臨床麻醉的棘手問題的處理

　　一、肺水腫處理

　　肺水腫(pulmonary edema)系指肺毛細血管內液體浸人到肺組織所造成的肺氣體彌散障礙,引起呼吸困難及泡沫樣痰(無色或粉紅色粘液),其基本生理功能紊亂為體液從肺毛細血管滲出速度超過了肺淋巴管所能吸收的速度,使大量滲出液積聚于肺間質及肺泡。

　　【病因】

　　l.液體過多.輸液過多或過快,機體水排除障礙,水中毒。

　　2.高齡(>70歲)或新生兒及小兒,心血管疾病,高血壓,腎功能不全。

　　3.非心源性因素:

　　(1)氣道梗阻:上呼吸道梗阻。

　　(2)過敏反應：鹽酸肼屈嗪(肼苯噠嗪),雙氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)等藥物所致。

　　(3)神經源性：中樞神經系統損傷如腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤等,中樞交感神經興奮,使外周血管收縮(間質負壓增高)。

　　(4)肺復張性,迅速大量排除胸腔積液或氣胸。

　　4.敗血癥.嚴重革蘭陰性桿菌感染。

　　5.心源性因素：二尖瓣狹窄及閉鎖不全,左心室功能下降如心肌缺血或梗死,心律失常,急性心力衰竭等。

　　6.返流誤吸。

　　7.多臟器功能衰竭。

　　8.藥物因素：琥珀膽堿,嗎啡,升壓藥過量,吸入不純氧化亞氮,新斯的明和β受體阻滯劑的應用不當。

　　9.手術因素：腹壓突然解除如巨大腹腔腫瘤摘除,大量放腹水等。

　　l0.血漿膠體滲透壓下降：如低蛋白血癥等。

　　【臨床征象】

　　l.低氧血癥與呼吸性酸中毒,面色蒼白,出汗,發紺。

　　2.粉紅色泡沫樣痰。

　　3.胸悶,咳嗽,呼吸窘迫或呼吸急促(淺快),呼吸困難。

　　4.吸氣壓力增大。

　　5.兩肺捻發音,哮鳴音,布滿濕鑼音。

　　6-早期PaO2及PaCO2偏低或正常,pH基本正常,中晚期則PaO2及PaCO2明顯下降,pH降低,常呈混合性酸中毒。

　　7.嚴重者循環衰竭∶四肢厥冷,脈搏細弱,血壓明顯下降呈休克表現。

　　【緊急處理】

　　1.糾正缺氧:

　　(1)面罩純氧吸入。

　　(2)保待呼吸道通暢,清除氣道水腫液。

　　(3)去泡劑:75%～95%酒精霧化吸入、(氧流量每分鐘4～6L)。

　　(4)充分鎮靜,減少氧耗:嗎啡5～l0mg,靜脈注射;或地西淬(安定)5～l0mg,靜脈注射。

　　(5)自主呼吸者,使用CPAP,必要時氣管插管行機械通氣。

　　2.減輕心臟負荷:

　　(l)嚴格控制輸液量。

　　(2)頭高足低位或坐位。

　　(3)快速利尿:呋塞米(速尿)20～40mg,靜脈注射;或依他尼酸鈉(利尿酸鈉)25～50mg.靜脈注射.

　　(4)兩腿下垂或肢體交替上止血帶,止血帶壓力應緊于動脈收縮壓和舒張壓之間。

　　3.改善肺毛細血管通透性:

　　(l)氫化可的松l00～200mg或地塞米松5～l0mg,靜脈注射。

　　(2)抗組胺藥如異丙嗪25～50mg或苯海拉明50mg,靜脈注射。

　　(3)維生素C l～5g,靜脈注射。

　　4.加強心臟收縮力的藥物,

　　(1)西地蘭0.4mg+葡萄糖溶液20ml,靜脈緩慢注射。

　　(2)毒毛苷花苷K0.25mg+葡萄糖溶液20ml,靜脈緩慢注射。

　　(3)必要時上述藥物可4～l2h重復一次。

　　5.降低肺循環阻力:

　　(l)氨茶堿0.25g+葡萄糖溶液20ml,靜脈緩慢注射。

　　(2)甲磺酸酚妥拉明5mg+葡萄糖20ml,靜脈緩慢注射或甲磺酸酚妥拉明(芐胺唑啉)l0～20mg+500m1乳酸林格液靜脈滴注,每分鐘0.3mg。

　　(3)東莨菪堿0.0l～0.lmg/kg,靜脈注射,每隔15～30min一次,共l～4次。

　　⑷硝酸甘油或硝普鈉每分鐘0.5～5ug/kg,靜脈滴注。

　　【后續處理】

　　1.去除病因,控制感染,注意熱量補充,維持水電解質平衡。

　　2.回顧檢查圍術期液體平衡和腎功能。

　　3.非心源性可由下列原因所致：氣道梗阻,過敏反應,返流誤吸,敗血癥,多臟器功能衰竭(多發性創傷,壞死性及出血性胰腺炎)。

　　4.心源性應進一步檢查：超聲心動圖(ECG),心肌酶譜,胸部X線檢查。

　　5.送ICU進行監護治療。

　　二、肺栓塞處理

　　由內源性或外源性栓子阻塞肺動脈及其分支,引起右心室后負荷增加及左心室排血量銳減,從而出現血壓下降、缺氧、暈厥甚至猝死者稱肺栓塞(pulmonary enbolism)。肺栓塞的病死率占各種急性死亡病例的7%～14%,其中90%以上來自深靜脈血栓形成,末經治療者死亡率高達35%。

　　【病因】

　　l.深靜脈血栓:主要為下肢深靜脈,其次為盆腔靜脈或前列腺靜脈叢。

　　2.心臟病,尤其伴充血性心力衰竭、心房顫動者。

　　3.癌栓:肺、消化道和生殖系統腫瘤。

　　4.創傷:如股骨骨折,多為脂肪栓塞來源。

　　5.妊娠及分娩,羊水栓塞。

　　6.肥胖,年齡>40歲,靜脈曲張及術后長期臥床者多見。

　　7.近期手術和血栓栓塞史。

　　8.空氣栓塞。

　　【臨床征象】

　　1.臨床癥狀的輕重主要取決于栓子大小、阻塞血流范圍及部位、原有疾病及發作的急緩程度,病情輕重差別很大。

　　(l)輕度:癥狀輕微或無癥狀。

　　(2)中度:突發胸悶,胸痛,咳嗽,咯血,呼吸急促,呼吸困難,發紺,出冷汗,暈厥。

　　(3)重度：血壓下降,心源性休克,心跳驟停,猝死。

　　2.心臟功能及心音的改變：可出現心動過速,房性早搏,室性早搏,心房顫動及ST-T改變,頸靜脈怒張,肺動脈區響亮粗糙收縮期雜音,肺動脈瓣第二音(P2)亢進等。

　　3.肺部有啰音、哮鳴音、胸膜摩擦音,胸腔積液。

　　4.PaQ