探討經前路病灶清除植骨一期前路/后路內固定術治療胸腰椎結核的臨床療效。方法：對24例胸腰椎結核患者，經3-4周正規抗結核治療，行前路病灶清除、椎間大塊自體髂骨/肋骨植骨、一期前路/后路內固定術，術后繼續抗結核治療18～24月。結果：1例脊柱結核復發(3%)。31例植骨融合，植骨融合率為96.9%，植骨愈合時間 4～8個月(平均6個月)。無竇道形成。脊柱后凸畸形平均矯正80%。結論：經前路病灶清除植骨一期前路/后路內固定術治療胸腰椎結核能徹底清除結核病灶，對脊髓及神經根進行徹底減壓，促進脊髓及神經功能恢復，矯正脊柱后凸畸形，同時一期建立和恢復脊柱的連續性和穩定性，促進脊柱植骨融合，提高脊柱結核的治愈率。

　　關鍵詞 結核;脊柱;內固定;

　　骨關節結核是常見的繼發性肺外結核，其中約一半累及脊柱。其致殘率高，對患者的生活質量影響大。越來越多的學者提出，脊柱結核在傳統治療的基礎上，應重視脊柱生理弧度和生物力學穩定性的重建，以糾正和降低脊柱畸形的發生率，但對于內固定手術的方式仍然存在爭議。本組對24例胸、腰椎結核患者，行一期前路/后路矯形內固定，前路病灶清除、自體骨移植的方式進行手術治療，探討脊柱結核的外科治療方法。

　　1　資料與方法

　　1.1　臨床資料

　　年4月～年4月，我院對本組24例脊柱結核患者采取了病灶清除聯合內固定治療。其中男13例，女11例，年齡為21～64歲，平均32.5歲。主要臨床表現包括胸背部疼痛、腰痛、雙下肢疼痛伴麻木無力、行走及彎腰困難、雙下肢截癱。4例患者伴有慢性發熱、盜汗、消瘦等全身癥狀。患者均行X線片、CT及MRI等檢查明確診斷。影像學表現有椎體嚴重破壞、塌陷、椎間隙變窄、椎旁或腰大肌寒性膿腫形成，脊柱后凸畸形及脊髓受壓。累及節段包括胸椎結核6例，胸腰段結核11例，L2以下腰椎結核7例，受累椎體為1～3個。術前疼痛按VAS評分，平均7.2分;平均脊柱后凸畸形角度(Cobb角) 21.2°;脊髓損害按Frankel分級，A級1例，C級1例，D級3例，E級19例。

　　1.2　治療方法

　　術前準備 本組24例患者均接受抗結核治療4周以上，抗結核方案: 四聯抗結核，即：異煙肼(Isoniazid)、利福平(Rifampicin)、乙胺丁醇(Ethambutol)、吡嗪酰胺(Pyrazinamide)或鏈霉素(streptomycin)，患者術前經積極抗結核治療后血沉仍較高>60mm/h，均有較大寒性膿腫，故血沉難以降低，及時手術。

　　手術方法　氣管插管全麻。胸椎結核采用經胸腔入路，胸腰段結核采用經胸、腹膜外或胸膜外、腹膜外入路，L2-4腰椎結核采用腹直肌旁腹膜外入路，一期前路病灶清除，植骨融合、側塊鋼板內固定;對于腰4、5椎體結核病例，先取俯臥位，脊柱后正中切口，行椎弓根螺釘固定;固定節段：病變累及節段椎體或相鄰椎體以2～4對椎弓根螺釘固定;對于椎間隙受累為主，而椎體破壞較輕的病例，可采用2對螺釘固定于病變椎間隙的相鄰椎體。術中嚴格把握進釘方向，避免進入病灶，以盡可能少地跨越正常椎體。矯正后凸畸形，病變節段椎板及小關節去皮質后采用自體髂骨植骨。翻身取側臥位或平臥位，行前路病灶清除、植骨融合術，從癥狀較重一側進入。充分顯露病灶后，先吸凈膿液，刮除破壞的椎體以及椎間盤組織，徹底清除結核病灶，完成椎管內脊髓的減壓，局部反復沖洗后，測量椎體骨缺損的高度，切取適量的自體髂骨或肋骨嵌入椎體骨缺損處，作結構性植骨，注意嵌壓緊密。病灶及周圍放置鏈霉素1.0g、異煙肼300mg。切口一期縫合，留置引流管。手術時間為160-360min，平均為280min，術中出血量為500-ml，平均為680ml。

　　術后處理 術后臥床4周，進行四肢及腰背肌鍛煉。術后6周在外支具固定保護下負重站立訓練。術后常規抗結核18-24個月，定期復查血沉、肝腎功能、X線片或CT、MRI。

　　2　結果

　　術后隨訪時間為24-34個月，平均27.5個月。24例患者達到植骨融合。術后Cobb角平均減少6.5°(與術前相比糾正18.5°);腰背痛癥狀明顯改善，VAS評分平均為3.4;神經功能改善情況: Frankel分級除1例C級、2例D級外，其余均為E級。24例患者復查血沉及C反應蛋白均正常。

　　3　討論

　　早在20世紀50年代，Hodgson等采用前路病灶清除聯合植骨融合治療脊柱結核，大大提高了脊柱結核的治愈率，證實了徹底病灶清除及一期植骨融合的重要性。隨著骨科內固定物的發展，對脊柱生物力學穩定性和生理功能重建重要性的深入了解，越來越多的學者[1-4]主張對脊柱結核患者的個體化化療方案需要聯合手術(內固定)治療。

　　3.1　手術適應證以及時機 一般認為[5-7]椎體變形影響脊柱穩定、病變壓迫脊髓或神經根出現神經癥狀、經久不愈的竇道形成、巨大寒性膿腫、病灶有死骨;術前抗結核治療3周以上、血沉