石家莊市第一醫(yī)院抗菌藥物整治工作實施方案

　　為了進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)《2011年國內抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》和《石家莊市抗菌藥物聯(lián)合整治工作實施方案》要求，結合我院實際，制定本實施方案。

　　一、指導思想

　　以科學發(fā)展觀為指導，以維護人民健康權益為出發(fā)點，在院長的直接領導下，相關處室各盡其責，認真貫徹執(zhí)行有關規(guī)定，在治療中嚴格按照規(guī)定合理使用抗菌藥物，實現(xiàn)我院抗菌藥物臨床應用各項指標合理的目標，保證患者用藥安全有效。

　　二、活動目標

　　進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應用有效遏制細菌耐藥;

　　針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決;

　　完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效管理機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)改進。

　　三、活動范圍

　　全院各科室

　　四、組織管理

　　(一)領導小組

　　組長：鄭志敏

　　副組長：董良華 郭清 聶建剛 遲秀梅 李立新 張振平 趙會穎 劉富德

　　(二)管理、督導工作小組

　　組長：孫朝暉

　　副組長：焦玲

　　成員：陳大華 王生池 高鵬志 呂新湖 張雙欣 蒙 革 魏小剛 王瑜玲 常麗麗 韓占波 薛蘭芬 蔡世潔 任巧華 薛占蒼 張獻波 李振符 張國栓 劉家寶 于大海 武建忠 陳 潮 趙連奎 龐書艦 顧福杭 王素改 張立新 胡 民 邢燕君 胡雅萍 吳頌時 張麗英 蘇喜改

　　在我院藥事管理委員會下設立抗菌藥物管理、督導工作小組，辦公室設在醫(yī)務處。

　　(三)職責

　　院長為抗菌藥物合理應用第一責任人。醫(yī)務處全面負責抗菌藥物應用管理工作，確定專人負責監(jiān)管督導，藥學部負責技術服務，做好抗菌藥物培訓、處方評價、合理使用指標的統(tǒng)計、指導用藥。感控科負責抗菌藥物的監(jiān)測和培訓，檢驗科負責抗菌藥物的藥敏試驗。臨床科主任為抗菌藥物合理使用的主要負責人。院黨委和各支部負責監(jiān)督。

　　五、重點內容

　　(一)明確抗菌藥物臨床應用管理的責任制

　　院長為抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將把抗菌藥?锪俅燦τ霉芾砉ぷ髂扇胍攪浦柿亢鴕皆汗芾淼鬧匾諶堇醋ァT撼そ俅部浦魅吻┒┛咕┪錆俠磧τ迷鶉巫矗咕┪錆俠砜刂浦副曷涫檔礁骺啤?咕┪錆俠磧τ們榭鱟魑浦魅巫酆夏勘昕己艘約敖⑵老繞烙諾鬧匾副輟?

　　(二)查清我院和各科抗菌藥物臨床應用基本情況

　　包括抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。

　　(三)建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐

　　設置感染性疾病科和臨床微生物實。感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

　　(四)嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

　　根據(jù)國家抗菌藥物分級目錄制定出我院抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，并在內網上設定權限。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定的程序使用限制和特殊使用的抗菌藥物。

　　(五)加強抗菌藥物的購用管理

　　全面梳理醫(yī)院現(xiàn)用的抗菌藥物目錄，召開醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會會議，遴選出安全、有效、經濟的抗菌藥物共50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種;三代及四代頭孢菌素(含復方制劑)類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。限時清退未納入50種的其他抗菌藥物。

　　若臨床治療需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，向市衛(wèi)生局備案，經審核同意后，再向衛(wèi)生廳申請，經核準品種、規(guī)格的數(shù)量和種類后方可增加。

　　因特殊感染患者治療需要。需使用我院采購目錄外的抗菌藥物時，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室主任提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入醫(yī)院抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。

　　(六)抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內

　　住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下;I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%;住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

　　(七)定期開展抗菌藥物臨床應用檢測與評估

　　利用信息化手段加強抗菌藥物臨床監(jiān)測，分析醫(yī)院和各臨床科抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性;對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適用證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

　　(八)加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測

　　根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗標本送檢率不低于30%;開展細菌耐藥檢測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施;按照要求向國內抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

　　(九)嚴格醫(yī)師和藥師資質管理

　　醫(yī)院對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓;經過培訓并考試合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

　　(十)落實抗菌藥物處方點評制度

　　組織感染、藥學等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每位醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。

　　根據(jù)點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院通報表揚;對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報批評，點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據(jù)。

　　對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權;限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

　　(十一)嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況

　　按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療?構芾硤趵返確煞ü媯喲蠖鑰咕┪鋝緩俠硎褂玫牟櫬αΧ取6雜詿嬖誑咕┪锪俅膊緩俠磧τ夢侍獾囊絞ΓΦ筆憂樾我婪ㄒ攔嬗枰躍妗⑾奩謖摹⒃萃4Ψ餃ā⑷∠Ψ餃ā⒔導妒褂謾⒌蹕兌絞χ匆抵な欏返卻恚還鉤煞缸锏模婪ㄗ肪啃淌略鶉巍6雜詿嬖誑咕┪锪俅膊緩俠磧τ夢侍獾目剖遙Φ筆憂樾胃杈妗⑾奩謖模晃侍庋現(xiàn)氐模廢剖抑魅渦姓拔瘛?

　　六、實施步驟

　　(一)自查自糾階段(2011年7月1日——7月31日)

　　各臨床科室根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《Ⅰ類切口手術預防抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定和使用流程》等相關規(guī)定，針對科室抗菌藥物合理應用情況進行自查自糾，對存在問題進行匯總并提出整改措施，于7月31日前上交至抗菌藥物管理、督導工作辦公室(醫(yī)務處)。

　　(二)組織培訓考核階段(2011年7月1日——7月31日)

　　由藥劑科、醫(yī)務處、質控辦負責對全院醫(yī)務人員及臨床藥師進行相關知識及法律法規(guī)培訓，培訓結束進行考核，執(zhí)業(yè)醫(yī)師經考核合格后取得抗菌藥物處方權;藥師經考核合格后取得抗菌藥物調劑資格。

　　(三)監(jiān)督整改持續(xù)改進階段(2011年7月——12月底)

　　抗菌藥物管理、督導工作小組，每月一次聯(lián)合檢查，對我院各科室抗菌藥物合理應用情況進行檢查監(jiān)督評價，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并提出指導意見。每季度對我院抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對排名在前的醫(yī)師進行誡勉談話，對未能合理應用抗菌藥物的人員進行相應處罰。檢驗科、感控處、藥劑科聯(lián)合開展細菌耐藥監(jiān)測工作，每季度一次發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應措施，為臨床抗菌藥物選擇提供指導意見。

　　七、工作要求

　　(一)提高認識，加強領導，明確責任

　　全體醫(yī)務人員要提高對此次活動重要性的認識，科主任要加強組織領導，精心組織科室醫(yī)務人員做好學習培訓，強化合理應用抗菌藥物意識，職能部門加強監(jiān)督檢查，采取有效措施保障活動的順利開展。各部門、各科室負責人要層層簽訂責任狀，確保該項工作順利有效開展。

　　(二)突出重點，集中治理，務求實效

　　清潔手術預防應用抗菌藥物為2011年度我院重點整治目標。各相關科室應積極查找不足和差距，積極整改，力爭在2011年達到目標要求。要求各部門根據(jù)本方案，制定本部門工作方案，積極落實各項活動內容。