護理記錄是住院病人醫療文件中一個重要的組成部分，它記載著醫療機構及其醫務人員的活動實踐，是綜合評價護理工作質量的一個重要方面，而且也是醫療事故鑒定所**的證據材料和訴訟時的重要證據。又依據**人民法院《關于民事訴訟證據的規定》中“醫療行為舉證責任倒置原則”，如果護士書寫護理記錄時缺乏應有的法律敏感性，那么作為承擔舉證責任方就沒有有利證據證明自己無過錯。

因此，應加強對護士的法律知識教育，使廣大護士清醒認識到，護理記錄是非常重要的法律文書。護士不但要嚴格遵守一切護理制度與規程，認真執行與落實為患者提供的一切護理服務，同時也要及時、完整、認真地完成一切護理記錄，使護理文書記錄能夠達到規范化、證據化，從而達到自我保護的目的。以下簡單談談容易出現問題的情況下護理記錄的書寫注意點。

患者同意是醫療護理侵權行為的必要免責條件，是醫療護理行為合法性的前提。因此，護士應將每一項護理操作的目的、風險因素等內容告知患者和家屬，特殊治療、護理、檢查應征得患者的同意，必要時履行簽字手續，這既是尊重患者的權利，也是護士自我保護的需要。

危重患者護理記錄是記錄患者的主觀(患者主訴)和客觀(護理人員觀察)的資料。經過搶救的患者按時間順序記錄搶救過程中所采取的具體措施。搶救結束后，務必準確記錄停止搶救時間，具體到分鐘。搶救過程中如不能及時完成記錄，應在搶救工作結束后及時書寫并補全護理記錄，并注明補記時間。

醫護記錄出現差異，導致護理記錄法律證據作用大打折扣。醫護記錄出現差異，主要是由于醫護雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差。護士在發現醫生的記錄與自己的不一致時，應積極主動找醫生予以核實。同時應注意醫護間的信息溝通，多跟隨主任或醫生查房，更多地接觸病人，了解病情及診療經過，避免醫護記錄的差異。