帕金森病(PD)是一種中老年常見的神經系統變性疾病，其主要的病理特征是黑質多巴胺能神經元的變性死亡和殘存神經元內路易小體形成。帕金森癡呆(PDD)是指在臨床確診PD 患者的病程中出現的癡呆。PD 患者4～5年后有14%～38%出現癡呆，8～10年后有50%～78%出現癡呆，其癡呆風險是對照組的6 倍。

　　河南中醫學院第一附屬醫院老年病科劉紅亮

　　臨床特點

　　PDD 是在PD臨床表現基礎上進一步出現認知功能異常甚至癡呆的疾病，其臨床表現主要包括：

　　(1)椎體外系功能障礙的運動癥狀：以強直、姿勢、步態障礙等中軸性癥狀更為多見，在未發生癡呆的PD 患者中，以震顫為主要表現者演變為癡呆的相對較少;

　　(2)波動性認知功能異常：以皮質下癡呆為特征，有別于阿爾茨海默病(AD)所表現的皮質性癡呆，即疾病早期即出現較為明顯的記憶儲存、定向、語言方面的障礙。進行性執行功能障礙是最早出現的核心癥狀。認知障礙癥狀的波動性是診斷PDD 的重要依據，患者主要表現為注意力和覺醒狀態的波動性，在緊張焦慮或環境變化時癥狀更為明顯;

　　(3)神經精神癥狀：85% 的AD 患者和83% 的PDD 患者至少可出現一種精神癥狀，包括抑郁、焦慮、睡眠障礙、精神病樣癥狀、激惹、躁動、譫妄和淡漠等，反復發作的幻視是PDD 最為突出的精神癥狀。

　　治療原則

　　(1) 認知障礙的治療：膽堿能神經元缺失是PDD 的主要病理生理學機制，所以膽堿酯酶遏制劑為優選藥物。經多奈哌齊治療后患者MMSE 評分可得到一定程度的改善，而且無椎體外系癥狀加重的不良反應，但相當一部分患者可出現明顯的胃腸道不良反應。多中心隨機對照臨床試驗結果均顯示， 卡巴拉汀可顯著改善P D D 患者的注意力、執行功能和記憶力，遠期療效證實其對患者日常生活活動能力和神經精神癥狀均有不同程度的改善，且療效持久、耐受性好。目前多奈哌齊和卡巴拉汀的推薦劑量分別為5～10mg/d 和6～12mg/d，均強調從小劑量開始逐漸加量至有效治療劑量。

　　(2)精神癥狀的治療：多巴胺能制劑往往會加重患者的幻視和認知損害，而抗精神病藥物則能誘發嚴重的運動障礙。因此，以最少(劑量和種類)的多巴胺能制劑控制運動癥狀、以**劑量的抗精神病藥物控制幻視或認知損害。氯氮平能有效改善PDD 患者的精神癥狀，且極少引起椎體外系反應而使治療應用受到很大限制。氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等選擇性5-羥色胺再攝取遏制劑類藥物在PDD 患者出現抑郁時可酌情使用。出現快速動眼期睡眠障礙導致夜間發生危害性行為的患者，可以每晚服用氯氮平進行治療。

　　(3)運動障礙的治療：多巴胺替代療法仍然是PDD的治療優選。不同的是，由于PDD患者運動癥狀對多巴胺類藥物反應性較差，不良反應多，易導致幻覺等精神癥狀。多巴胺受體激動劑誘發幻視和精神癥狀的現象比較常見。在治療PDD 時，還應強調不使用抗膽堿能藥物。

　　(4)神經保護性治療：PD 的保護性治療并非直接針對病因，而是針對發病機制中的某些中間環節進行干預，以延緩疾病的發生和發展。多巴胺受體激動劑如普拉克索能改善PD 癥狀外，還有神經保護作用。單唾液酸四己糖神經節苷脂(GM1)對PD有保護作用，神經營養因子能保持神經元存活，促使其生長和分化并維持功能，但神經保護性治療的客觀作用仍有待于進一步的臨床驗證。