為加強醫院管理，規范醫療行為，改善服務態度，提高醫療質量，確保醫療安全，著力解決人民群眾反映強烈的熱點和難點問題，推進醫院管理的科學化、規范化和標準化建設，根據衛生部、國家中醫藥管理局聯合印發的《關于開展以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題的醫院管理年活動的通知》和《梅州市醫院管理年活動實施方案》的統一部署，結合本院實際，制定本實施方案。

　　一、指導思想

　　以鄧小平理論和"三個代表"重要思想為指導，樹立以人為本的科學發展觀，端正辦院方向，以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題，堅持把追求社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關系放在**，不斷提高醫療服務質量和水平，使醫療服務更加貼近群眾，貼近社會，滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求。

　　二、組織領導

　　為加強對醫院管理年活動的領導，成立梅州市第三人民醫院醫院管理年活動領導小組。

　　組 長：張曼華

　　副組長：李俠才 張志勇 張煥添

　　成 員：王秋霞 張雁文 鄺云航 葉定永

　　領導小組下設辦公室：

　　主 任：鄺云航

　　副主任：王秋霞 張雁文

　　成 員：魏慶紅 何仕清 鐘淮康 曹裕祥 鐘祿賢

　　三、活動目標

　　(一)增強衛生法制觀念，依法管理，依法執業。

　　(二)以保證和鞏固基礎醫療和護理質量為重點，提高醫療質量，保障醫療安全。

　　1、建立并落實各類醫務人員崗位責任制，強化醫院和醫務人員醫療質量意識、安全意識和責任意識。

　　2、健全并落實醫院各項規章制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度。包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度、技術準入制度、病歷書寫規范與管理制度等。

　　3、嚴格按照《醫療事故處理條例》的要求，建立醫療事故防范、處理組織機構和監管制度，落實醫療糾紛投訴、受理、調查、處理制度和重大醫療過失行為、醫療事故報告制度，實行醫療質量與醫療安全責任制和責任追究制。

　　4、建立并落實醫務人員"三基"(基本知識、基本理論、基本技能)基本功訓練和培訓制度。

　　5、加強醫院重要部門的質量管理。重點加強醫院急診科、感染科、檢驗科等重點科室的質量管理。加強臨床實驗室室內質量控制和室間質量評價工作。

　　6、加強急診室能力建設，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好。急診室醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作。實現急診會診迅速到位，急診室、入院、手術"綠色通道"暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　7、健全護理管理體系，合理配備護理人力。落實基礎護理和危重病人護理，強化護理安全管理，嚴格執行分級護理制度、護理缺陷報告、討論分析和管理制度以及護理文書書寫規范與護理技術操作規程等。

　　8、堅持因病施治，做到合理檢查、合理用藥。杜絕重復檢查，避免不必要檢查，嚴格高值耗材使用報告、審批和患者簽字制度，認真貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》.堅持抗菌藥物分級使用原則，嚴禁濫用抗生素。

　　9、加強臨床用血管理，嚴格輸血審批制度和輸血規程.保證臨床用血安全有效，科學合理用血，提高成份血使用率.杜絕非法自采自供血液。

　　lO、規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物、污水管理工作，有效預防和控制醫院感染。

　　(三)落實人性化服務措施，構建和諧醫患關系。

　　1、牢固樹立"以人為本。以病人為中心"的服務理念，堅持"病人第一"、"服務第一"、 "質量第一"，改善服務態度，規范服務用語，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。

　　2、優化就診流程。簡化服務環節，方便病人就醫。門、急診布局合理并增加服務窗口，縮短病人等侯時間，克服"三長一短"現象。縮短各項檢查出具報告時間。院內會診及轉科要及時、快捷，方便病人。

　　3、加強醫院的"五化"(硬化、亮化、綠化、凈化、美化)建設，醫院門診、急診和住院部各科室標識規范、清楚、醒目，環境和設施清潔、舒適、溫馨。要為病人提供良好的便民服務，做到有導診咨詢臺、有候診椅，有飲水設施、有輪椅、有電話，并能提供私密性良好的診療環境。

　　4、落實首問負責制，建立并完善醫患溝通制度，加強與病人的交流，維護病人的權利，尊重病人的知情權和選擇權。

　　5、建立并完善病人投訴處理制度。在門診、急診和住院部設立舉報箱，公示投訴處理制度，公布投訴電話號碼.及時受理和處理病人投訴。

　　6、定期召開病人及陪護人員座談會，主動收集病人意見，及時制定并落實整改措施。

　　(四)加強財務管理，控制醫療成本。

　　1、醫院財務堅持"統一領導、集中管理"的原則，嚴禁各部門、科室設立賬外賬、"小金庫"。

　　2、規范醫院經濟活動決策機制和程序，重大項目經集體研究后，按程序報批，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制。

　　3 嚴格行醫院內部成本核算制度，對引進大型醫療設備，嚴格執行衛生部《大型醫用設備配置與使用菅理辦法》.加強市場預測和調研，提高利用率。加強藥品、材料、設備等物資的管理，努力降低醫療成本和藥品、材料消耗。

　　4、制定科學的經濟管理方案和收入分配辦法。嚴禁將醫療服務收入直接與個人收入掛鉤;嚴禁對藥品、儀器檢查、生化檢驗及其他特殊檢查等實行開單提成;嚴禁科室承包;嚴禁將藥品、高值耗材收入列入科室服務收入。

　　(五)規范醫藥收費行為，降低病人醫藥費用。

　　l、嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費標準。不擅自設立新的收費項目，嚴禁分解項目收費、比照項目收費和超標收費、重復收費。

　　2、完善醫療服務收費制度，公開收費項目和標準，建立醫療收費公示制、查詢制、費用清單制、藥品明碼標價制，提高收費透明度。

　　3、主動接受社會和病人對醫療費用的監督，及時受理、調查、處理患者對違規收費的投訴，制定、嚴格執行違規收費處理措施。

　　4、及時向市衛生局提供醫院門診人次費用、住院病人床日費用、單病種費用等相關信息。

　　(六)加強職業道德和行業作風建設，樹立良好醫德醫風。

　　1、強化全心全意為人民服務意識，弘揚救死扶傷人道主義精神，及時表彰醫德高尚、服務優良、醫術精湛、自覺抵制行業不正之風的先進典型。

　　2、結合保持共產黨員先進性教育活動，加強職業道德、職業紀律、職業責任教育，樹立忠于職守、愛崗敬業、樂于奉獻、文明行醫的衛生行業新風尚。

　　3、嚴格執行《衛生部關于加強衛生行業作風建設的意見》和《衛生部關于在國內醫療機構中開展向社會服務承諾活動的實施方案》，嚴禁醫務人員收受、索要病人及其家屬的"紅包"和其他饋贈。

　　4、嚴禁醫院和醫務人員接受醫療設備、醫用耗材、藥品、試劑等生產、銷售企業的回扣;嚴禁醫院使用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫療機構招攬病人。

　　四、具體落實

　　1、對照本方案規定的工作目標和重點內容，以病人為中心，端正辦院方向，改善服務態度，規范醫療行為，提高醫療質量。按照衛生部《醫院管理評價指南》，結合省、市的有關要求，全面、認真開展自查自糾工作。

　　2、切實樹立以人為本、以病人為中心思想，增強服務意識，改善服務態度;采取切實有效措施，改進服務流程，方便患者就診;改善就診環境，加強人性化服務;注重誠信和溝通，構建和諧醫患關系。

　　3、認真執行醫療衛生管理法規、行政法規、部門規章和診療規范、常規，進一步規范醫療服務行為。

　　4、積極開展“三基三嚴”訓練，加強基本功培養。改善醫務人員基本素養，提高基礎質量。醫務人員“三基三嚴”合格率作為醫療質量綜合評估的重要指標。

　　5、加強急診科(室)建設與管理，確保急診會診迅速到位.急診、入院、手術綠色通道暢通。

　　6、加強院內感染控制工作，堅決杜絕交叉感染。

　　(1)加強感染科建設，設專干1人，負責醫院感染管理日常工作;(2)制定《抗生素使用管理規定》，認真貫徹抗生素分級使用原則，合理應用抗生素;

　　(3)建立臨床微生物實驗室，正確開展病原微生物的培養、分離、鑒定和規范的細菌藥物敏感試驗;

　　(4)嚴格執行衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范(2004年版》和《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》，切實保證消毒質量，防止醫源性交叉感染;

　　(5)認真貫徹衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，落實監控部門或者專(兼)職人員，建立健全醫療廢物管理制度，依法規范處置醫療廢棄物和污水;

　　(6)嚴格按《廣東省醫療機構消毒供應室審核驗收標準(試行)》要求，抓好消毒供應室管理和整改工作，確保消毒滅菌物品質量。

　　7、采取得力措施，控制醫藥費用，切實減輕群眾負擔。

　　(1)加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院內部成本核算制度，加強管理、堵塞漏洞，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗;

　　(2)嚴格執行醫療服務收費標準和國家藥品價格政策。禁止擅自設立收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費;

　　(3)向社會公開收費項目和標準，提高收費透明度。進一步完善價格公示制、查詢制、費用清單制。及時向患者提供費用查詢服務，及時處理患者對違規收費的投訴

　　(4)主動接受社會和病人對醫療費用的監督，減少醫療收費投訴;

　　(5)嚴禁將醫療服務收入直接與個人收入掛鉤，嚴禁科室承包和租賃。

　　8、加強醫療事故防范，保證醫療安全，及時受理、妥善處理醫療糾紛和事故。

　　9、開展醫院管理知識培訓，提高醫院管理水平。積極組織醫院有關人員進行醫院管理方面的培訓，同時選派院級領導、醫務科主任、護理部主任、重點科主任參加省、市衛生行政部門組織的醫政管理、醫院管理知識系列培訓。

　　10、落實各級衛生行政部門的要求，服從衛生行政部門的調度和指揮。 　　1l、從9月份開始，每月30日上報本醫院相關醫療服務信息和開展"醫院管理年活動"工作進度及工作信息。

　　五、實施步驟

　　(一)第一階段：動員部署階段(2005年7月—2005年8月)。

　　1、成立組織機構。成立醫院管理年活動領導小組，負責醫院管理年活動的督導、檢查、評價的組織和情況綜合、信息通報等工作。并下設專門的辦公室，具體負責醫院管理年活動的組織實施。

　　2、制定本院實施方案。

　　3、組織宣傳發動。召開本院醫院管理年活動動員大會，使全院干部職工明確開展醫院管理年活動的目的、意義、內容和要求。同時大力開展宣傳活動，利用新聞報刊、廣播電視、網絡信息等加強對外宣傳，張掛固定式橫幅，制作宣傳櫥窗，編寫活動簡報等，以形成宣傳聲勢，營造輿論氛圍。

　　4、開展全員培訓。對醫務人員進行衛生管理法律法規、部門規章、常規規范的全員培訓，并組織全體醫務人員認真學習職業道德規范和衛生行業作風建設的有關規定、醫院各項規章制度和各類人員崗位職責，組織開展假如我是病人等主題討論。

　　(二)第二階段：組織實施階段(2005年9月一2005年1 2月)。

　　1、自查自糾 (9-1 0月) 。緊緊圍繞質量、安全、服務和費用等醫院管理的核心工作，對照衛生部《醫院管理年活動方案》、《醫院管理評價指南》和本《實施方案》.全面、客觀地分析醫院管理的現狀，切實摸清底數，找準問題、差距和不足，認真開展自查自糾。

　　2、重點整改 (11-1 2月) 。針對在自查自糾中發現的突出問題，制定切實可行的整改措施和整改方案，落實整改責任.確保整改取得實效。對在整改過程中發現的問題，要加大督導力度，限期改進;對違規執業的，要按照有關規定，暫停執業活動，取消執業資格;對不合理檢查和不合理用藥的，要給予批評、警告和行政處分;對違規收費的，一經查實，除全額退還外，還處以等額退賠，并對當事人進行行政處分。

　　3、建章立制 (9一1 0月) 。針對醫院管理中存在的薄弱環節，進一步修訂和完善現行的醫療規章制度、診療規范、醫療工作程序和醫療服務流程以及各項管理措施等，使醫院的服務方式、服務內容、服務程序充分體現人性化、規范化、科學化。各科室要結合自身特點，不斷探索和創新醫院管理的機制和方法，完善醫療質量自我評價和監控體系。

　　(三)第三階段：總結評價階段(2006年1月一2006年3月)。

　　l、進行全面總結。醫院管理年活動結束時，各個科室將開展醫院管理年活動的全面總結.向醫院作好總結匯報工作，醫院管理年活動領導小組辦公室匯總材料形成書面總結報告上報市衛生局。

　　2、組織檢查驗收。在進行全面總結的基礎上.醫院管理年活動領導小組對各科室進行全面的綜合檢查評價。同時，做好迎接衛生部、衛生廳抽檢的準備。

　　3、召開總結會議。根據檢查評價的情況.總結典型經驗，召開醫院管理年活動總結會議或經驗交流會議，推介典型做法。對好的經驗、先進典型要進行大力宣傳和推廣，對在醫院管理年活動中表現突出的優秀科室和

　　個人給予表彰和獎勵。

　　六、保障措施

　　l、加強組織領導。醫院將醫院管理年活動納入醫院工作的重要日程，端正思想，明確目標，加強組織領導。一把手負總責親自抓，分管領導具體抓，一級抓一級，層層抓落實。醫院院長是管理年活動的第一責任人，醫院各科室負責人為具體責任人。

　　2、加強督導檢查。在醫院管理年活動實施過程的各個階段、各個環節，醫院要加大督導檢查力度。領導小組采取綜合檢查與專項檢查、全面檢查與重點檢查、定期檢查與不定期檢查、明查與暗訪相結合的方法，開展督導檢查，全面了解和掌握真實情況，及時改進和推動醫院工作。同時依照衛生部《醫院管理評價指南》和國家中醫藥管理局《中醫醫院管理評價指南》，逐步建立醫院管理和醫療質量持續改進的長效機制。

　　3、加強信息交流。注意收集醫院管理年活動中的資料和信息，與兄弟醫院加強信息交流，參加市衛生局組織召開的實施情況匯報會，及時總結匯報工作進展情況，推動醫院管理年活動步步深入。

　　4、加強社會監督。認真落實醫院管理年活動信息公示和社會評價制度，設立舉報信箱，公布舉報電話，拓寬社會監督渠道促進醫院工作持續改進。

　　5、嚴明獎罰措施。建立醫院管理年活動檢查評價機制，嚴格自查評價，嚴明獎罰措施，兌現獎罰。對在醫院管理年活動中成效突出的科室和個人，予以表彰和獎勵;對未達到規定要求的科室和個人給予通報批評和處罰。

　　2005年8月20日