婦科疾病腎虛血瘀證的發(fā)生機(jī)制主要是由于腎虛致腎主生殖的功能失調(diào)，腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸功能紊亂，陰陽(yáng)氣血失于平衡所致。PCOS的核心病機(jī)是卵子發(fā)育延遲和排出障礙，符合腎虛血瘀的基本病理。以補(bǔ)腎活血作為中醫(yī)治療PCOS的基本方法在臨床上被驗(yàn)證。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科楊正望

關(guān)鍵詞：腎虛血瘀，多囊卵巢綜合征，中醫(yī)病理，補(bǔ)腎活血

腎虛血瘀病理和證型的提出是中醫(yī)理論的現(xiàn)代發(fā)展, 腎虛血瘀被認(rèn)為是各類老年病、慢性病某些特定階段和人體衰老的病理基礎(chǔ)[1]。20年來(lái)，在老年病內(nèi)科領(lǐng)域，中西醫(yī)對(duì)腎虛血瘀證的實(shí)質(zhì)進(jìn)行了較為廣泛而深入的研究。近年來(lái)，在中醫(yī)婦科領(lǐng)域，腎虛血瘀與女性疾病的關(guān)系亦越來(lái)越受到重視。多囊卵巢綜合征即是被認(rèn)為與這一病理有密切關(guān)系的疾病。

1．腎虛血瘀在婦科疾病中的發(fā)病特點(diǎn)：內(nèi)科腎虛血瘀的發(fā)生機(jī)制主要是由于人體進(jìn)入老年期，臟腑功能逐漸衰退，腎氣漸弱，陰陽(yáng)失衡，或慢性病的長(zhǎng)期耗竭，窮必及腎，腎的生化功能不足，以致脈絡(luò)枯澀，血行不暢而致脈絡(luò)瘀阻，可以認(rèn)為，其腎虛和血瘀是在全身功能低下和障礙的基礎(chǔ)上發(fā)生的，腎虛血瘀的病變也多是全身性的，如動(dòng)脈硬化，高血壓，糖尿病，多種老年病及冠心病等。而婦科的腎虛血瘀發(fā)生機(jī)制并不完全相同于內(nèi)科，中醫(yī)認(rèn)為，腎藏精，主生殖，為人體陰陽(yáng)之根本。女性生殖功能正常與否主要與腎主生殖的功能有關(guān)，腎氣充沛，陰陽(yáng)平衡，天癸泌至，沖任通暢，氣血和調(diào)，胞宮充盈，月事以時(shí)，自能種子。女子以腎為本，以血為用，若腎氣不足，則腎精不能化生為血，沖任不充，血脈不盈而血虛血瘀，另一方面，腎氣虛弱無(wú)力推動(dòng)血行，沖任血行遲滯而成瘀，即如王清任所說(shuō)：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”；或腎陽(yáng)不足，則不能溫養(yǎng)血脈，血寒而凝致瘀；或腎陰虧損，虛熱內(nèi)生，傷津灼血，血稠而滯成瘀。故腎虛可以致瘀。而瘀阻脈絡(luò)，又有礙腎氣的生化，腎陽(yáng)的鼓動(dòng)，腎陰的滋養(yǎng)，加重腎虛。因虛致瘀，因瘀重虛，互為因果而形成一惡性循環(huán)。沖任在腎，沖為血海，任主胞胎，腎虛則沖任不充，血瘀則沖任不暢，氣血無(wú)以順利下行，胞宮、胞脈、胞絡(luò)失去滋養(yǎng)，腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸功能不能正常發(fā)揮，由此而引起經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等一系列的婦科疾病。故婦科的腎虛血瘀主要反應(yīng)在腎—沖任—胞宮生殖軸的功能失常而不一定具備全身的腎虛血瘀癥候。

2．多囊卵巢綜合征（PCOS）腎虛血瘀證的病理基礎(chǔ)：PCOS的主要臨床表現(xiàn)是月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕、卵巢增大等生殖功能障礙及肥胖、痤瘡、多毛等代謝異常的癥狀，而就其月經(jīng)不調(diào)、不孕和卵巢增大等癥狀的核心病機(jī)是由于卵泡不能發(fā)育成熟和卵泡壁的過(guò)度增生不能破裂導(dǎo)致卵泡閉鎖，中醫(yī)認(rèn)為卵子是生殖之精，卵子的發(fā)育成熟與腎精充盛密切相關(guān)，卵子的正常排出又有賴于腎陽(yáng)的鼓動(dòng)以使沖任氣血調(diào)暢。腎精虧虛使卵子缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，難以發(fā)育成熟；腎陽(yáng)虧虛既不能鼓舞腎陰的生化和滋長(zhǎng)，又使氣血運(yùn)行無(wú)力而瘀滯沖任胞脈，更使排卵缺乏原動(dòng)力。故腎虛是排卵障礙的根本原因。腎虛又進(jìn)一步導(dǎo)致陰陽(yáng)氣血失常，水濕內(nèi)停，痰濕內(nèi)生，壅阻沖任胞脈，氣血瘀滯成癥，使卵子難以排出、卵巢增大；故腎虛血瘀是PCOS的基本病機(jī)。在此基礎(chǔ)上，往往可以出現(xiàn)更多錯(cuò)綜復(fù)雜的臟腑功能失常和代謝失調(diào)的病證，如虛火與痰濕蘊(yùn)結(jié)，或濕邪困阻脾腎，運(yùn)化失常，代謝率亂，而致肥胖；或肝郁化火，而致痤瘡、多毛等。也就是說(shuō)，腎虛血瘀代表了PCOS的一種主要的或者是基礎(chǔ)的病理機(jī)制，但不能囊括其發(fā)病過(guò)程中所有的病理狀態(tài)。

3．PCOS現(xiàn)代病理基礎(chǔ)與腎虛血瘀的相關(guān)性： 現(xiàn)代研究已經(jīng)明確，PCOS的主要病理特征之一是垂體分泌的促黃體生成素（LH）水平和LH/FSH比值升高，LH一方面誘導(dǎo)**過(guò)早成熟，造成受精能力下降和著床困難，導(dǎo)致不孕和流產(chǎn)。另一方面促使卵泡膜細(xì)胞分泌過(guò)多雄激素，由于激素血癥，使卵泡成熟停滯和閉鎖，閉鎖卵泡導(dǎo)致顆粒細(xì)胞凋亡，并被卵泡膜細(xì)胞和成纖維細(xì)胞替特需巢間質(zhì)增加，而這些細(xì)胞在LH的作用下又合成雄激素，由此形成惡性循環(huán)。有人通過(guò) B超證實(shí)，PCOS患者卵巢體積、總面積及髓質(zhì)面積均比正常及多卵泡者明顯增大[2]。近年的研究認(rèn)為[3]，胰島素抵抗（IR）是PCOS病理生理過(guò)程中的中心環(huán)節(jié)，IR直接刺激卵巢雄激素的合成，增加垂體LH的釋放，而加重PCOS的病理。纖維蛋白溶酶（tPA）由纖維蛋白溶酶原被激活后產(chǎn)生，在卵泡局部有表達(dá)，此酶在血凝塊溶解、卵泡壁破裂排卵過(guò)程中起重要作用，而PAI-1則是其遏制物， PCOS的高胰島素水平能促進(jìn)PAI-1合成，致卵巢內(nèi)纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶酶受阻，從而不排卵。PCOS患者卵巢基質(zhì)中纖維蛋白溶酶原比皮質(zhì)中明顯增高，且不排卵≥10年者較≤10年者更高，肥胖者卵巢皮質(zhì)中增高更明顯，表明不排卵持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)及肥胖者卵巢纖維蛋白溶酶原濃度改變特征與卵泡增生過(guò)程加強(qiáng)及卵泡破裂障礙符合[4]，PCOS 的這些病理機(jī)制，在卵巢的水平可阻止卵泡破裂而不排卵，病程日久則在全身可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)疾病危險(xiǎn)性增加。這種女性生殖內(nèi)分泌和卵巢局部的病變所引起的臨床癥狀，與中醫(yī)腎的功能失常所致的病證是一致的，尤其是卵巢局部卵泡閉鎖、間質(zhì)增生和卵巢增大等病變可以認(rèn)為是在腎虛的基礎(chǔ)上進(jìn)一步引起的血瘀。

4．補(bǔ)腎活血是中醫(yī)治療PCOS的基本方法：補(bǔ)腎中藥被認(rèn)為具有內(nèi)分泌激素樣作用，能夠?qū)ε孕韵佥S具有雙向調(diào)節(jié)作用，補(bǔ)腎基礎(chǔ)上加活血藥物又能改善卵巢局部的血液循環(huán)，增加卵巢血流量，從而促使卵泡發(fā)育、誘發(fā)排卵及促進(jìn)黃體形成，這已經(jīng)在中西醫(yī)臨床和實(shí)驗(yàn)中被大量證實(shí)。自林至君[5]創(chuàng)立補(bǔ)腎—活血化瘀—補(bǔ)腎—活血調(diào)經(jīng)為中藥人工周期治療PCOS以來(lái)，遵循這一思路采用補(bǔ)腎活血法對(duì)PCOS的臨床研究得到了廣泛的開(kāi)展，并獲得了一定的療效[6,7]。進(jìn)一步證實(shí)了PCOS腎虛血瘀的病理實(shí)質(zhì)。但近20年來(lái)的研究，主要是從臨床或以動(dòng)物代替人作了一些相關(guān)療效指標(biāo)的觀察，對(duì)于發(fā)揮主要作用的補(bǔ)腎活血中藥的有效成分確認(rèn)以及中藥作用的確切機(jī)制尚值得進(jìn)一步探索。