手術治療的原則是清除所有炎癥和壞死的組織。根據不同的部位，用適當的方法確切閉合穿孔;矯正并除去食管穿孔遠側梗阻。當損傷發生在食管梗阻的近段或在梗阻的部位，或當診斷過晚(一般>24h)，直接修補損傷的食管則是禁忌的。而防止繼續污染縱隔及胸膜腔和維持營養則是非常重要的。

　　1.手術治療的入路 依穿孔的部位而不同。

　　(1)頸 部穿孔：小的頸部食管穿孔，處理上往往僅需要在穿孔的旁邊放一引流，瘺口即可自己閉合，而不必做進一步手術處理。引流的方法是延胸鎖乳突肌的前緣做縱行切口，在頸內動靜脈的前方直接顯露食管，放入軟橡皮片引流，并從切口下方另戳孔引出，在頸椎前水平應用鈍性剝離，因為在這個部位的穿孔，如果處理不當，可使穿孔向縱隔方向擴展，并使感染進入縱隔。

　　(2)胸部穿孔：食管段穿孔時可經4、5肋間進胸腔，下段穿孔則經6，7肋間進胸腔，如沒有胸腔污染，段從右側開胸，下段從左側開胸，根據食管破入哪一側胸腔時，則應從哪一側開胸，以便于手術處理。

　　(3)腹部穿孔：腹部穿孔如果胸腔沒有污染，手術控查可直接經上腹部正中切口進行。不論穿孔在什么部位，顯露食管后，可通過食管內的導管向食管腔內注入亞甲藍或注入氣體來確定穿孔的部位。

　　2.手術治療的方法

　　(1)引流：不論采用哪種治療方法，有效的引流者是必不可少的，特別在廣泛炎癥和全身情況不佳時，必要時應在CT引導下置入引流管。這種方法在頸部穿孔和胸部穿孔病人都有效。另外，如果對一期修補有懷疑時，或用于加固的組織不可靠時，也可在局部加用引流。有效的引流使肺早期膨張，也使修復成功的機會加大。大的胸段食管穿孔。有人也自食管穿孔處放入一個6～10cm長的T形引流管，圍繞T管閉合穿孔，使之產生一個可控的食管皮膚瘺作持續負壓吸引，3周后形成竇道再拔除T管。這種方法用于裂口行胸膜外縱隔引流。

　　(2)一期縫合：一期縫合不論是否用周圍的組織加固均是外科手術治療食管常用的方法。在早期診斷的病人，當有手術適應證時，應行急診手術，縫合修補穿孔的食管，要達到一期嚴密縫合，術中應進一步切開肌層，充分暴露粘膜層的損傷，徹底清除無活力的組織，在良性病變大多數病例粘膜正常，手術時應將穿孔緣修剪成新鮮創緣，大的穿孔應探察縱隔，仔細找到穿孔的邊緣，用2-0的可吸收縫線，如vicryl，也可以用不吸收的細線，間斷縫合修補穿孔的食管，同時局部引流。分層閉合粘膜和肌層是手術修復成功的關鍵。沒有適當的暴露和嚴密的縫合是術后發生瘺的主要原因，如果損傷時間較長組織產生水腫時，可以僅閉合粘膜層，并同時徹底沖洗和清除污染的組織。用較大口徑的閉式引流，7～10d后行食管造影，如沒有造影劑外溢，則可恢復經口進食。食管穿孔時間大于24h或局部污染、炎癥反應嚴重、組織有壞死時，應只做局部引流，不修補穿孔。一期閉合較好是在健康的食管組織，當有遠端梗阻時，單純一期閉合是無效的，必須同時解決梗阻，才能達到成功的修復。

　　(3)加固縫合：由于一期縫合食管損傷有裂開和瘺的可能性，特別是當病人從穿孔到治療時已隔了幾個小時，因此有必要采用加固縫合的方法閉合食管穿孔。在胸部有許多組織可用于這種;加固縫合，特別是用食管周圍有炎性反應增厚的胸膜。其他可利用的組織還有網膜、肺肌瓣不易壞死，有一定的張力，彈性較好，再生能力強。取全層12cm長，5～7cm寬，基底位于食管處，向上翻起，用于食管下段的修復。缺損的膈肌瓣時，其基底部在內側、椎旁溝處，并要有足夠的長度，用于包繞食管的修復，不論用哪一種組織修復加固，這種組織較好是用在修復和食管壁之中，而不是簡單覆蓋于修復之上。

　　(4)同時處理食管疾病：穿孔發生在狹窄或腫瘤的上段，穿孔遠璺有梗阻，這種穿孔幾乎不能自行愈合。在病人的情況能夠接受手術、病變的食管又可以切除的情況下建議的處理辦法是手術切除病變的食管。食管切除后，采用一期還是二期消化道再建，須根據污染的情況和病人的情況決定。Matthews等建議，一旦決定做食管切除，應做頸部吻合，因為頸部吻合易于操作。當病變或腫瘤不能切除時，在大多數病例食管穿孔將是致死的并發癥。如同時存在賁門失弛緩癥，或嚴重的返流性食管炎時爭取盡可能同時解決。

　　(5)食管外置：食管外置或曠置的手術近年來已很少使用，只有在病人的營養狀況極度不良時，用前述種種方法均不適合或無效的病例，才用頸部食管外置造瘺術或胃造瘺減壓術。這種手術包括：縫閉賁門，胸段食管自頸部拔出外置以減少胸內污染，后期再做空腸或結腸代食管術。