什么是多動(dòng)癥?這種疾病的診斷步驟如何?這種疾病應(yīng)該從哪些方面進(jìn)行檢查呢?鑒別診斷的標(biāo)準(zhǔn)都有哪些?對(duì)于這些問題的答案，如果說你想了解的話，可以從下面的文章中找到答案。
多動(dòng)癥也稱注意缺陷障礙是兒童時(shí)期頗為常見的一類心里行為問題，主要表現(xiàn)為與處境不相宜的活動(dòng)過度和行為沖動(dòng)，可伴有注意力不集中，情緒激動(dòng)，焦慮、學(xué)習(xí)困難、適應(yīng)障礙或其他行為癥狀。國(guó)外報(bào)道學(xué)齡兒童多動(dòng)的患病率約為4%-20%，國(guó)內(nèi)也高達(dá)1.3%-15.9%,病因復(fù)雜，表現(xiàn)多樣。診斷主要根據(jù)老師和家長(zhǎng)提供的病史，并具有活動(dòng)過度，易沖動(dòng)，結(jié)合臨床評(píng)定以及對(duì)患兒的神經(jīng)系統(tǒng)及精神方面的檢查結(jié)果，作出正確的判斷。
[診斷步驟]
(一)病史采集
1.起病情況 起病的年齡、病程，有無誘因，如學(xué)齡兒學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重。
2.出生史 了解有無產(chǎn)前，產(chǎn)時(shí)異常，如早產(chǎn)兒或過期兒，有無產(chǎn)程過長(zhǎng)、產(chǎn)傷、窒息、感染史，分娩方式如何。出生時(shí)營(yíng)養(yǎng)發(fā)育及健康情況，母親是否為高齡產(chǎn)婦，妊娠期患過何種疾病，有無病毒感染、流產(chǎn)、出血、外傷，妊娠期營(yíng)養(yǎng)狀況，胎動(dòng)情況。有無長(zhǎng)期毒物，放射線接觸史，是否服用化學(xué)藥物，有無吸煙、酗酒等習(xí)慣。
3.生長(zhǎng)發(fā)育史 了解有無活動(dòng)過度，易沖動(dòng)、注意力不集中的表現(xiàn);動(dòng)作笨拙，精細(xì)動(dòng)作和手眼是否協(xié)調(diào)困難，平衡能力、肌力方面有無明顯不足;有無學(xué)習(xí)困難、適應(yīng)困難、行為問題及情緒障礙;智力發(fā)育如何。
4.既往史 除詢問運(yùn)動(dòng)、言語及智力外，還要詢問以往患過和種疾病，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱腦損傷、癲癇等病史。有無長(zhǎng)期服藥及藥物、食物中毒史。有無遺傳代謝性疾病史等。
5.家族史 家族中有無多動(dòng)、注意力不集中和行為障礙等病史，有無精神病及癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)等疾病，有無先天性代謝障礙及其他遺傳病。
6.環(huán)境因素 家居環(huán)境，父母的職業(yè)，父母親有無離異，是否從小缺乏父愛、母愛或受人虐待等。
(二)體格檢查
1. 一般體格檢查 注意生長(zhǎng)發(fā)育，營(yíng)養(yǎng)狀況，聽力、視力情況，有無畸形，皮膚有無皮疹，心、肝、腎等重要臟器有無異常。
2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查 有無神經(jīng)系統(tǒng)定位征;有無精細(xì)動(dòng)作不協(xié)調(diào)、快速輪替動(dòng)作笨拙，臨摹圖形困難、兩側(cè)反射不對(duì)稱，以及其他軟體征，如聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)等。有無肌張力改變及記憶障礙。
(三)輔助檢查
1.心理測(cè)試 最常用的有韋氏智力量表(WISC)行為評(píng)定量表、注意集中測(cè)試、記憶測(cè)驗(yàn)、成就測(cè)驗(yàn)等。部分持續(xù)性多動(dòng)患兒可有智力偏低;多動(dòng)障礙、行為障礙、智力低下和情緒障礙兒童均可出現(xiàn)注意測(cè)數(shù)分?jǐn)?shù)低，但無特殊性。
2.腦電圖 多動(dòng)患兒有腦電圖異常者，約占45%-90%。大多僅為輕至中度異常。表現(xiàn)為慢波增多、調(diào)幅不佳、基線不穩(wěn)、具有陣發(fā)性和彌散性Q增加。但無特殊性。
3.腦誘發(fā)電位 反應(yīng)減少，反映的潛伏期長(zhǎng)而波幅低，為腦發(fā)育延遲提供進(jìn)一步的支持。
【思維程序】
(-)確定活動(dòng)增多是否為病理性
一方面要根據(jù)年齡來衡量，另一方面要根據(jù)有無其他癥狀。
1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1) 起病于學(xué)齡前期，病程至少持續(xù)六個(gè)月
(2) 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)(1994)出版的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(第4版)，簡(jiǎn)稱(DSM-IV)的標(biāo)準(zhǔn)，多動(dòng)的診斷至少具備多動(dòng)-沖動(dòng)項(xiàng)中6項(xiàng)以上表現(xiàn)，注意缺陷診斷也需具備注意力項(xiàng)中6項(xiàng)以上表現(xiàn)，且達(dá)到難以適應(yīng)的程度，并與發(fā)育水平不相一致。
多動(dòng)項(xiàng)：①手和足往往有許多小動(dòng)作，或在座位上扭動(dòng)②往往在教室里或其他要求坐好的場(chǎng)合擅自離開座位③往往在某些場(chǎng)合不合適的過多的活動(dòng)(青少年或成年人，可能只是坐立不安的主觀感受)④常在問題尚未說完時(shí)就搶答⑤難以安靜的參加游戲或課余活動(dòng)⑥往往一刻不停的活動(dòng)⑦往往難以靜候輪換⑧往往在他人講話或游戲時(shí)予以打斷或插嘴⑨說話過多。
注意力項(xiàng)：①易受外來影響而激動(dòng)②在學(xué)習(xí)、工作或其他活動(dòng)中往往不能仔細(xì)注意到細(xì)節(jié)，或者發(fā)生粗心所致的錯(cuò)誤③難以持久性集中注意(學(xué)習(xí)、工作或游戲時(shí))④聽不進(jìn)別人在說什么⑤經(jīng)常丟失學(xué)習(xí)及生活用品⑥在學(xué)校課堂注意力分散，成績(jī)不佳⑦往往逃避不喜歡或不愿參加那些需要精力持久的作業(yè)或工作，如做功課或家務(wù)⑧往往難以完成作業(yè)或活動(dòng)⑨往往遺忘日常活動(dòng)。
2. 判斷其嚴(yán)重程度
(1) 輕度：癥狀少于或稍微超過診斷標(biāo)準(zhǔn)針狀，僅有輕微的或沒有學(xué)校和社會(huì)功能的損害。
(2) 中度癥狀和損害在輕度和重度之間
(3) 重度：癥狀多而重，超過診斷標(biāo)準(zhǔn)所需癥狀，有明顯而廣泛的學(xué)校和家庭及伙伴關(guān)系的社會(huì)功能損害。
(二)鑒別診斷
臨床上伴有多動(dòng)癥的疾病多種多樣，除了注意缺陷多動(dòng)障礙外，其他的兒童心理障礙(如情感障礙、焦慮障礙、品行障礙或人格障礙等)神經(jīng)系統(tǒng)疾病、遺傳代謝行疾病以及某些軀體疾病、藥物不良反應(yīng)等也可伴有多動(dòng)的表現(xiàn)，要予以鑒別。
1. 頑皮的正常兒童 一般發(fā)生在3-6歲男孩多見，這種兒童很活潑，動(dòng)作也可以很多，注意集中時(shí)間短。這些小兒的多動(dòng)常處于無關(guān)刺激過多、疲勞、學(xué)習(xí)目的不明確、注意缺乏訓(xùn)練，不善于正當(dāng)轉(zhuǎn)移，平時(shí)為養(yǎng)成有規(guī)律的生活。對(duì)哌甲酯(利他林)出現(xiàn)興奮失眠的反應(yīng)。
2. 精神發(fā)育遲滯 可出現(xiàn)坐立不安、多動(dòng)和注意渙散、易沖動(dòng)等。但詢問病史時(shí)，這類兒童往往有生長(zhǎng)發(fā)育障礙，如開始走路、說話均比正常兒童完，常伴有特殊面容及神經(jīng)系統(tǒng)體征，智力測(cè)驗(yàn)IQ在70以下，且社會(huì)適應(yīng)能力普遍低下。
3. 抽動(dòng)-穢語綜合征 常伴有注意缺陷多動(dòng)障礙的表現(xiàn)，但主要表現(xiàn)為不自主、間歇性、多次重復(fù)的抽動(dòng)，包括發(fā)音器官的抽動(dòng)，同時(shí)伴有陣發(fā)性污穢詞語、吼叫、模仿言語及模仿動(dòng)作，服氟哌利多有效，而哌甲酯無效。
4. 不伴有注意缺陷多動(dòng)障礙的特定學(xué)習(xí)困難 這類兒童由于某種原因?qū)W(xué)習(xí)感到厭煩，且學(xué)習(xí)上屢屢受挫，而顯得坐立不安，注意渙散。這是對(duì)不適宜的學(xué)校處境的反應(yīng)。
5. 品行障礙 某些品性障礙的兒童也表現(xiàn)不安心學(xué)習(xí)，多動(dòng)，但突出表現(xiàn)是以反復(fù)的持續(xù)的違反社會(huì)道德標(biāo)準(zhǔn)，侵犯別人和公共利益的反社會(huì)行為。
6. 兒童焦慮癥 常由各種精神緊張而引起。小兒表現(xiàn)坐立不安，注意力集中困難，脾氣暴躁及易于沖動(dòng)。但突出癥狀是焦慮。如仔細(xì)了解，可見這些情緒反應(yīng)有明顯的社會(huì)心里因素，并與外界環(huán)境有密切聯(lián)系。
7. 兒童躁狂癥 患兒除了興奮好動(dòng)外，尚有情緒過度愉快，言語顯著增多，但無中心思想，隨境轉(zhuǎn)移。常有夸大色彩，愛開玩笑，終日忙忙碌碌，但事事有頭無尾。注意力渙散，理解力膚淺。患兒睡眠常明顯減少。病前性格外向，往往有家族史。
8. 兒童精神分裂癥 起病早期可有活動(dòng)過多或行為沖動(dòng)，但一般起病較晚(6歲以后)且伴有精神分裂癥特征，如個(gè)性改變，情感淡漠、行為怪異、思維障礙、妄想或幻覺等，可茲鑒別。
9. 癲癇 常有活動(dòng)過多。但有陣發(fā)性發(fā)作表現(xiàn)，腦電圖有棘波、尖波、棘-慢波等癲癇特有的改變。發(fā)作控制后活動(dòng)過多或沖動(dòng)性等癥可獲改善。
10. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 如腦炎后遺癥期，可表現(xiàn)為多動(dòng)、注意力不集中等，但病初有全身中毒癥狀及抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，往往有神經(jīng)系統(tǒng)定位征，腦脊液檢查示炎癥性改變，頭顱CT可輔助診斷。
11. 中毒 某些藥物或食物中毒，可引起繼發(fā)性腦部損害而出現(xiàn)多動(dòng)表現(xiàn)，但仔細(xì)詢問病史可問出誤服藥物，食用有毒和變質(zhì)食品等病史，往往伴有嘔吐、腹瀉及其他癥狀，血藥物濃度監(jiān)測(cè)有利于診斷。
12. 肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)是銅代謝障礙所 ，有肝損害、錐體外系體征及心里障礙。角膜可見K-F環(huán)，血清銅藍(lán)蛋白降低的特征可資鑒別。
13. 風(fēng)濕熱舞蹈病 可有肢體不自主的舞蹈樣動(dòng)作及情緒改變。常伴有心肌炎，關(guān)節(jié)疼痛，實(shí)驗(yàn)室檢查ASO、ESR、CRP增高提示風(fēng)濕熱的診斷。
【經(jīng)驗(yàn)體會(huì)】
多動(dòng)是由于多種生物化學(xué)因素、神經(jīng)心理因素、環(huán)境因素以及遺傳因素等病因單獨(dú)或協(xié)同一起所造成的一種綜合性障礙，由于病因不同，患兒可能有不同的伴隨障礙(如情緒障礙、學(xué)習(xí)障礙、品性障礙)、癥狀學(xué)特征(如活動(dòng)過度、易沖動(dòng)、注意力不集中等)以及癥狀持續(xù)時(shí)間的不同、性別差異等。對(duì)于中、重度多動(dòng)患兒，根據(jù)DSM-IV的診斷標(biāo)準(zhǔn)，較易的出診斷。但對(duì)于輕度多動(dòng)的患兒，特別是嬰幼兒時(shí)期，正常的多動(dòng)與多動(dòng)障礙的界限不易分清，年齡越小就越易混淆，常易引起誤診。而且臨床上有許多疾病(包括神經(jīng)精神疾病、遺傳代謝性疾病等)可以伴有多動(dòng)的表現(xiàn)，要注意鑒別。
因此，作為醫(yī)師必須詳細(xì)而耐心的詢問病史，根據(jù)父母、老師的觀察，結(jié)合患兒年齡、性別智商及活動(dòng)的性質(zhì)、環(huán)境，既往病史、家族史，判斷是否有活動(dòng)過多和沖動(dòng)性、注意力不集中、其他系統(tǒng)和心理障礙的表現(xiàn)。并予以臨床評(píng)定，輔以心理測(cè)試，腦脊液、腦電圖檢查等，作出正確的診斷。另外注意缺陷多動(dòng)障礙是由生物-心理-社會(huì)諸因素引起，治療上要注意這三方面的綜合治療。應(yīng)用藥物的同時(shí)，需要家長(zhǎng)和老師的密切配合，針對(duì)患兒的特點(diǎn)耐心進(jìn)行教育和管理，對(duì)其進(jìn)行行為矯正和教育引導(dǎo)。