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艾滋病機會感染用藥指南
時間:2012-10-28 09:50來源:求醫網
艾滋病(AIDS)機會感染以曲霉菌病較為多見。AIDS患者患曲霉菌病可能出現兩種臨床表現形式:
肺:侵入性偽膜支氣管炎或肺炎。表現為咳嗽、發熱、呼吸困難、喘息。對于支氣管炎,支氣管鏡檢查可發現支氣管內由分泌物形成的偽膜;對于肺炎,可發現彌漫性肺浸潤或邊界清楚的病灶,常常與胸膜相連。
彌漫性腦膜腦炎:危險因素包括:CD4細胞計數小于50/立方毫米,粒細胞減少癥,長期使用激素或廣譜抗生素,常見的特點包括腦和腦血管浸潤的征象如梗死等。美國國家真菌研究組的診斷標準為:確診:陽性病史+陽性培養結果或者正常無菌部位做出陽性培養結果。
高度可疑:從痰中做出兩份陽性培養結果或一份支氣管鏡取出物陽性培養結果+有患病基礎的宿主(AIDS、使用激素或中性粒細胞極度減少)。CT掃描發現Halo征有高度診斷價值。
治療:優選方案(侵入性疾病)Voriconazole,6mg/kg,靜滴,12小時一次,共兩次,然后4mg/kg,靜滴,持續時間大于一周,維持量為200mg/天。
可供選擇的方案:兩性霉素B,1mg/kg/日或其他水溶性兩性霉素制劑:Amphotec,Abelcet或Ampisome,劑量均為5mg/kg/日。
Voriconazole(上述劑量)加Caspofungin70mg靜滴,第一天,然后50mg靜滴,一次/日。
依非韋倫(EFV)或利托那韋(RTV)可能降低Voriconazole80%的活性,必須嚴密監測或增加Voriconazole的劑量或加用Ampisome或Caspofungin。
評價:經過對277名患者的隨機對照試驗顯示,對于侵入性曲霉菌病,Voriconazole的療效要明顯比兩性霉素B好,主要表現在治療緩解率和患者生存率方面。沒有任何證據顯示聯合治療的效果會更好。對曲霉菌所做的體外敏感試驗并不能提供標準化的治療方案。
易感因素的控制:使用激素者要減量或停用,對于粒細胞減少癥患者使用粒細胞集落刺激因子并避免使用5-FC+AZT的方案(AIDS治療方案),戒除違禁物。
療效及預后:對于侵入性肺疾病的患者,如果沒有獲得免疫重建,則預后較差,最近對277例非HIV感染者所做的研究顯示,使用Voriconazole的患者有52%緩解;而使用兩性霉素B者僅20%緩解。對110名AIDS患者所做的研究顯示,中位數生存時間是3個月。對33例中樞神經系統感染患者所做的研究顯示患者全部死亡。兩性霉素系列藥物的療效是相似的。
(因我國暫時無Voriconazole,國內疾病預防控制中心編寫的《艾滋病臨床治療與護理培訓教材》里把兩性霉素B作為曲霉菌病的優選藥物,用法:兩性霉素B0.5mg/kg/日,病情穩定后用尹曲康唑維持治療。)