衛生部、國家發改委、財政部近日聯合下發了《關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，我們今天召開電視電話會議，主要目的就是貫徹醫藥衛生體制改革精神，按照2012年國內衛生工作會議和《指導意見》的要求，部署加快推進新農合支付方式改革工作，推動農村衛生改革向縱深發展。下面我就貫徹《指導意見》要求、進一步做好新農合支付方式改革工作談兩點意見。

　　一、深刻認識推進新農合支付方式改革的重要意義

　　醫改工作實施以來，各項工作進展順利，取得明顯成效，人民群眾得到越來越多的實惠。新農合作為醫改重點工作之一，為醫改階段性目標的實現做出重要貢獻。隨著新農合制度的全面覆蓋和籌資水平的不斷提高，如何加快推進支付方式改革，進一步提高基金的使用效益，提升參合農民保障水平，已成為新農合制度建設尤為重要和迫切的問題。

　　(一)實施新農合支付方式改革是提高基金使用效益和參合人員受益水平的重要舉措。

　　近年來，在各級政府的大力支持下，新農合籌資水平增長很快，從2008年的100元到2012年的300元，4年時間提高了近3倍。但從新農合保障水平的提高幅度看，則相對偏慢，還有提升空間。究其原因，有農村居民醫療服務需求快速增長的因素，有醫療服務價格隨物價增長而增長的因素，也有保障水平提高后就醫流向變化的因素，這些都是醫療費用和新農合基金支出增加合理的一面。但是，必須看到，由于長期以來醫療衛生機構的補償機制不合理，依靠不合理用藥、不合理檢查乃至過度醫療服務補償技術勞務收入不足的現象一直沒有得到很好解決。醫療服務不規范、醫療費用不合理增長的情況，在部分地方還比較嚴重。根據統計，2007-2010年，國內二級醫院的平均住院費用年增長率均在9%以上，鄉鎮衛生院平均住院費用年增長率不低于12%，明顯高于同期CPI和GDP增長水平。不合理的醫療費用消耗了新農合資金，影響了新農合基金的使用效益和參合農民的實際受益水平。要改變這種現狀，需要通過新農合支付方式改革，轉變醫療衛生機構運行機制，調整醫藥費用收入結構，有效控制醫療費用的不合理增長，這是農村醫療衛生機構綜合改革的要求，也是新農合制度進一步自我完善的需要。

　　(二)實施新農合支付方式改革是推動醫療衛生機構轉變運行機制，合理控制費用的有效手段。

　　支付方式改革，是通過推行按病種付費、按床日付費、門診總額預付等付費方式，將醫療服務的付費模式由傳統的單純按項目付費向混合支付方式轉變，實現規范服務、控制費用的目的。醫療服務由于不再按項目收費，同時限定收費總額，客觀上要求醫療機構在總額控制的前提下調整醫藥費用結構，控制不合理檢查、不合理用藥，間接提高了醫務人員的技術勞務收入，改變了醫療衛生機構服務成本的補償機制，建立了醫療機構對費用的自我約束機制和費用結構的自我調整機制。支付方式改革的經濟杠桿及導向作用，在有效控制醫藥費用的不合理增長的同時，也使醫務人員的勞動價值得以體現建議地貫徹了醫改工作“人民群眾得實惠、醫務人員受鼓舞”的指導思想。

　　(三)實施新農合支付方式改革是推進縣級公立醫院改革的重要著力點。

　　根據醫改工作部署，推動縣級公立醫院改革是今年醫改工作的重點，也是公立醫院改革試點向深水區邁進的重要階段。由于利益調整范圍更大，涉及人員更多，醫療服務運行成本補償的任務更重，決定了縣級公立醫院改革工作將更為復雜，更需要綜合考慮各項政策措施。

　　在2012年新農合籌資水平進一步提高的情況下，利用新農合支付能力進一步增強的有利條件，在縣級公立醫院大力推進支付方式改革，可以在醫藥費用總額控制、結構調整的基礎上，提高醫療機構實際可支配收入水平，提高新農合基金使用效率和保障水平，建立由醫療保障、政府財政、醫療收入等多渠道且分擔合理的醫療機構補償機制。在機制上解決了合理補償的問題，醫療管理、人事分配、績效考核等各項改革措施才能同步推進，公立醫院“以藥補醫”的機制才能真正破除。

　　二、扎實規范推進新農合支付方式改革工作

　　近幾年來，衛生部通過召開現場工作會議、組織培訓、專家調研指導等方式引導各地積極開展新農合支付方式改革探索。目前，這項工作在國內各省(區、市)已經普遍開展了試點，很多地方取得較為明顯的成效。云南祿豐、陜西鎮安、江蘇連云港等地通過實施住院按病種、按床日、門診總額預付等支付方式改革，縣鄉醫療機構平均住院費用以及門診費用增長都得到有效控制，新農合基金使用效益和參合農民受益水平明顯提高。江蘇省常熟市在全市范圍內按照醫療機構、疾病病種全覆蓋的原則，制定了規范、具體細致的支付方式改革實施方案，對轄區所有定點醫療機構，所有病例推行住院按床日、按病種付費、門診總額預付的支付方式改革，并制定了配套的考核評價辦法。河南省在全省統一實施了新農合住院費用總額預付的支付方式改革，覆蓋市、縣及以下所有新農合定點醫療機構，并把次均住院費用增長幅度和目錄外用藥比例作為核定最終新農合支付額度的核心控制指標，建立了基金使用結余獎勵、超支分擔的內在激勵和制約機制。

　　同時，我們也看到，還有不少地方雖然開展了支付方式改革，由于覆蓋病種較少、實施不夠規范或缺乏監督考核辦法等因素，沒有達到預期的效果。因此，從進一步規范、力求實效并加快推進新農合支付方式改革考慮，衛生部等三部門下發了這個《指導意見》，要求各地按照《指導意見》的精神切實做好這項工作。

　　(一)明確推進新農合支付方式改革的基本原則。

　　首先要堅持全覆蓋的原則。新農合支付方式改革要力爭覆蓋統籌區域內所有定點醫療機構，覆蓋所有住院病人以及享受新農合門診(統籌)補償的病人。只有實現全覆蓋，才能避免醫療機構為控制費用而選擇病人，才能避免醫療機構向未實行支付方式改革的病人轉移費用成本，從而促進醫療機構之間的公平競爭，有效發揮支付方式改革的內在激勵和制約作用。

　　二要結合實際，動態調整新農合支付標準。支付方式改革的直接目的是控制醫藥費用不合理增長。要保證支付方式改革的可操作性和可持續性，就要尊重當前醫藥費用的合理現實及未來醫藥費用的合理增長。因此，新的支付標準，要根據基線數據調查、既往醫療費用水平等因素合理測算。對不同級別醫療機構支付標準的確定，還應有利于引導參合人員常見疾病在基層就醫。同時，支付標準也要根據經濟社會發展、補償方案調整、醫療服務成本變化、高新醫療技術應用以及居民衛生服務需求增長等因素，結合實際定期調整。

　　三要兼顧多方利益，確保持續發展。支付方式改革能否順利推進，取得成效，關鍵是能否處理好相關各方的利益關系。支付方式改革最直接的對象就是醫療機構，沒有醫療機構的主動配合，改革很難取得成效。因此，要逐步建立新農合管理經辦機構與定點醫療機構的談判協商機制，協商確定付費標準及其他相關事項。新農合管理經辦機構在考慮基金支付能力、醫療費用的個人負擔的同時，也要充分考慮改革過程醫務人員的積極性的發揮，保證醫療機構獲得合理的補償，保障醫療機構的正常運轉和持續發展。

　　四要強化質量監管，保證服務水平。支付方式改革的根本目標之一就是提高參合人員受益水平。在提高參合人員保障水平的同時，也要保證其享受的醫療服務質量和水平的提高。管理經辦機構一定要發揮衛生部門統籌管理醫療服務和新農合的優勢，聯合醫療管理部門，結合經辦、服務監管協議，建立和完善支付方式改革考核評價體系，確保實施支付方式改革后醫療機構服務內容不減少，服務水平不降低，服務質量有保證。

　　(二)精心設計新農合支付方式改革實施方案。

　　新農合支付方式改革方案的制定要全面、縝密，綜合考慮人群覆蓋、標準測算、激勵約束、優化選擇等多方面因素，保證方案的可行性、可操作性和實效性，并重點把握好以下幾點。

　　一是保證支付方式改革方案覆蓋最大化。住院費用支付方式改革要保證覆蓋縣、鄉(鎮)兩級醫療機構，經辦能力許可的地(市)可在統一方案、統一支付標準的前提下覆蓋所有市級新農合定點醫療機構;門診費用支付方式改革要覆蓋實行門診統籌的縣域內定點醫療機構，當前主要是鄉、村兩級醫療衛生機構，有條件的地方可逐步在縣級醫療機構實施。同時，要邀請城鎮醫保管理經辦機構參與支付方式改革的相關工作協商，力爭縣級醫療機構住院費用支付方式改革，新農合與城鎮醫保協同開展，使新的住院費用支付方式涵蓋每一位住院病人。

　　二是結合管理經辦能力等實際情況，選擇適宜的支付方式改革模式。由于各地新農合管理經辦能力、信息化水平、醫療機構設施條件等差異較大，支付方式改革不應拘泥于某一固定的模式。住院費用可以采取按病種付費、按床日付費、總額預付等多種模式，也可以通過不同模式的相互補充，保證每一位住院病人都有相對適當且能被有效覆蓋的費用支付方式;有條件的地方，可參照按疾病診斷相關組(DRGs)付費的模式，逐步完善現行按病種付費模式，實現全面有效覆蓋。門診費用可以推行以門診費用總額預付為主的支付方式。在村一級，可探索實行按人頭付費向鄉村(全科)醫生購買服務的方式。對于特殊病種大額門診費用，也可探索實行定額包干的支付方式。新農合支付方式改革可以采用相對成熟的改革模式，也可以結合地方實際探索創新易操作、有實效的新辦法。無論采用哪種支付方式，都必須保證經辦機構有能力實施，有能力監管，有能力考核評價。

　　三是扎實、細致地做好測算工作?？茖W合理的測算是新農合支付方式改革工作實施的基礎，測算的結果既要保障病人的合理權益，也要讓醫、保雙方都能接受。醫療費用總額支付標準的測算，要重點依據區域服務人口、就診率、住院率、近2-3年次均門診費用或次均住院費用等因素，同時也要根據經濟增長、物價變動以及區域人口流動等因素動態調整。按病種費用支付標準的測算，要考慮既往的平均費用水平，更要結合相關病種臨床路徑和醫療資源消耗、技術勞務投入等因素合理確定，并根據相關疾病的自身發展變化規律給予一定的費用浮動空間。

　　四是重視支付方式改革內在的激勵約束機制。對醫療服務行為的內在激勵約束機制是支付方式改革的核心內涵。醫療費用的支付方式是否具有自動約束不合理醫療服務行為的內在機制，是否有利于提高醫療服務質量、提高服務效率、節約醫療服務成本，是判斷該支付方式改革能否取得實效的關鍵。有效的機制在設計上一定會讓超過費用標準或違規服務行為收益減少，只有合理、規范的醫療服務行為才能實現經濟效益的最大化。無論是門診還是住院費用支付方式改革，都應蘊含這樣的機制，沒有內在約束激勵機制的改革方案必定流于形式，借助機制推動醫療服務行為的轉變是單獨的可行之道。

　　(三)做好新農合支付方式改革的監管評價。

　　新農合支付方式改革方案實施的同時，必須要建立配套的監管評價體系。要根據不同支付方式特點，針對重點環節，設立相應評價指標、考核辦法以及監督管理措施，并針對監管過程中發現的問題進一步完善實施方案。

　　在實施門診總額預付中，要對費用控制情況監督評價，更要對定點醫療機構門診服務數量、質量、轉診情況以及患者滿意度定期進行考核評價。對住院費用的支付，要加強對診療過程的監管，檢查出入院標準的執行情況，要有對患者出院狀態的監測回訪以及對患者住院頻率的監控，促進合理診療和服務質量、效率的提高。支付方式改革不能以犧牲服務質量為代價，要堅決避免向門診轉嫁費用、診斷升級、分解住院、不合理縮短患者住院時間以及推諉重癥患者的行為。要把醫療服務監測評價結果作為新農合最終支付費用的重要依據。

　　對于在支付方式改革實施過程中變相降低醫療服務質量、推諉重癥患者、有意規避協商確定的付費模式或者將不合理費用轉嫁為患者自負費用的情況，新農合經辦機構應該根據定點醫療服務協議或者支付方式改革實施評價的違約協議給予定點醫療機構相應處罰;對于濫用藥、濫檢查等違反醫療服務規范、常規的行為，醫政、醫管部門也要給予相應處罰。

　　(四)做好部門間的協調配合和基礎性工作。

　　各省(區、市)衛生部門要深刻認識、理解新農合支付方式改革的重大意義，并由廳局主要領導負責此項工作的推進。要加強與發展改革、財政等相關部門的溝通配合，發揮部門合力，保證新農合支付方式改革的順利推進。在2012年底，新農合支付方式改革要在已有的基礎上實現覆蓋范圍、實施成效兩個方面的突破性進展。屆時，衛生部將組織相關部門和專家對各省規范開展支付方式改革的情況進行跟蹤評價。

　　衛生系統內部相關部門之間也要做好協調配合，強化綜合管理。農衛(合醫)部門要牽頭做好實施方案、監管評價辦法的制定以及相關培訓工作;醫政、醫管部門要從臨床路徑制定、診療服務規范方面為支付方式改革提供必要的技術支持，做好支付方式改革與公立醫院改革的銜接，強化醫療服務監管工作。規財部門要協調財政等相關部門，根據支付方式改革的需要完善醫院、基層醫療衛生機構財務會計制度實施辦法，為推行新的支付方式提供必要的基礎條件。醫療機構與新農合管理經辦機構要進一步完善信息網絡聯接，為開展支付方式改革提供有力的信息技術支持。同時，也要做好必要的宣傳，不僅要提高相關部門對推進支付方式改革重要性的認識，也要讓群眾了解這項工作，讓患者更好地參與、配合支付方式改革的進行，發揮社會監督對改革的推動作用。

　　一項改革措施的實施，在初期試點階段一般相對順利，隨著工作的逐步深入推進，往往會面臨更大的困難和更多的問題。醫改工作是這樣，具體一項政策的實施也是這樣。新農合支付方式改革在小范圍內試點相對容易，工作阻力小，推行順利，但是要在行業層面實現引導醫療衛生機構優化管理、規范服務、控制費用、提高效率的改革目標，真正取得改革實效，還需要我們下更大的功夫，做更多的工作。支付方式改革是2012年新農合工作的重點，也是醫改工作的重要內容之一。各省(區、市)一定要把規范推進新農合支付方式改革作為今年醫改工作的一項重要任務來抓，統籌安排，循序漸進，有計劃、有方案、有標準、有考核，認真按照《指導意見》的要求，把這項工作做好，為進一步鞏固和發展新農合制度做出更大的貢獻。