第一條　為加強我市社會醫療保險定點醫療機構管理，根據《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》(勞社部發〔1999〕14號)及《中山市基本醫療保險辦法》(中府〔2010〕52號)，制定本辦法。

　　第二條　本辦法所稱的定點醫療機構，是指經衛生行政部門批準取得執業許可，并經市人力資源和社會保障部門審查，獲得社會醫療保險定點資格的醫療機構。

　　第三條　定點醫療機構確定原則：符合社會醫療保險區域合理布局，公平競爭，方便參保人員就醫;兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮基層醫療機構的作用;促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。

　　第四條　定點醫療機構應當具備以下條件：

　　㈠持有效的《中華人民共和國醫療機構執業許可證》;

　　㈡遵守衛生行政部門有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度;遵守《中華人民共和國藥品管理法》及省、市有關規定，嚴格執行國家、省、市物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策;嚴格執行社會醫療保險政策;

　　㈢配備熟悉社會醫療保險服務的專職管理人員，配合市社會保險經辦機構開展醫療保險服務工作;

　　㈣配備滿足醫療保險管理需要的信息管理設備和軟件，與市社會保險經辦機構實行計算機聯網結算，配備熟練的計算機操作人員;

　　㈤正式營業時間滿1年以上;

　　㈥單位全體職工依法簽訂勞動合同，參加社會保險。

　　第五條　具備本辦法第四條規定條件，并愿意承擔社會醫療保險定點服務的醫療機構，可向市人力資源和社會保障部門提交社會醫療保險定點資格申請書，并提供以下材料：

　　㈠《中華人民共和國醫療機構執業許可證》和《廣東省醫療機構診療科目核定表》復印件;

　　㈡《中山市醫療服務價格事項備案表》復印件;

　　㈢大型醫療設備、計算機設備清單，計算機系統開發商情況;

　　㈣上年度門診、住院診療服務服務量，上年度醫療年度綜合統計報表;

　　㈤申請單位所用藥品品種、材料種類、檢驗、檢查項目的電子文檔。藥品品種目錄中應標注醫保藥品，并計算醫保藥品備藥率;

　　㈥醫療機構負責人(法定代表人)、分管社會醫療保險的負責人以及科室負責人的名單，科室各級專業技術人員人數、單位全體醫生的名單及簽名字樣，醫師資格證書及執業證書復印件，擬定醫保小組成員名單及聯系電話。

　　第六條　定點醫療機構受理、審批程序：

　　㈠市人力資源和社會保障部門對醫療機構提交的申請材料進行初審，材料齊全的，予以受理。

　　㈡市人力資源和社會保障部門會同市衛生、食品藥品監督管理、物價等部門進行聯合審查，經審查，對具備定點醫療機構資格的，頒發《中山市社會醫療保險定點醫療機構資格證書》;對不具備定點醫療機構資格的，發出《申請醫保定點醫療機構資格審查結果通知書》。

　　第七條　獲得《中山市社會醫療保險定點醫療機構資格證書》的醫療機構，向市社會保險經辦機構申請開通醫保服務服務，并與市社會保險經辦機構簽訂《中山市社會醫療保險定點醫療機構服務協議》，并領取社會醫療保險定點醫療機構標牌，為參保人提供醫療服務。

　　第八條　醫療機構注冊登記地址以外的分支機構，應單獨申請定點資格。

　　第九條　定點醫療機構應制定本院社會醫療保險管理制度，完善內部管理，規范和督促醫務人員做好定點醫療服務工作，按照社會醫療保險服務協議要求及相關規范為參保人提供醫療服務。

　　第十條　定點醫療機構應在顯著位置懸掛“中山市社會醫療保險定點醫療機構”標牌，設置社會醫療保險政策宣傳欄、社會醫療保險政策電子查詢屏和社會醫療保險意見箱，向參保人宣傳和解釋社會醫療保險有關政策。

　　第十一條　定點醫療機構應在顯著位置公布常用診療項目、藥品的價格，價格變化時應及時更新。

　　第十二條　定點醫療機構應配置滿足社會醫療保險管理需要的信息管理設備和軟件，與市醫療保險信息管理系統相連接。定點醫療機構應按照市社會保險經辦機構規定的時間和要求，及時調整醫院醫保管理信息系統。

　　第十三條　定點醫療機構為參保人提供醫療服務時，應嚴格遵守以下規定：

　　㈠嚴格執行社會醫療保險政策及管理辦法，在參保人掛號、就診、住院、結算醫療費用時，應認真核對社會保障卡，確保人、卡相符。

　　㈡嚴格按照基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍及支付標準等規定，為參保人提供醫療服務，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，門診每次處方藥量急性疾病不超過3天，慢性疾病不超過7天，特殊病種不超過30天。

　　㈢嚴格執行物價部門核定的醫療服務收費和藥品價格標準，實行每日住院費用和門診醫藥費用清單制度，價格較高的自費藥物和特殊檢查治療項目，應征得參保人或家屬同意(危急、搶救情況除外)。

　　㈣定點醫療機構應準確定義藥品、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準等醫保支付比例。

　　㈤住院、出院、轉院應符合衛生行政部門規定的標準及社會醫療保險有關規定，特殊檢查陽性率達到規定的醫院分級標準。

　　㈥參保人確因病情需要轉往市外定點醫院診治的，具有轉診資格的定點醫療機構應按有關規定為其辦理轉診手續。

　　第十四條　因特殊情況經市社會保險經辦機構同意，參保人未在定點醫療機構聯網結算的，各定點醫療機構應按照市社會保險經辦機構的要求，提供每日住院費用明細清單、分段結算的住院費用明細清單及住院費用結算單等資料;參保人就醫發生的醫療費用中，同時含有基本醫療保險基金支付和不予支付的情形時，定點醫療機構應協助做好醫保費用核定工作。

　　第十五條　定點醫療機構發生下列情形之一的，除追回社會醫療保險基金損失外，視其情節輕重、造成惡劣影響及基金損失的程度，由市社會保險經辦機構予以通報批評、中止服務協議或提請市人力資源和社會保障部門責令其限期整改。

　　㈠未認真核實社會保障卡，造成社會醫療保險基金損失的;

　　㈡將社會醫療保險基金支付范圍外的醫療費用，或由參保人個人支付的醫療費用納入統籌基金支付的;

　　㈢未嚴格執行物價政策有關規定，造成社會醫療保險基金損失的;

　　㈣將不符合住院標準的參保人收住院治療，或采用掛床住院、分解住院、病歷內容與實際情況不相符等方式套取社會醫療保險基金的;

　　㈤拒絕收治本醫療機構診治能力范圍內病人的。

　　第十六條　定點醫療機構發生下列情形之一的，由市人力資源和社會保障部門取消其定點資格。違規醫療費用醫保基金不予支付，已支付給定點醫療機構的，由市社會保險經辦機構負責全額追回。

　　㈠嚴重違反社會醫療保險有關規定，套取社會醫療保險基金的;

　　㈡在定點資格證書有效期內，因違反社會醫療保險服務協議被中止醫保服務協議2次以上(含2次)的，或被中止醫保服務時間累計超過1年以上(含1年)的;

　　㈢經責令整改拒不整改的;

　　㈣將醫保結算信息系統提供給其他醫療機構使用的;

　　㈤使用假劣藥品的。

　　第十七條　定點醫療機構與參保人、定點醫療機構與市社會保險經辦機構醫療費用結算按我市社會醫療保險費用結算辦法有關規定執行。

　　第十八條　定點醫療機構在每月10日前匯總上月結算憑證報市社會保險經辦機構，經審核后，市社會保險經辦機構預留醫保統籌費用的5%作為質量保證金，30天內將應付費用劃撥給定點醫療機構，違規費用從劃撥費用中予以扣減。

　　第十九條　建立定點醫療機構醫保服務年終考核與質量保證金相掛鉤的制度。市社會保險經辦機構根據《中山市社會醫療保險定點醫療機構服務協議》有關內容，對定點醫療機構進行年終考核，并根據年終考核情況返還質量保證金。

　　第二十條　定點醫療機構在為參保人提供醫療服務時，應使用社會醫療保險標志的病歷、處方、審批表格和統一的醫療收費收據。

　　第二十一條　定點醫療機構變更法定代表人、機構名稱或經營地址的，自變更之日起，其原獲得的定點資格證書自動失效。需重新申請定點資格的，將變更后的有關材料提交市人力資源和社會保障部門。其中變更法定代表人、機構名稱的，由市人力資源和社會保障部門審查，變更經營地址的，按第六條規定重新進行定點資格認定。經審查，符合定點資格要求、具備定點資格條件的，頒發定點資格證書。

　　定點醫療機構發生以上變更情形逾期不報的，期間參保人發生的醫療費用，社會醫療保險基金不予支付，已支付的費用由市社會保險經辦機構全額追回。

　　第二十二條　定點醫療機構資格證書有效期為3年。定點醫療機構在資格證書有效期到期前3個月內，向市人力資源和社會保障部門提交《中華人民共和國醫療機構執業許可證》和《廣東省醫療機構診療科目核定表》等復核材料。經復核，具備定點資格條件的，重新頒發定點資格證書;不具備定點資格條件或逾期未提交復核資料的，不再頒發定點資格證書。

　　第二十三條　建立定點醫療機構專項獎勵金制度。對認真執行社會醫療保險政策，為我市社會醫療保險事業做出貢獻的定點醫療機構，按有關規定給予表彰、獎勵。

　　第二十四條　本辦法自2010年6月1日起施行。《中山市社會醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店資格復核辦法的通知》(中勞社〔2007〕90號)同時廢止。