專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)具體實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)本科室專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的組織實(shí)施，督促本科室實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。

五、重點(diǎn)內(nèi)容

(一)明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。科室負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和科室管理的重要內(nèi)容納入工作安排，明確科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作小組，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。

院長(zhǎng)與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。醫(yī)院將抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。

(二)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。醫(yī)院對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展調(diào)查，包括以下內(nèi)容：

1、抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額;

2、使用量排名前10位的抗菌藥物品種;

3、住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度;

4、I類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率;

5、門(mén)診抗菌藥物處方比例。

(三)嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。醫(yī)師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán);明確抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限;按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能?chē)?yán)格執(zhí)行。醫(yī)師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)。

(四)加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。藥學(xué)部對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性?xún)r(jià)比差和違規(guī)促銷(xiāo)的抗菌藥物品種。

1、 嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，同一通用名稱(chēng)注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑1-2種。

2、三代及四代頭孢菌素(含復(fù)方制劑)類(lèi)抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)。

3、因特殊感染患者治療需求，科室需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過(guò)后，由藥學(xué)部門(mén)臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。向省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)提出申請(qǐng)，并說(shuō)明理由。省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)其申請(qǐng)抗菌藥物的品種、規(guī)格、數(shù)量和種類(lèi)。由同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5次。如果超過(guò)5次，要討論是否列入本院抗菌藥物采購(gòu)目錄。調(diào)整后的采購(gòu)目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。

(五)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下;I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%;住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

(六)定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。醫(yī)院定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，利用信息化技術(shù)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè);分析醫(yī)院及臨床各專(zhuān)業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性;對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷(xiāo)售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。

(七)加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%;開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，由檢驗(yàn)科定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。

(八)嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)院對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn);經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

(九)落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。

1、醫(yī)院組織醫(yī)療、感染、臨床藥學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。定期組織對(duì)25%具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類(lèi)切口手術(shù)和介入治療病例。

2、醫(yī)院根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示;對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。

3、對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán);限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

(十)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話(huà)制度。醫(yī)院整治領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)監(jiān)測(cè)情況對(duì)各科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對(duì)于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問(wèn)題的，召集科室第一責(zé)任人誡勉談話(huà)，并將有關(guān)結(jié)果予以通報(bào)。

(十一)嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。醫(yī)院治理領(lǐng)導(dǎo)小組將按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，加大對(duì)抗菌藥物不合理使用的查處力度。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)師，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、申請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)吊銷(xiāo)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》等處理。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改;問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷(xiāo)科室主任行政職務(wù)。

六、活動(dòng)安排

(一)宣傳發(fā)動(dòng)階段(年5月)。各科室結(jié)合自身實(shí)際制定實(shí)施方案，細(xì)化工作措施，明確責(zé)任要求，統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)科室醫(yī)務(wù)人員積極開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。

(二)自查自糾階段(年6-7月)。各科室根據(jù)本方案和本科室具體實(shí)施細(xì)則要求，認(rèn)真排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

(三)督導(dǎo)檢查階段(年7-10月)。一是開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查。醫(yī)院按照省衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署和統(tǒng)一要求，組織開(kāi)展本院抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)檢查。接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿(mǎn)意”等活動(dòng)組織開(kāi)展的專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)檢查。二是接受省衛(wèi)生廳組織的重點(diǎn)抽查。三是進(jìn)行嚴(yán)肅處理。醫(yī)院按照相關(guān)規(guī)定，將分別對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問(wèn)題予以處理。

(四)總結(jié)交流階段(年10-12月)。年10月底前，各科室將本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)總結(jié)報(bào)醫(yī)院專(zhuān)項(xiàng)整治辦公室。醫(yī)院將組織召開(kāi)工作會(huì)議，通報(bào)督導(dǎo)檢查情況，部署年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。

七、工作要求

(一)提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要措施。提高對(duì)此次活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密安排，落實(shí)責(zé)任制，采取有效措施保障活動(dòng)的順利開(kāi)展。

(二)集中治理，務(wù)求實(shí)效。各科室明確分工、活動(dòng)安排及工作重點(diǎn)。要結(jié)合本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問(wèn)題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過(guò)完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，逐層突破，確保活動(dòng)取得實(shí)效。

(三)加強(qiáng)督導(dǎo)，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。本次專(zhuān)項(xiàng)整治工作主要通過(guò)“突出重點(diǎn)、集中治理”達(dá)到“健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的目的。醫(yī)院將對(duì)各科室進(jìn)行全面檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)療質(zhì)量示范科室創(chuàng)建、醫(yī)師定期考核、績(jī)效考核、職稱(chēng)晉升等工作緊密掛鉤，實(shí)行嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度，確保專(zhuān)項(xiàng)整治工作取得實(shí)效。

(四)認(rèn)真總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。各科室要在推進(jìn)活動(dòng)不斷深入開(kāi)展的同時(shí)，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。