一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病常見(jiàn)癥狀

　　心臟驟停、呼吸困難、夾層血腫、氣急、胸悶憋氣、胸悶

　　二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病癥狀

　　本病分為五種臨床類型。

　　1、無(wú)癥狀性冠心病 也稱隱匿性冠心病，包括癥狀不典型、真正無(wú)癥狀以及有冠心病史但無(wú)癥狀者。人群中，無(wú)癥狀性冠心病的發(fā)生率不清。Framingham研究中，約1/4心肌梗死者發(fā)病前無(wú)臨床癥狀。雖然這些病人無(wú)癥狀，但靜息或負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，有心肌缺血的心電圖改變，包括ST段壓低、T波低平或倒置等。病理學(xué)檢查心肌無(wú)明顯組織形態(tài)學(xué)改變。預(yù)后與癥狀性冠心病患者無(wú)明顯區(qū)別，其預(yù)后取決于心肌缺血嚴(yán)重性及左室功能受累程度。

　　2、心絞痛型冠心病 患者臨床上有心肌缺血引起的發(fā)作性心前區(qū)疼痛。病理學(xué)檢查心肌無(wú)組織形態(tài)改變。參照世界衛(wèi)生組織的“缺血性心臟病的命名法及診斷標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)合臨床特征，將心絞痛分為下列幾型。

　　(1)勞累性心絞痛：常在運(yùn)動(dòng)、勞累、情緒激動(dòng)或其他增加心肌耗氧量時(shí)，發(fā)生心前區(qū)疼痛，而在休息或舌下含服硝酸甘油后迅速緩解。

　?、俪醢l(fā)型心絞痛：亦稱新近發(fā)生心絞痛，即在最近1個(gè)月內(nèi)初次發(fā)生勞累性心絞痛;也包括有穩(wěn)定型心絞痛者，已數(shù)月不發(fā)作心前區(qū)疼痛，現(xiàn)再次發(fā)作，時(shí)間未到1個(gè)月。

　?、诜€(wěn)定型心絞痛：反復(fù)發(fā)作勞累性心絞痛，且性質(zhì)無(wú)明顯變化，歷時(shí)1～3個(gè)月。心絞痛的頻率、程度、時(shí)限以及誘發(fā)疼痛的勞累程度無(wú)明顯變化，且對(duì)硝酸甘油有明顯反應(yīng)。

　?、蹛夯托慕g痛：亦稱增劇型心絞痛，即原為穩(wěn)定型心絞痛，在最近3個(gè)月內(nèi)心絞痛程度和發(fā)作頻率增加、疼痛時(shí)間延長(zhǎng)以及誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，常在低心肌耗氧量時(shí)引起心絞痛，提示病情進(jìn)行性惡化。

　　(2)自發(fā)性心絞痛：心絞痛發(fā)作與心肌耗氧量增加無(wú)明顯關(guān)系，疼痛程度較重和時(shí)間較長(zhǎng)，且不易被舌下含服硝酸甘油所緩解。心電圖常出現(xiàn)一過(guò)性ST-T波改變，但不伴血清酶變化。

　　①臥位型心絞痛：常在半夜熟睡時(shí)發(fā)生，可能因做夢(mèng)、夜間血壓波動(dòng)或平臥位使靜脈回流增加，引起心功能不全，致使冠脈灌注不足和心肌耗氧量增加。嚴(yán)重者可發(fā)展為心肌梗死或心性猝死。

　　②變異型心絞痛：通常在晝夜的某一固定時(shí)間自發(fā)性發(fā)作心前區(qū)疼痛，心絞痛程度重，發(fā)作時(shí)心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及相背導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，常伴嚴(yán)重室性心律失常或房室傳導(dǎo)阻滯。

　?、壑虚g綜合征：亦稱冠脈功能不全心絞痛狀態(tài)或梗死前心絞痛?；颊叱Ｔ谛菹⒒蛩邥r(shí)自發(fā)性發(fā)作心絞痛，且疼痛嚴(yán)重，歷時(shí)可長(zhǎng)達(dá)30min以上，但無(wú)心肌梗死的心電圖和血清酶變化。

　　④梗死后心絞痛：為急性心肌梗死發(fā)生后1～3個(gè)月內(nèi)重新出現(xiàn)的自發(fā)性心絞痛。通常是梗死相關(guān)的冠脈發(fā)生再通(不完全阻塞)或側(cè)支循環(huán)形成，致使“不完全梗阻”，尚存活但缺血的心肌導(dǎo)致心絞痛。也可由多支冠脈病變引起梗死后心絞痛。

　　初發(fā)型、惡化型和自發(fā)性心絞痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。

　　(3)混合性心絞痛：休息和勞累時(shí)均發(fā)生心絞痛，常由于冠脈一處或多處嚴(yán)重狹窄，使冠脈血流突然和短暫減少所致。后者可能是由于一大段心外膜冠脈過(guò)度敏感、內(nèi)膜下粥樣硬化斑塊處張力增加、血小板血栓暫時(shí)阻塞血管、血管收縮和阻塞合并存在和小血管處血管張力變化。

　　3、心肌梗死型冠心病 為冠心病的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)類型。其基本病因是在冠脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊破裂、出血，血管痙攣，血小板黏附、聚集，凝血因子參與，致血栓形成和血管腔阻塞，引起心肌缺血性壞死。臨床表現(xiàn)有持久的心前區(qū)劇烈疼痛，伴有典型心電圖和血清酶濃度序列改變。根據(jù)心電圖表現(xiàn)，可將急性心肌梗死分成穿壁性、Q波心梗和內(nèi)膜下、非穿壁性、無(wú)Q波心梗。前者表現(xiàn)為異常、持久的病理性Q波或QS波以及ST段線性背向上抬高。后者表現(xiàn)為無(wú)病理性Q波但有ST段抬高或壓低和T波倒置。有時(shí)心前區(qū)疼痛可很輕微甚至缺如，而以其他癥狀為主要表現(xiàn)如心衰、休克、暈厥、心律失常等。

　　在急性心肌梗死恢復(fù)期，某些患者可呈現(xiàn)自發(fā)性胸痛，有時(shí)伴有心電圖改變，如伴血清酶再度增高，則可能為急性心肌梗死擴(kuò)展。如無(wú)新的血清酶變化，其中某些病例可診斷為梗死后綜合征，某些為自發(fā)性心絞痛。其他方面的診斷方法有助于建立確切診斷。心梗急性期抬高的ST段迅速明顯下降或恢復(fù)期病理性Q波自行消退，提示梗死有關(guān)冠狀動(dòng)脈再通，在心室功能受損較小。相反，急性心肌梗死2周后ST段抬高常示梗死區(qū)室壁活動(dòng)嚴(yán)重異常或梗死區(qū)膨出、室壁瘤形成。

　　4、心力衰竭和心律失常型冠心病 又稱心肌硬化型冠心病。本型冠心病是由于心肌壞死或長(zhǎng)期供血不足，使纖維組織增生所致。其臨床特點(diǎn)是心臟逐漸增大，發(fā)生心力衰竭和心律失常，通常被稱為缺血性心肌病。必須指出，絕大多數(shù)缺血型心肌病患者有心梗史和心絞痛癥狀，說(shuō)明這些患者存在嚴(yán)重冠脈病變。僅極少數(shù)患者可無(wú)明顯的心絞痛癥狀或心梗史，對(duì)這些患者需冠脈造影確診。

　　5、猝死型冠心病 指自然發(fā)生、出乎意料的死亡。世界衛(wèi)生組織規(guī)定發(fā)病后6h內(nèi)死亡者為猝死，多數(shù)作者主張定為1h，但也有人主張發(fā)病后24h內(nèi)死亡者也歸于猝死之列。約半數(shù)以上心性猝死是由于冠心病所致。在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣或冠狀循環(huán)阻塞，導(dǎo)致急性心肌缺血，造成局部心電不穩(wěn)定和一過(guò)性嚴(yán)重心律失常(特別是心室顫動(dòng))。由于本型病人經(jīng)及時(shí)搶救可以存活，故世界衛(wèi)生組織認(rèn)為將本型稱為“原發(fā)性心臟驟停冠心病”為妥。

　　猝死型冠心病好發(fā)于冬季，患者年齡一般不大，可在多種場(chǎng)合突然發(fā)病。半數(shù)患者生前無(wú)癥狀，大多數(shù)病人發(fā)病前無(wú)前驅(qū)癥狀，部分病人有心肌梗死的先兆癥狀。

　　三、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷

　　1、世界衛(wèi)生組織(WH0)的分型標(biāo)準(zhǔn) 過(guò)去20年，臨床上有多種冠心病的分型方法，其中應(yīng)用較為普遍的是1979年世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。按其標(biāo)準(zhǔn)，冠心病分為以下五種類型：

　　(1)原發(fā)性心臟驟停：指由于心電不穩(wěn)定引起的原發(fā)性心臟驟停，原發(fā)性心臟驟停多數(shù)為室顫，復(fù)蘇失敗可致猝死。以往的冠心病的診斷可有可無(wú)，若發(fā)生猝死時(shí)無(wú)目睹者，則診斷是臆測(cè)性的。

　　(2)心絞痛：

　?、賱诹π托慕g痛：指由于運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌耗氧量的情況所誘發(fā)的短暫的胸痛發(fā)作，休息或含硝酸甘油可以迅速緩解。勞力型心絞痛又分為3種類型：

　　A.初發(fā)勞力型心絞痛：指勞力型心絞痛病程在1個(gè)月以內(nèi)。

　　B.穩(wěn)定勞力型心絞痛：指勞力型心絞痛病程穩(wěn)定1個(gè)月以上。

　　C.惡化勞力型心絞痛：指同等程度勞力所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重。

　?、? 自發(fā)型心絞痛：其特征是胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無(wú)明顯關(guān)系。與勞力型心絞痛相比，這種疼痛一般持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。無(wú)酶的特征性變化。心電圖常出現(xiàn)暫時(shí)性的ST段壓低或T波改變。自發(fā)型心絞痛可單獨(dú)發(fā)生或與勞力型心絞痛合并存在。某些自發(fā)型心絞痛患者在發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性 ST段抬高，稱變異性心絞痛。

　　初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛和自發(fā)型心絞痛常統(tǒng)稱為“不穩(wěn)定性心絞痛”。本報(bào)告則選用這些各自特異的名稱。

　　(3)心肌梗死：

　?、偌毙孕募」Ｋ溃浩渑R床診斷常根據(jù)病史、心電圖和血清酶的變化而作出。

　　A.病史：典型的病史是出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的胸痛。有時(shí)病史不典型，疼痛可以輕微甚至沒(méi)有，可以主要為其他系統(tǒng)的癥狀。例如表現(xiàn)為牙痛或右肋下疼痛等。

　　B. 心電圖：其肯定性改變是出現(xiàn)異常、持久的Q波或Qs波以及持續(xù)1天以上的演進(jìn)性損傷電流。當(dāng)心電圖出現(xiàn)這些肯定性的變化時(shí)，僅憑心電圖即可作出診斷。另一些病例，心電圖學(xué)為不肯定性改變，包括：靜止的損傷電流、T波對(duì)稱性倒置、單次心電圖記錄中有一病理性Q波、傳導(dǎo)障礙。

　　C.血清酶：肯定性改變包括血清酶濃度的序列變化，或開(kāi)始升高和繼后降低。這種變化必須與特定的酶以及癥狀發(fā)作和采取血樣的時(shí)間有密切聯(lián)系。心臟特異性同工酶(CPK- MB)的升高亦認(rèn)為是肯定性變化。不肯定性改變?yōu)殚_(kāi)始時(shí)濃度升高，但不伴有隨后的降低，不能取得酶活力的曲線。

　　D.肯定的急性心肌梗死：如果出現(xiàn)肯定性心電圖改變和(或)肯定性酶變化，即可診斷為明確的急性心肌梗死，病史可典型或不典型。

　　E.可能的急性心肌梗死：當(dāng)序列、不肯定性心電圖改變持續(xù)超過(guò)24h以上，伴有或不伴有酶的不肯定性變化，均可診斷為可能的急性心肌梗死，病史可典型或不典型。

　　在急性心肌梗死恢復(fù)期，某些患者呈現(xiàn)自發(fā)性胸痛，有時(shí)可伴有心電圖的改變，但無(wú)新的酶變化，其中某些病例可診斷為Dressler綜合征，某些為自發(fā)性心絞痛患者，另一些則為急性心肌梗死復(fù)發(fā)或可能有擴(kuò)展。其他的診斷措施可能有助于建立確切的診斷。

　　②陳舊性心肌梗死：陳舊性心肌梗死常根據(jù)肯定性心電圖改變，沒(méi)有急性心肌梗死病史及酶變化而作出診斷。如果沒(méi)有遺留心電圖改變，可根據(jù)早先的典型心電圖改變或根據(jù)以往肯定性血清酶改變而診斷。

　　(4)缺血性心臟病中的心力衰竭：缺血性心臟病可因多種原因而發(fā)生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的并發(fā)癥，或可由心絞痛發(fā)作或心律失常所誘發(fā)。在沒(méi)有以往缺血性心臟病臨床或心電圖證據(jù)的心力衰竭患者(排除其他原因)，缺血性心臟病的診斷乃屬推測(cè)性。

　　(5)心律失常：心律失?？梢允侨毖孕呐K病的惟一癥狀。在這種情況下，除非進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影證明冠狀動(dòng)脈阻塞，否則缺血性心臟病的診斷也是推測(cè)性的。梗死前心絞痛和中間型冠狀動(dòng)脈綜合征這兩個(gè)名稱不包括在本文內(nèi)。因?yàn)楦鶕?jù)本組的意見(jiàn)，前者的診斷是回憶診斷，僅在少數(shù)病例得到證實(shí);而后一診斷的所有病例可歸屬于本報(bào)告所描述的缺血性心臟病分類中的一種。

　　2、冠心病的習(xí)用分型 除WHO的冠心病分型外，還有以下幾種習(xí)用分型。

　　(1)隱性冠心病型：系指中年以上患者，無(wú)明顯冠心病的癥狀和體征，但具有某些冠心病易患因素，如高脂血癥、高血壓、糖尿病等，或冠狀動(dòng)脈造影顯示有50%以上固定性狹窄病變，但運(yùn)動(dòng)無(wú)缺血或心絞痛發(fā)作。

　　(2)無(wú)癥狀心肌缺血型：平時(shí)或運(yùn)動(dòng)時(shí)心電圖?？捎涗浀矫鞔_的心肌缺血表現(xiàn)，但患者無(wú)心絞痛癥狀。

　　(3)缺血性心肌病型：由于長(zhǎng)期慢性心肌缺血所致的心臟擴(kuò)大、心力衰竭，類似于擴(kuò)張性心肌病晚期的表現(xiàn)。診斷此型前需排除以下兩種情況：

　?、倥懦渌募〔。喝缧募〔　⒏哐獕汉桶昴げ〉人碌男呐K擴(kuò)大和心力衰竭。

　?、谂懦蛐募」Ｋ浪碌男呐K機(jī)械性障礙：如室間隔穿孔、室壁瘤和乳頭肌功能不全造成的心臟。

　　四、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的習(xí)用分型

　　(1)穩(wěn)定型心絞痛：或稱穩(wěn)定性勞力型心絞痛，指勞力型心絞痛有固定的誘發(fā)因素，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較短，休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解，其病程穩(wěn)定在2個(gè)月以上。

　　(2)不穩(wěn)定型心絞痛：指介于急性心肌梗死和穩(wěn)定型心絞痛之間的一組心絞痛綜合征，以前常使用過(guò)的一些心絞痛術(shù)語(yǔ)，如梗死前心絞痛、惡化型心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈功能不全和中間型綜合征等均可歸入此類型中。

　　(3)變異性心絞痛：與WHO規(guī)定的診斷變異型心絞痛的標(biāo)準(zhǔn)相同。

　　近年來(lái)有學(xué)者提出冠心病的如下分類：穩(wěn)定型心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心力衰竭、驟死與無(wú)痛性心肌缺血。

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