7月21日，寶雞悶熱。市中心醫(yī)院住院大樓上懸掛著推進公立醫(yī)院改革試點的標語，但患者趙牧(化名)和其他前來求醫(yī)的病人看不到他們希望的情景：與早先相比較，沒有降低藥費，看病費用也難言有明顯“實惠”，這家當?shù)?*的公立醫(yī)院其運營方式一切如常。

　　即便如此，作為16個國家聯(lián)系試點城市，從今年5月26日開啟的寶雞公立醫(yī)院改革之旅，還是顯露出一些實際步驟，這些步驟被指更偏向于“練內功”。

　　在省內的神木免費醫(yī)療、子長公立醫(yī)院改革名動國內的背景下，這個西部欠發(fā)達城市背負著大眾的高預期，試圖在不倚重財政政策的情形下，根據(jù)自己的實際情況采取行動，在公立醫(yī)院改革試點中尋找**圓場的空間。

　　2000萬是個遺憾

　　“馬鞍山市也是16個試點城市之一，人口為120萬，人家拿出了30個億，對方來考察學習的官員聽說我們今年投入2000萬元，吃驚地問：你們拿這一點錢怎么改?”7月20日，寶雞市衛(wèi)生局一位官員對時代周報感嘆馬鞍山財力之雄厚，當?shù)仉y以企及。

　　據(jù)熟悉內情的人士介紹，寶雞市原定今年先期投入5000萬元，推進公立醫(yī)院改革試點，但財政投入又縮減至3000萬元，而等上了市政府常務會議，最后只落實了2000萬元，而現(xiàn)在這筆款項還沒有完全到賬。

　　公立醫(yī)院改革遭遇資金瓶頸，據(jù)介紹，這不是兜里有錢不愿意花所造成的，而是因為政府兜里沒有錢。

　　寶雞市地處關中平原西部，是西部工業(yè)重鎮(zhèn)、陜西省副省級城市，現(xiàn)下轄四區(qū)九縣，總人口376萬，2009年該市地方財政收入30.1億元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入16346元。

　　寶雞市作為有代表性的城市開展試點，其公立醫(yī)院改革有著特殊的現(xiàn)實背景。

　　目前，寶雞市縣級以上公立醫(yī)院共有48家，三級醫(yī)院5家，寶雞市中心醫(yī)院一直是市管醫(yī)院的“龍頭老大”。據(jù)悉，早在2003年開始，除了公共衛(wèi)生服務等**，當?shù)刎斦辉俳o醫(yī)院投入一分錢，基本建設和大型醫(yī)療設備的購置多靠醫(yī)院自己貸款。目前，當?shù)毓⑨t(yī)院都舉債經(jīng)營，以位居次席的寶雞中醫(yī)院為例，該院仍背著4000萬元的債務。

　　而寶雞市在這輪公立醫(yī)院改革試點中成為“領頭羊”，并非自己爭取的，是省領導定好了的，因為醫(yī)療資源一直處于全省前列，這是“點了寶雞名”的主因。

　　實際上，此前，寶雞市對試點并沒表現(xiàn)出積極性，而是心有顧慮。“因為事關醫(yī)療體制改革成敗的公立醫(yī)院改革大家最為關注，寶雞的財力有限，擔心試點工作做不到位，怕影響整體評估。”寶雞市衛(wèi)生局一位官員透露當初的心態(tài)。

　　不過，寶雞市被公布為試點城市之后，立即得到寶雞市的積極響應，今年5月，寶雞市公立醫(yī)院改革試點實施方案誕生之初，衛(wèi)生部副部長、衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革試點協(xié)調工作小組組長馬曉偉表示，寶雞市的“方案”是目前國內試點城市中較好的方案。

　　按照寶雞市的試點“方案”，其試點核心目標充分體現(xiàn)了公益性，直接有具體可操作性的制度加以保障，但諸如財政補貼的范圍、改革以藥補醫(yī)機制中關于**的措辭“原則而模糊”。

　　政府年度出資2000萬元，離“較好的方案”預期目標尚遠的財政投入，對厲兵秣馬準備大舉進行公立醫(yī)院改革的一些參與者而言，有不小的失望。“如果試點投入是2000萬，真的是個遺憾。”當?shù)匾晃粯I(yè)內人士感嘆。

　　“這筆錢，建一個公立醫(yī)院檢查互認的信息化平臺都不夠，在我看來，公立醫(yī)院的公益性是政府責任的體現(xiàn)，公立醫(yī)院改革的重點就是加大政府對公立醫(yī)院的投入，有錢好辦事，無錢投入，改革會淪為花拳繡腿。”上述業(yè)內人士對時代周報表示。

　　據(jù)行業(yè)人員測算，僅僅把市管6家公立醫(yī)院的債務缺口予以**，政府需投入的資金就不下2億元。若依照試點“方案”的**范圍—對公立醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔的公共衛(wèi)生任務給予**、負責藥品加成政策取消后的**等，政府財政明顯無力負擔過重的**。

　　窮有窮的辦法

　　財政的尷尬，讓一些重點和難點環(huán)節(jié)上先行試點的內容，開始有所回避。“像一條船駛入了海里，哪里浪高，盡量繞開就行了。”當?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)的一位人士如此形容已經(jīng)試水的寶雞公立醫(yī)院改革。

　　公立醫(yī)院院長們普遍將改革的希望寄托于政府補貼。但是由于政府財政拿不出錢，寶雞的試點在啟動后擱置。雖然方案明確提出了對公立醫(yī)院基礎設施、大型設備購置、政策性虧損等投入，采取一事一議的辦法予以專項**，由于財政投入能力的約束，目前也沒有進行推進。

　　這使公立醫(yī)院回歸公益性的預期大打折扣，但在改革的主導者們看來，寶雞的公立醫(yī)院改革或許不可能完好，但**是一次為欠發(fā)達地區(qū)探索、積累有益經(jīng)驗的實踐。

　　寶雞市醫(yī)改辦主任鄧峰對時代周報表示，單靠政府的投入，假如醫(yī)院內部運行機制不提高、在效率和服務質量上不盡如人意，浪費太大，政府投入再多，也會被稀釋掉，緩解“看病貴”效果可能在老百姓身上體現(xiàn)不出來。

　　“即使寶雞脫離實際情況，愿意提供足夠的財政**來推動公立醫(yī)院改革，其能否向經(jīng)濟收入水平差不多的同類地區(qū)公立醫(yī)院推廣，并不樂觀。”當?shù)匦l(wèi)生局一位人士如此認為。

　　窮有窮的辦法。鄧峰對時代周報記者表示，寶雞從能做到、能辦好的事情抓起，準備走一條自己的公立醫(yī)院改革之路。具體思路就是內部人所稱的“練內功”。

　　值得注意的是，寶雞公立醫(yī)院改革方案實施后，首先著手改良公立醫(yī)院運行機制，將在市中心醫(yī)院開展臨床路徑管理試點，已討論通過了實施臨床路徑的病種7個，力爭年底前在該院29個臨床科室中選擇62個病種開展臨床路徑管理，之后在市管醫(yī)院進行推廣。

　　規(guī)范臨床路徑讓患者治療疾病有了“標準路線圖”，限制了“按項目收費”模式下醫(yī)院傾向于“大處方”、“大檢查”的牟利傾向，鄧峰認為，和醫(yī)保的總額預付方式一樣，這是解決以藥養(yǎng)醫(yī)最簡單的方法。

　　7月22日，寶雞市舉行全市三級醫(yī)院“團隊式”幫扶啟動儀式，5個三級醫(yī)院與10個縣級公立醫(yī)院結成幫扶對子，支援縣級公立醫(yī)院發(fā)展。

　　“團隊式”幫扶是變過去單一技術支援為管理、技術、人才梯隊培訓等全面幫扶，這是寶雞市中醫(yī)院幫扶太白縣醫(yī)院的實現(xiàn)跨越式發(fā)展的成功案例，結合公立醫(yī)院改革，寶雞將這一經(jīng)驗全面推廣，旨在建立市、縣、鄉(xiāng)、村四級聯(lián)動協(xié)作機制，逐步實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源均等化。

　　努力從最基層提供“價廉質優(yōu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務”被寶雞看作體現(xiàn)公益性的關鍵，外界稱此為寶雞市公立醫(yī)院改革的一大亮點。但由于“團隊式”幫扶是無償免費的，公立醫(yī)療衛(wèi)生機構協(xié)作機制能否實現(xiàn)可持久發(fā)展?

　　“衛(wèi)生幫扶是公立醫(yī)院應盡的職責，但要把它當作公立醫(yī)院改革的一個重要項目提出來，作為醫(yī)院來講，希望政府對這一塊**到位，做不到整體**，也要考慮專項的**。現(xiàn)在的公立醫(yī)院都推向了市場，都在負債經(jīng)營，院長也是按效益指標做考核，否則虧本的事怎么能合作愉快?”寶雞市某三級醫(yī)院的一位管理者對時代周報表示。