第一條　為加強醫療費用結算管理，保證我市醫療保險基金收支平衡，提高醫療保險基金使用效率，保障參保人的基本醫療，根據《中山市基本醫療保險辦法》(中府〔2010〕52號)，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于我市社會醫療保險。

　　第三條　社會醫療保險醫療費用結算辦法，是指市社會保險經辦機構和我市社會醫療保險參保人，向各社會醫療保險定點醫藥機構支付醫療費用的方式。

　　第四條　市社會保險經辦機構負責社會醫療保險醫療費用結算管理。

　　第五條　補充醫療保險或公務員補充醫療保險參保人在定點醫療機構門診就醫發生的由個人支付的屬醫保目錄內的費用，可從個人醫療帳戶中支付，當個人醫療帳戶資金用完后，由參保人個人支付;在定點零售藥店購買屬醫保目錄內藥品的費用，可從個人醫療帳戶中支付，當個人醫療帳戶資金余額不足時，不能用社會保障卡結算，發生的購藥費用由參保人個人支付。

　　第六條　參保人在定點醫療機構就醫發生的門診醫保費用，或在定點零售藥店購買醫保目錄內藥品的費用，由市社會保險經辦機構與定點醫藥機構按服務項目結算。醫藥費用結算及質量保證金計算方式，按《中山市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》及《中山市社會醫療保險定點零售藥店醫療服務協議書》有關約定執行。

　　第七條　參保人在定點醫療機構結算住院醫療費用的方法，按社會醫療保險有關規定執行。其醫保待遇不受市社會保險經辦機構與定點醫療機構結算方法的影響。

　　第八條　市社會保險經辦機構與定點醫療機構結算住院醫療費用，遵循“總量控制，按病種分值結算，按月預付，年終清算”的原則。

　　第九條　全市各定點醫療機構住院醫療費用可分配資金總額為：當年度社會醫療保險費總收入減去按規定提取的省社會醫療保險風險調劑金、市社會保險風險儲備金、劃撥的醫療保險救助金、劃撥的個人醫療帳戶資金、零星報銷待遇支付部分(含異地和市內就醫零星報銷統籌基金支付部分及生育醫療費用報銷待遇支付部分)，以及按規定應由社會醫療保險統籌基金支付的其他費用。

　　第十條　全市各定點醫療機構住院醫療費用根據住院病種分值、住院床日費用分值，以及各定點醫療機構等級系數等進行分配。

　　第十一條　病種分值的確定

　　㈠納入病種分值結算病種的分值確定

　　1、各病種分值確定。根據全市各定點醫療機構(市第三人民醫院除外)前兩年出院病歷資料，按出院臨床第一診斷(主要診斷)病種發生頻率、醫療費用情況，按國際疾病分類ICD-10編碼小數點后1位(亞目)篩選出常見病、多發病病種，結合治療方法分別計算出各病種的平均醫保費用，再按以下公式確定各病種分值：

　　各病種分值﹦各病種的平均醫保費用÷固定參數

　　2、全市各定點醫療機構發生的住院醫保費用為該病種平均醫保費用一定倍數以上或為該病種平均醫保費用一定百分比以下的病例(具體由《中山市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》約定一定倍數及百分比)，按以下公式計算病種分值：

　　住院醫保費用為該病種平均醫保費用一定倍數以上病例的病種分值﹦[(該病例的醫保費用÷上年度該級別定點醫療機構該病種的平均醫保費用)-約定倍數+1]×該病種分值。

　　住院醫保費用為該病種平均醫保費用一定百分比以下病例的病種分值﹦該病例的醫保費用÷上年度該級別定點醫療機構該病種的平均醫保費用×該病種分值。

　　㈡未納入病種分值結算病種的分值確定

　　將全市各定點醫療機構(市第三人民醫院除外)未納入病種分值結算的病種視為1個特別病種，根據所有未納入病種分值結算的病種病歷資料，按第一款有關規定計算分值。

　　第十二條　住院床日費用分值的確定

　　住院床日費用分值按以下公式計算：

　　住院床日費用分值﹦累計住院醫保費用÷累計住院人次天數÷固定參數

　　凡按住院床日費用分值結算的醫療機構，應有年人均住院床日數的限定，具體按《中山市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》有關約定執行。

　　第十三條　病種分值代表各病種的醫療費用比例關系，一經確定，一個社保年度內不再改變。如因醫療技術發展、新藥發明等原因，導致部分病種醫療費用明顯增長時，由市社會保險經辦機構組織市醫療保險專家組有關人員重新確定下一個社保年度病種分值。

　　第十四條　定點醫療機構等級系數的確定

　　根據定點醫療機構等級間病種次均醫療費用的客觀差異情況，由市社會醫療保險定點醫療機構等級系數擬定領導組確定各定點醫療機構的等級系數，作為定點醫療機構病種分值權重分配系數。原則上三級醫院、二級醫院、一級醫院、社區衛生服務站及專科醫院分別確定1個等級系數。

　　第十五條　住院醫療費用按月預付方式

　　㈠各定點醫療機構應于每月15日前，將上月出院醫保病人的月報表等結算資料上報市社會保險經辦機構，經審核后按月預付住院費用。

　　㈡根據上年度平均月實際統籌費用及當月實際統籌費用，初步預算后，預留5%作為質量保證金，于上報結算資料截止日起30天內，將其余部分預付給各定點醫療機構。預付住院醫療費用按以下公式計算：

　　預付住院醫療費用﹦(當月用于支付住院醫療費用的可分配資金預算總量÷全市當月病種總分值)×(該定點醫療機構當月總分值×該定點醫療機構等級系數)×95%

　　第十六條　市社會保險經辦機構根據各定點醫療機構上年度實際發生的醫療費用情況，不定期為各定點醫療機構提供住院病種分值參考資料，便于各定點醫療機構管理。

　　第十七條　年度清算時，應償付給各定點醫療機構的住院醫療費用，按以下公式計算：

　　年度清算的住院醫療費用=〔(全市年度住院醫療費用可分配資金總額+全市參保人住院個人支付的醫保費用總額)÷全市年度病種總分值〕×該定點醫療機構年度病種總分值×該定點醫療機構等級系數-預付費用總金額-該定點醫療機構參保人住院個人支付的醫保費用總額。

　　根據年度考核結果，返還質量保證金。

　　第十八條　社保年度末，如全市各定點醫療機構住院實際發生的統籌費用總和未達到可分配資金總額90%的，則按實際發生統籌費用的110%作為當年度住院醫療費用分配的總資金。

　　第十九條　定點醫療機構因突發事件承擔大批量急、危重參保病人救治任務等特殊情況，醫療費用大幅度增加超過統籌基金分配總額時，由市社會保險風險儲備金支付。市人力資源和社會保障部門組織有關部門制定具體補償方案，報市政府批準后，從市社會保險風險儲備金中支付。

　　第二十條　定點醫療機構應遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費和公開透明的基本醫療服務原則，嚴格執行現行的出入院指征，不得分解住院、掛床住院或讓不符合出院條件的病人提前出院。定點醫療機構有義務和責任執行首診負責制和等級定點醫療機構的有關規定，屬本等級定點醫療機構診療能力范圍內的病人不得轉院，嚴格掌握轉院指征。

　　對不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院，以及無特殊原因把本院有條件、有能力診治的病人推轉其他定點醫療機構的，經查實后，所發生的費用統籌基金不予支付，并按基本醫療保險有關規定進行處理。

　　第二十一條　市社會保險經辦機構按有關規定對定點醫療機構進行檢查時，按比例隨機抽查住院病例，經審核屬違規的醫療費用，按抽查比例放大后，在應撥付費用中予以扣減。

　　第二十二條　本辦法未予規定的具體事宜，在市社會保險經辦機構與定點醫療機構簽訂的《中山市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》中予以明確。

　　第二十三條　住院醫保費用結算以每年7月1日至次年6月30日為一個年度周期，當月1日零時至次月1日零時前為一個月度周期。

　　第二十四條　病種分值和定點醫療機構等級系數由市人力資源和社會保障局公布。

　　第二十五條　本辦法自2010年7月1日起施行。《中山市社會醫療保險醫療費用結算辦法》(中勞社發〔2009〕1號)同時廢止。