借助皮神經營養血管為成活基礎的皮神經營養血管皮瓣，血供可靠而不犧牲肢體主要動脈，有重建感覺功能的條件。四肢的皮神經相當豐富且解剖恒定表淺，皮瓣的選擇靈活性大，切取簡便。皮神經營養血管皮瓣代表了皮瓣神經化、多源化、操作簡單化和減少供區損害的這一發展方向。自 年Bertelli首次報道了皮神經營養血管皮瓣的解剖研究，年Bertelli和Masquelet報道了皮神經營養血管皮瓣的臨床應用以來，其研究發展較快，本文就此綜述如下：

　　1 皮神經營養血管皮瓣移植的解剖學基礎

　　進入皮神經干的供血渠道順序，依次為節段血管、營養血管、外膜血管和神經干內微血管網，由一條動脈和兩條伴行靜脈組成。節段血管來源于四肢和名血管的肌腱隙穿支、肌肉穿支或直接穿支。Bertelli研究發現橈神經淺支有3支節段血管，分別來源于橈動脈及其伴行靜脈在腕部的分支，、鼻煙窩處的分支及拇指橈側指動脈的分支，三者之間相互吻合。芮永軍等研究發現上肢主要皮神經有3-7支節段血管。鐘世鎮等研究發現下肢主要皮神經有3-6支節段血管，通常靠近皮神經近側根部的第一節段動脈外徑最粗，變動范圍0.8-1.7mm，是有可能進行吻合血管游離移植術的解剖學依據。節段血管發出多支營養血管供應皮神經之外，尚發出分支至皮神經臨近皮膚血管網，并與臨近的皮膚血管間有豐富的吻合交通聯系，這種側支吻合形式，就是皮神經營養血管皮瓣能夠成活的形態結構依據。

　　營養血管由節段血管發出，到達神經后以升支、降支或升、降(T字型)形式，攀附于神經外膜，神經營養血管與臨近的皮膚血管網之間，也有吻合交通聯系，使皮神經干與臨近皮瓣血供，有豐富的交通聯系渠道。

　　外膜血管縱貫皮神經干全長，有諸多營養血管的升支、降支組成的“鏈狀”吻合，是保證皮神經干有較大側副循環潛力的形態學結構基礎。

　　神經干內微血管網是由小動脈和毛細血管組成的血管網，分布在神經外膜、神經束膜和神經內膜，沿神經纖維走向縱行，血管網分布稠密，側副循環代償能力很強。

　　由上可看出，皮瓣血供最主要的來源是皮神經節段血管，由節段血管鏈狀吻合構成的皮神經旁血管網和由外膜血管吻合構成的皮神經干內血管網，是保證遠距離供血的主要渠道，這兩個縱行的血管網都有無數側支與臨近皮下結構的血管網相溝通，這就是沿皮神經干兩旁有較大面積皮瓣能成活的血供形態學依據。以皮神經節段血管穿出深筋膜的最近點與最遠點作為皮瓣順行蒂、逆行蒂的旋轉點，以皮神經的體表投影作為皮瓣軸心線，設計成以各皮神經營養血管為蒂的島狀皮瓣。若選擇進行吻合血管的游離皮瓣移植，應優先選擇外徑較為粗大的第一節段動脈為吻接血管的對象。在設計帶感覺功能皮瓣時，帶蒂順行移位能完整地保留皮神經干、感覺功能完全可以保留。但在帶蒂逆行移位術式和吻合血管游離移植術式中，必須注意將切斷的皮神經干與受區的相應皮神經縫接。

　　2 皮神經營養血管皮瓣的臨床應用

　　2.1 橈神經淺支營養血管逆行島狀皮瓣：Bertelli(年)以橈神經淺支營養血管逆行島狀皮瓣修復拇指末節指腹軟組織缺損伴骨外漏患者5例，皮瓣全部成活，兩點分辨覺6-10mm，指出橈神經淺支應向近端多游離3-4cm后切斷，將多游離的神經返折與受區的拇指指神經吻合，是恢復皮瓣良好感覺的關鍵。顧(年)應用該皮瓣修復腕部熱壓傷后皮膚壞死缺損伴深部組織外漏感染患者一例，設計時將頭靜脈包含在蒂內，頭靜脈與橈神經淺支距離一般不超過1cm，蒂寬約2cm即可，認為包含頭靜脈的橈神經淺支營養血管皮瓣，是目前前臂皮瓣中解剖最恒定，操作最簡便的皮瓣，并由于包含了頭靜脈，動脈血供與靜脈回流的比例合適，是逆行皮瓣中危象最少的皮瓣。

　　2.2 腓腸神經營養血管島狀皮瓣：Masquelet(年)報道應用腓腸神經營養血管皮瓣修復膝部皮膚軟組織缺損伴骨外露患者4例，最大面積 12cm×7cm,瓣全部成活且感覺恢復良好。裴斌年以來應用腓腸神經伴行血管蒂島狀皮瓣修復小腿軟組織缺損取得良好療效，皮膚質地接近正常。

　　2.3 前臂內、外側皮神經營養血管島狀皮瓣：Bertelli(年)報道應用前臂外側皮神經營養血管島狀皮瓣轉位修復肘部及臂部的軟組織缺損，認為近端以橈動脈近端的肌皮支為蒂，遠端達前臂中、下1/3處，面積為22cm×4cm;近端以肱動脈末端的肌皮穿支為蒂，遠端達橈動脈莖突返支或掌淺支皮動脈淺出點平面，面積可達22cm×4cm。柴報道應用前臂內側，外側皮神經營養血管皮瓣，將皮瓣淺靜脈與受區皮下靜脈吻合，結果使皮瓣的靜脈回流明顯改善，降低了皮瓣靜脈回流障礙發生率。

　　2.4 尺神經手背支營養血管逆行島狀皮瓣：Morimasa(年)報道用尺神經手背支營養血管逆行島狀皮瓣修復指端及指部皮膚軟組織缺損患者11例，皮瓣神經斷端與受區指神經吻合后，皮瓣兩點分辨覺達4.5-8mm。宋建良(年、年)體會該皮瓣長寬比例可達4.8：1，蒂最長可達 5-6cm,能修復指端、指腹、手掌等創面。

　　2.5 腓淺神經營養血管逆行島狀皮瓣：張世民(年)采用腓淺神經營養血管逆行島狀皮瓣修復足背軟組織缺損，伴有骨、肌腱外露，潰瘍創面長期不愈患者3 例，均完全成活，皮瓣最大面積14cm×4cm.劉波遠采用外側腓淺神經伴行血管蒂逆行筋膜皮瓣修復足底軟組織缺損，術后3-18個月隨訪，足底功能接近正常。

　　2.6 腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣：王和駒(年)報道了應用腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣，對15例踝周及跟底皮膚缺損病例轉位修復，皮膚最大面積 15cm×9cm,15例皮瓣全部成活。認為應將小隱靜脈包括在蒂內，并在神經及伴行血管兩側保留約2cm寬的筋膜組織。顧(年)認為該皮瓣在長15cm以內是安全的，術后足跟外側小范圍感覺障礙數月后可恢復。許揚濱(年)指出對于血管蒂長于15cm的皮瓣血供可能嫌不足，使得這種皮瓣修復范圍不能超過足中部。陳瑞光采用腓腸神經及其滋養血管為蒂的小腿后側島狀皮瓣修復足跟及足背皮膚軟組織缺損同樣取得良好效果。

　　3. 皮神經營養血管皮瓣移植的主要優缺點

　　3.1 優點：(1)有別于傳統皮瓣，不犧牲肢體主要動脈，不影響肢體血供：與筋膜皮瓣相比，皮神經營養血管皮瓣含有類似于軸型血管的皮神經營養血管網，比筋膜皮瓣血運更豐富，皮瓣長、寬比例的限制較筋膜皮瓣小。(2)皮神經解剖恒定、表淺，手術簡單省時。(3)順行島狀皮瓣本身具有良好的感覺功能，逆行島狀皮瓣可將皮神經斷端與受區感覺神經做端端或端側吻合，恢復感覺功能。(4)在遠、近側有多個可供選擇的皮神經營養血管蒂，有時在中間區也可尋到，故可靈活的設計皮瓣。(5)視受區需要，可同時切取深層組織(肌肉、肌腱等)，制成復合組織皮瓣移植。

　　3.2 缺點：(1)供區遺留疤痕，影響美觀。(2)供區因皮神經切取而致感覺缺乏或形成痛性神經瘤。

　　4 皮神經營養血管皮瓣移植的展望

　　目前此類皮瓣作為游離皮瓣移植在國內外尚未見有臨床應用的報道。鐘世鎮解剖研究40例成人小腿皮神經發現：隱神經第一節段動脈平均外徑1.7mm、腓淺神經1.0mm、腓腸神經0.8mm。黃群武解剖32例成人前臂外側皮神經，發現第一節段動脈平均外徑達1.9mm。鐘漢柱在進行一例吻合血管移植腓淺神經修復正中手術中，只保留了腓淺神經的第一節段動脈，游離腓淺神經長達2 5cm，在術中仍能看到皮神經干遠端有健康的滴血。此結果表明用第一節段動脈進行吻合血管的游離皮瓣移植，臨床應用是可行的。

　　近十年來，該類皮瓣命名尚不統一，主要有：皮神經島狀皮瓣、皮神經伴行血管島狀皮瓣、皮神經營養血管皮瓣及與其相關的島狀筋膜皮瓣。各家對皮瓣的直接血供來源爭議頗多。臨床上，尚需進一步深入研究該類皮瓣的蒂長寬比與皮瓣成活的關系。

　　總之，皮神經營養血管皮瓣作為島狀皮瓣移植，無論是順行或是逆行，臨床應用均取得了滿意效果，與其他類型島狀皮瓣相比，具有明顯的優勢，是一種易推廣，有前途的皮瓣。這一20世紀90年代出現的新型皮瓣，將促進整形外科、修復和重建外科的更進一步發展。