一、醫(yī)院質(zhì)量管理概念

　　醫(yī)院質(zhì)量管理概念是對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理如何理解的思想認(rèn)識(shí)問題，醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)人員有何種質(zhì)量管理概念就有什么樣的質(zhì)量管理。因此，質(zhì)量管理概念是指導(dǎo)醫(yī)院管理的重要認(rèn)識(shí)問題。

　　(一)狹義的醫(yī)院質(zhì)量管理概念。醫(yī)院的傳統(tǒng)質(zhì)量管理即醫(yī)療質(zhì)量管理，一種狹義的質(zhì)量管理概念，其主要特征：一是以臨床醫(yī)療科室作為主要的質(zhì)量管理單位;二是主要由醫(yī)生通過執(zhí)行醫(yī)療制度、常規(guī)和自我評(píng)價(jià)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制;三是以傳統(tǒng)的醫(yī)療指標(biāo)作為醫(yī)療終末質(zhì)量統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo);四是局限于醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效果的質(zhì)量管理，基本不涉及服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療費(fèi)用管理。

　　這種狹義的質(zhì)量管理范圍，雖然逐漸地?cái)U(kuò)展到護(hù)理部門和各醫(yī)技科室，但仍是醫(yī)療服務(wù)部門分別進(jìn)行的局部質(zhì)量控制，而不是系統(tǒng)化的質(zhì)量管理概念。

　　(二)廣義的醫(yī)院質(zhì)量管理概念。廣義的質(zhì)量管理是包含基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終未質(zhì)量，以及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的全方位系統(tǒng)化的質(zhì)量管理概念。這種概念應(yīng)包含以下基本觀點(diǎn)：

　　1.把醫(yī)院質(zhì)量管理作為醫(yī)院管理的首要管理職能，作為與經(jīng)營(yíng)管理、醫(yī)療管理、科技管理同等重要的獨(dú)立管理專業(yè)。

　　2.質(zhì)量管理由院長(zhǎng)親自領(lǐng)導(dǎo)，行使質(zhì)量決策職能，而不只是推給其他領(lǐng)導(dǎo)干部或行政職能部門去管。

　　3.各級(jí)、各部門管理者承擔(dān)各自相應(yīng)的質(zhì)量管理職責(zé)。

　　4.質(zhì)量和質(zhì)量管理同每一位職工密切相關(guān)，他們的工作都直接、間接地影響著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

　　5.醫(yī)院以醫(yī)療質(zhì)量管理為重點(diǎn);還必須十分重視服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療質(zhì)量成本;以醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

　　6.醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)成為全院整體的系統(tǒng)性活動(dòng)，必須在質(zhì)量體系建設(shè)下功夫，通過質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證、質(zhì)量改進(jìn)，開展質(zhì)量可持續(xù)提高的管理活動(dòng)。

　　7.醫(yī)院質(zhì)量管理不是滿足于現(xiàn)已達(dá)到的某些質(zhì)量指標(biāo)，而應(yīng)該樹立質(zhì)量和質(zhì)量管理永無止無境的信念。

　　二、新時(shí)期醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)

　　當(dāng)今是質(zhì)量挑戰(zhàn)的新時(shí)代，從現(xiàn)在起到21世紀(jì)，一方面社會(huì)生活的方方面面都需要依靠質(zhì)量管理保障人民群眾的生活質(zhì)量、生命質(zhì)量和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的正常發(fā)展;另一方面，各行各業(yè)均須在質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)中求生存，求發(fā)展。我國已經(jīng)確定了從現(xiàn)在起到年這一跨世紀(jì)新系和提高人民健康水平兩大方面的內(nèi)容，其基本內(nèi)涵就是提高人民群眾生生活質(zhì)量和生命質(zhì)量。醫(yī)院作為衛(wèi)生體系的重要組成部分和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和主要組織機(jī)構(gòu)，要適應(yīng)新時(shí)期衛(wèi)生工作奮斗目標(biāo)的要求，并在新時(shí)期不斷發(fā)展，必須以病人為中心加速完善醫(yī)院質(zhì)量體系，加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，使我國醫(yī)院質(zhì)量管理逐步入世界先進(jìn)行列。

　　新時(shí)期醫(yī)院質(zhì)量管理發(fā)展的總趨勢(shì)是向全方位、多層次管理方向發(fā)展。

　　(一)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量CQI(質(zhì)量持續(xù)改進(jìn))是醫(yī)院質(zhì)量管理發(fā)展的重點(diǎn)

　　以醫(yī)療質(zhì)量管理為重點(diǎn)是醫(yī)院質(zhì)量管理的永恒主題，新時(shí)期的醫(yī)療質(zhì)量將置于CQI的基點(diǎn)上。這種發(fā)展趨勢(shì)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

　　1.醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任不僅要由管理人員承擔(dān)，更主要的是醫(yī)護(hù)技術(shù)人員廣泛參于，組成超越學(xué)科界限的QC小組，開展專題立項(xiàng)的質(zhì)量改進(jìn)研究。這種群眾性的研究改進(jìn)活動(dòng)，將與臨床科研工作同步進(jìn)行，成為醫(yī)院科技進(jìn)步的一個(gè)“方面軍”，持續(xù)不斷地改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)在更廣泛的意義上推進(jìn)醫(yī)藥科技發(fā)展。

　　2.以臨床診療技術(shù)質(zhì)控為重點(diǎn)的質(zhì)控方法研究，將通過“臨床途徑”研究，促進(jìn)醫(yī)療行為規(guī)范化，以不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

　　所謂“臨床途徑”研究，是按相同病種若干病例自始至終的檢查、診斷、治療(含處置、處方用藥、手術(shù)等)、護(hù)理、膳食等醫(yī)療全過程的技術(shù)項(xiàng)目和服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)療效果和服務(wù)滿意度進(jìn)行登記、統(tǒng)計(jì)、分析、比較和評(píng)價(jià)，以確定病種醫(yī)療質(zhì)量控制方案。

　　3.病種醫(yī)療質(zhì)量管理將進(jìn)一步發(fā)展，已有的研究成果是“病種DRGs質(zhì)量臨監(jiān)控法”。該成果已成為具有特色的保證醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療消耗的病種醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)。

　　4.系統(tǒng)化整體護(hù)理與護(hù)理質(zhì)量管理有機(jī)結(jié)合，將進(jìn)一步守善護(hù)理質(zhì)量體系。它在醫(yī)療服務(wù)CQI發(fā)展中具有重要意義。

　　5.臨床藥學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理、營(yíng)養(yǎng)及麻醉等專業(yè)將普遍采用專業(yè)質(zhì)控技術(shù)，并完善各專業(yè)質(zhì)量體系。

　　(二)全方位質(zhì)量管理是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的發(fā)展方向

　　面向21世界的醫(yī)院質(zhì)量管理，將突破單純醫(yī)療技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)效應(yīng)的全面質(zhì)控(TQC)，發(fā)展為質(zhì)量管理與經(jīng)營(yíng)管理、科技管理、醫(yī)療服務(wù)管理有機(jī)結(jié)合的全方位質(zhì)量管理(TQM)從而使全面質(zhì)量管理提高到醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的高度。

　　1.醫(yī)療質(zhì)量管理仍是醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)。醫(yī)療質(zhì)量全面質(zhì)控，包括以臨床各科和醫(yī)技科室技術(shù)項(xiàng)目和醫(yī)療功能達(dá)標(biāo)、“三基”培訓(xùn)、系統(tǒng)化整體護(hù)理等醫(yī)、護(hù)、技基礎(chǔ)質(zhì)量管理;以“四嚴(yán)”為前提的規(guī)范化三級(jí)醫(yī)師查房、護(hù)理查房、手術(shù)、急救等醫(yī)療技術(shù)全過程的質(zhì)量控制及醫(yī)技專業(yè)的室內(nèi)質(zhì)控;以病種醫(yī)療質(zhì)量為重點(diǎn)的終末醫(yī)療質(zhì)量管理等。

　　2.優(yōu)質(zhì)服務(wù)是醫(yī)院全方位質(zhì)量管理的重要方面。《中共中央關(guān)于加強(qiáng)精神文明建設(shè)若干問題的決議》提出以服務(wù)人員奉獻(xiàn)社會(huì)為宗旨，開展創(chuàng)建文明行業(yè)活動(dòng)。這也是對(duì)醫(yī)院全方位質(zhì)量管理的一項(xiàng)要求。

　　過去強(qiáng)調(diào)以醫(yī)療質(zhì)量管理為重點(diǎn)是必要的。醫(yī)院工作以病人為中心，就要堅(jiān)持一切為病人的辦院宗旨，這個(gè)宗旨的核心是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，其中醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量是內(nèi)在質(zhì)量，優(yōu)質(zhì)服務(wù)則是醫(yī)療服務(wù)的外在質(zhì)量。如果只有醫(yī)療技術(shù)的全面質(zhì)控，而忽視醫(yī)療服務(wù)作風(fēng)、服務(wù)態(tài)度的重要性，是不能實(shí)現(xiàn)以病人為中心的辦院宗旨的。因此，必須將優(yōu)質(zhì)服務(wù)作為TQM的基本內(nèi)容。

　　3.保證醫(yī)療安全、防范差錯(cuò)事故、減少醫(yī)療糾紛是醫(yī)院全方位質(zhì)量管理不可缺少的重要方面。盡管嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)和事故是極為少數(shù)，但其不良影響甚大，而且在背后必然潛藏著大量的質(zhì)量問題。因此，不能因?yàn)槎鄶?shù)醫(yī)院嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生頻率不是很高，而把醫(yī)療安全管理作為與質(zhì)量管理不相干的個(gè)別問題。

　　過去的醫(yī)院全面質(zhì)量管理中，一般未突出地強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全的特殊重要性，而且對(duì)待嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故主要著眼于事件發(fā)生后的處理，缺乏經(jīng)常有效的防范措施，因而成為醫(yī)院全面質(zhì)量管理中的一個(gè)弱項(xiàng)，全方位質(zhì)量管理要求將醫(yī)療安全管理放在首要位置上來。

　　4.醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療成本控制并行不悖是醫(yī)院全方位質(zhì)量管理的基本內(nèi)涵。醫(yī)院全面質(zhì)量管理要適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，適當(dāng)新時(shí)期衛(wèi)生工作奮斗目標(biāo)的客觀要求，視應(yīng)社會(huì)醫(yī)療保障體制的發(fā)展，就必須注重經(jīng)營(yíng)質(zhì)量。其含義：一是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)必須堅(jiān)持以社會(huì)效益為最高準(zhǔn)則，杜絕片面追求醫(yī)院自己的經(jīng)濟(jì)效益，而忽視質(zhì)量和社會(huì)效益的錯(cuò)誤為，否則醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量必然全面滑坡。從這個(gè)意義上來說經(jīng)營(yíng)質(zhì)量是影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的根本性問題。二是控制醫(yī)療成本，就是在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，降低醫(yī)療消耗和醫(yī)療費(fèi)用，用較少的醫(yī)療費(fèi)用為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

　　(三)宏觀管理與微觀質(zhì)控相結(jié)合的多層次質(zhì)量管理是新時(shí)期醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展途徑

　　宏觀的醫(yī)院質(zhì)量管理與微觀質(zhì)控主要有以下五個(gè)層次：

　　1.醫(yī)院臨床科室、醫(yī)療科室及護(hù)理單元是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的第一線。醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控、服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實(shí)到科室，才能夠取得實(shí)際效果。因此，科室是微觀質(zhì)控的關(guān)健層次。在這個(gè)層次，首先是科主任、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人的技術(shù)水平、質(zhì)量意識(shí)和質(zhì)量管理能力，代表、決定著整個(gè)科室的質(zhì)量水平和管理水平。故此，必須依靠他們把好質(zhì)量關(guān)，認(rèn)真實(shí)施全面質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作規(guī)程的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性，加強(qiáng)科室基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個(gè)科室都建設(shè)成具有立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的基層質(zhì)量體系。所謂立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)就是科室質(zhì)量體系的“三維結(jié)構(gòu)”、“兩類質(zhì)控方法和技術(shù)”、“三級(jí)質(zhì)量結(jié)構(gòu)”的質(zhì)量體系。

　　(1)科室質(zhì)量管理的“三維結(jié)構(gòu)”：一是醫(yī)、護(hù)、技的高、中、初三級(jí)技術(shù)職務(wù)之間自上而下的技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量監(jiān)督和組織管理;二是醫(yī)、護(hù)、技橫向技術(shù)工作環(huán)節(jié)之間相互協(xié)調(diào)或協(xié)同作業(yè)的質(zhì)量要求相互銜接及橫向的相互質(zhì)量控;三是醫(yī)、護(hù)、技人員個(gè)體化的技術(shù)操作的自我質(zhì)控和自我約束。

　　(2)在上述“三維結(jié)構(gòu)”中，醫(yī)、護(hù)、技各級(jí)人員充分運(yùn)用適合各自專業(yè)特點(diǎn)的質(zhì)控技術(shù)和質(zhì)量管理方法：一是質(zhì)控技術(shù)的充分運(yùn)用、如臨床藥學(xué)技術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控技術(shù)等。二是常規(guī)的醫(yī)療質(zhì)量檢控制度和方法，如三級(jí)醫(yī)師查房的診療質(zhì)量檢控、病案質(zhì)檢、醫(yī)囑查對(duì)、手術(shù)質(zhì)量管理、院內(nèi)感染控制等。

　　(3)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的特點(diǎn)之一，是在衛(wèi)生技術(shù)人員的技術(shù)操作過程中，必須強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的自我質(zhì)控。這種自我質(zhì)控力量首先取決于人員素質(zhì)和技術(shù)水平的提高;同時(shí)，還必須通過加強(qiáng)質(zhì)量教育強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

　　2.院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和管理職能部門的醫(yī)院質(zhì)量的決策層和綜合管理層次。我國醫(yī)院在以集權(quán)管理為主的管理體制下，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和管理職能部門質(zhì)量管理職能的發(fā)揮，決定著整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理水平和醫(yī)療服務(wù)水平。

　　首先院長(zhǎng)的質(zhì)量決策職能是十分重要的。包括質(zhì)量管理戰(zhàn)略決策、質(zhì)量方針目標(biāo)決策、質(zhì)量管理方案決策、質(zhì)量體系建設(shè)決策等。其次，院長(zhǎng)還應(yīng)該率先強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，深入科室抓質(zhì)量、建立以院長(zhǎng)質(zhì)量查房為龍頭的質(zhì)量工作循環(huán)體系。

　　醫(yī)療、護(hù)理及后勤等管理職能部門不僅應(yīng)該成為院長(zhǎng)抓質(zhì)量工作的參謀、助手而且必須建立健全本專業(yè)、本部門的綜合性質(zhì)量管理系統(tǒng)，充分發(fā)揮質(zhì)量管理職能。

　　3.省、市級(jí)各醫(yī)、藥行業(yè)質(zhì)控中心是準(zhǔn)行業(yè)性質(zhì)量管理層次。各地區(qū)已有生化檢驗(yàn)質(zhì)控、血液采集供應(yīng)、藥品檢驗(yàn)等專業(yè)質(zhì)控中心。隨著醫(yī)院質(zhì)量管理的社會(huì)化發(fā)展，將逐漸顯示這一質(zhì)量管理層次的重要性。

　　4.社會(huì)監(jiān)督將對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理加大制約力度。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，國家將針對(duì)工業(yè)產(chǎn)品和服務(wù)行業(yè)的質(zhì)量問題建立社會(huì)監(jiān)督、制約機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)業(yè)也不例外。這種監(jiān)督、制約將逐漸從軟制約(一般性群眾監(jiān)督、新聞媒體監(jiān)督)向硬性制約發(fā)展(法律和經(jīng)濟(jì)制約)，從而使這一社會(huì)制約層次具有群眾性、法制性和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)男再|(zhì)。

　　盡管醫(yī)院為病人提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量問題與一般工業(yè)產(chǎn)品及其他服務(wù)行業(yè)的服務(wù)質(zhì)量問題有所不同，它具有質(zhì)量判斷特殊復(fù)雜性。但是，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，特別是社會(huì)醫(yī)療保障制度改革，醫(yī)院質(zhì)量管理的社會(huì)制約層次將日漸形成，并日益強(qiáng)化。

　　5.國家衛(wèi)生部及各級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院質(zhì)量的宏觀管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的高層次。這一宏觀管理層次將進(jìn)一步向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、法制化方向發(fā)展。

　　(四)醫(yī)院質(zhì)量體系認(rèn)證

　　這是醫(yī)院全面質(zhì)量管理多層次微觀質(zhì)控與宏觀管理相結(jié)合的社會(huì)化管理制度，也是21世界醫(yī)院質(zhì)量管理現(xiàn)代化的重要標(biāo)志。

　　質(zhì)量體系認(rèn)證已成為當(dāng)代各行業(yè)與國際標(biāo)準(zhǔn)接軌、實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化質(zhì)量管理的基本制度。質(zhì)量體系認(rèn)證的國際標(biāo)準(zhǔn)是國際標(biāo)準(zhǔn)化組織的ISO/DIS900標(biāo)準(zhǔn)體系。我國醫(yī)院的質(zhì)量管理尚未把它與國際標(biāo)準(zhǔn)接軌的問題提到議事日程上來，與ISO/DIS接軌尚有一定距離，因而目前淡不到醫(yī)院質(zhì)量體系的國際認(rèn)證。但是，為了積極貫徹中央《質(zhì)量振興綱要》精神，適應(yīng)新時(shí)期衛(wèi)生工作奮斗目標(biāo)的要求，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，有必要逐步試行醫(yī)院質(zhì)量體系認(rèn)證制度。