一、腦的血供(Cerebral vascular distribution)

　　腦部的血液由頸動脈系統和椎-基底動脈系統供應。主動脈弓分出頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。頭臂干再分為右頸總動脈和右鎖骨下動脈。由頸總動脈發出頸內動脈，鎖骨下動脈發出椎動脈。

　　1、頸內動脈(Internal carotid) 起自頸總動脈，經頸部向上至顱底，入顱后依次分出眼動脈、后交通動脈、 脈絡膜前動脈、大腦前動脈、大腦中動脈。供應眼部及大腦半球前3/5部分即額葉、顳葉、頂葉及基底節等的血液。

　　1〕大腦前動脈(Cerebral anterior artery) 供應整個額葉前端、額葉、頂葉內側面以及額頂葉上外側凸面一狹長區，即小腿和足部的運動和感覺皮質。其深穿支，即前內側丘紋動脈供應尾狀核頭部、殼核前部、丘腦前部、蒼白球外側核、內囊前支等。故大腦前動脈皮層支阻塞時，對側肢體的癱瘓以下肢為重。 2〕大腦中動脈(Cerebral middle artery) 是頸內動脈的直接延續，是所有大腦動脈中最粗大的。其皮質支供應除額極和枕葉以外的整個大腦半球外側面，包括支配面布、手和上肢的運動和感覺皮質區、視放射以及主側大腦半球的語言皮質區。其深穿支供應內囊和基底節。故其皮層支阻塞時，引起對側肢體癱瘓，且上肢重于下肢。深穿支阻塞后引起對側三偏癥狀。其中，沿豆狀核外側上行至內囊的豆狀核紋狀體動脈較粗大，在動脈硬化和高血壓時容易破裂而導致腦溢血，故又名出血動脈。

　　2、椎-基底動脈系統(Vertebral-basilar artery) 椎動脈起自鎖骨下動脈，穿第6至第1頸椎橫凸孔，經枕骨大孔入顱腔。在腦橋與延髓交界處，左右椎動脈匯合成一條基底動脈，后者沿腦橋腹側面的基底溝上行，至中腦處分為兩大終支---左右大腦后動脈。椎-基底動脈在顱內依次發出小腦后下動脈、小腦前下動脈、腦橋支、內聽動脈、小腦上動脈，供應小腦和腦干。

　　大腦后動脈(Cerebral posterior artery) 供應大腦半球后部包括枕葉距狀裂視覺中樞、顳葉底部。其深穿支供應丘腦和上腦干。故大腦后動脈阻塞引起皮層盲(Cortical blindness)，表現為同象偏盲，但黃斑視力保存，對光反射存在。

　　3、腦底動脈環(Willis環) 兩側大腦前動脈之間由前交通動脈，兩側頸內動脈與大腦后動脈之間由后交通動脈連接起來，構成腦底動脈環。對調節、平衡頸動脈與椎-基底動脈之間、大腦兩半球之間的血供以及當此環某處狹窄或閉塞時形成側支循環極為重要。

　　二、腦血管疾病的病因

　　大多數是全身性血管和血液系統疾病的腦部表現，只有一小部分是腦血管的局部病損如先天畸形創傷或腫瘤所至。

　　1、動脈硬化(atherosclerotic)：是最主要的病因。 2、動脈栓塞(embolism) 3、動脈炎 4、發育異常 5、血管損傷 6、心臟病 7、血液病和血液流變學異常 8、代謝病 9、藥物反應 10、腫瘤

　　危險因素：

　　1、年齡：腦卒中的發病率、患病率、死亡率均隨年齡增長而增高，尤其是55～75歲更加明顯。

　　2、家族史：家族有腦血管病史、高血壓病史的患病率比對照組高。

　　3、高血壓或低血壓

　　4、心臟病

　　5、糖尿病

　　6、高脂血癥

　　7、吸煙及酗酒

　　8、肥胖

　　9、飲食因素：過多食用鹽、肉類和含飽和脂肪酸的動物油等。

　　10、其他：包括口服避孕藥等。

　　醫生可通過控制血壓、血糖、血脂、心臟病及調整飲食習慣等減少腦卒中的發生。

　　三、分類

　　年Stroke雜志刊登的腦血管疾病分類：

　　(一)無癥狀型：包括尚無血管病性腦部或視網膜癥狀者。

　　(二)局灶腦功能紊亂

　　1、短暫腦缺血發作：又分頸動脈系統和椎基動脈系統。

　　2、腦卒中：

　　(1)、腦出血

　　(2)、蛛網膜下腔出血

　　(3)、AVM所致顱內出血

　　(4)、腦梗死：粥樣硬化血栓性、心源栓塞性和腔隙性。但30%～40%的梗死病人在臨床上不易分清為哪一類而被稱為難分類型腦梗死。動脈粥樣斑增大而使動脈管腔嚴重狹窄或在其上附加血栓，其次為斑塊或血栓碎片形成栓塞造成梗死(動脈-動脈栓子);心源性栓塞--產生栓子的情況有房顫或房撲、近期心肌梗死、充血性心衰、瓣膜病變等;腔隙性--由小穿通動脈病損所致腦深部的微小梗死，其直徑一般不超過1.5cm。

　　(三)、血管性癡呆

　　(四)、高血壓腦病：舒張壓常高于17.3kPa(130mmHg)。頭痛、意識障礙、視乳頭水腫等常較神經體征明顯。

　　四、短暫性腦缺血發作(Tra
ient ischemic attacks)

　　(一)、概念

　　指①頸動脈或椎-基底動脈系統一過性供血不足，導致供血區的局灶性神經功能障礙，出現相應的癥狀及體征。②一般在5分鐘內即達高峰，一次發作常持續5～20分鐘，最常不超過24小時。③但可反復發作。

　　(二)、發病機制

　　1、微栓塞學說(最主要)：微栓子主要來自顱外動脈，特別是頸內動脈起始部的動脈粥樣硬化斑塊及其發生潰瘍時附壁血栓凝塊的碎屑。由于栓子很小，易經酶分解，或因栓塞遠端血管缺血擴張，使栓子移向血管遠端而不足為害，血供恢復，癥狀消失。

　　2、其他：血液動力學改變;頸部動脈受壓;小動脈痙攣;心功能障礙等。

　　(三)、臨床表現：

　　1、頸動脈系統的缺血發作：①偏側肢體或單肢的發作性輕癱(hemiparesis)(最常見)。②短暫的單眼失明。③失語(aphasia)(主側半球)

　　2、椎-基底動脈系統的缺血發作：以陣發性眩暈最為常見。有時僅表現為頭暈、眼花、走路不穩等含糊癥狀而難以診斷。若有腦干(復視 diplopia、構音障礙dysarthria、吞咽障礙、交叉性癱hemiplegia alternate)、小腦(共濟失調ataxia)癥狀，則診斷較明確。

　　(四)、診斷要點

　　1、起病年齡多在50歲以上，有動脈粥樣硬化癥;

　　2、突然、短暫的局灶性神經功能缺失發作，在24小時內完全恢復;

　　3、反復發作，臨床癥狀較刻板;

　　4、間歇期無神經系統體征。

　　(五)鑒別診斷

　　應與發作性疾病鑒別

　　1、局限性癲癇(Epilepsy)：亦為短暫性發作性疾病。常為刺激性癥狀，如抽搐、發麻，癥狀皮質的功能區擴展。可根據既往癲癇史和腦電圖改變來鑒別。

　　2、暈厥(Syncope)：亦為短暫性發作，但多有意識喪失而無局灶性神經功能缺失，發作時血壓較低。

　　3、偏頭痛(Migrain)：其先兆期易與偏頭痛紊淆。但多起病于青春期，常有家族史。發作時常伴植物神經癥狀，且時間可能較長，較少表現局灶性神經功能缺失。

　　4、內耳眩暈癥：常有眩暈、耳鳴、嘔吐。除眼球震顫和共濟失調外，少有其他癥狀和陽性體征。一般起病年齡較青，發作時間較長而超過24小時，反復發作后常有持久的聽力減退。

　　(六)治療：

　　1、抗血小板聚集藥：腸溶阿司匹林、潘生丁、Ticlid等。

　　2、腦血管擴張劑：低分子右旋糖苷，尼莫通等。

　　3、鈣拮抗劑：阻止鈣離子內流，防止腦動脈痙攣、擴血管、維持紅細胞變形能力等作用。常用的有：尼莫地平、西比靈等。

　　4、抗凝治療：目前此治療對可消除或減少短暫性腦缺血發作的次數，對防止可能發生的腦梗死，也有積極意義。如發作頻繁、程度嚴重、癥狀逐漸加重，且無明顯禁忌癥者可及早進行抗凝治療。

　　5、外科治療：若確定是頸部動脈硬化斑塊致動脈明顯狹窄或閉塞，可行動脈內膜剝離-修補術、顱外-顱內血管吻合術等。

　　(七)預后：

　　1/3以后發展為腦梗塞，1/ 3繼續有TIA發作，另1/ 3可自行緩解。

　　五、腦梗塞(Cerebral infaction)

　　這里主要講腦血栓形成(Cerebral thrombosis)。

　　(一)好發部位：大腦中動脈，頸內動脈虹吸部、起始部，椎動脈及基底動脈中下段。

　　(二)臨床表現：

　　追查病史，約有一小半腦梗塞病人曾有短暫腦缺血發作史，腦梗死發生后有的表現為惡化型卒中，有的在1～3周內完全恢復，稱為可逆性缺血性神經功能缺失(RIND)，一部分表現為穩定型卒中。

　　1、頸內動脈：主要表現為病變對側肢體偏癱或偏身感覺障礙;主側半球常半失語。病人的兩眼常凝視病灶側。若半病灶側單眼失明，則定位更加明確。

　　2、大腦中動脈：可出現病灶對側的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。若為皮層支受累，則偏癱和偏身感覺障礙以面部及上肢為重。

　　3、大腦前動脈：皮層支受累，出現對側下肢運動及感覺障礙，但由于前交通動脈的側支循環供應，這種癱瘓亦可不發生。

　　4、大腦后動脈：供應大腦后半部，丘腦及上腦干，可出現對側同向偏盲，(有黃斑回避)及一過性的黑蒙等。

　　5、椎-基底動脈：常出現腦干及小腦癥狀、體征。腦橋基底部梗塞可出現閉鎖綜合征(Locked-in syndrome)，患者意識清楚，但因四肢癱瘓、雙側面癱、球麻痹，不能進食、不能言語、不能做各種動作，只能以眼球上下運動來表達自己的意愿。

　　6小腦下后動脈：延髓背外側綜合征。(略)