7月21日，寶雞悶熱。市中心醫(yī)院住院大樓上懸掛著推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的標(biāo)語，但患者趙牧(化名)和其他前來求醫(yī)的病人看不到他們希望的情景：與早先相比較，沒有降低藥費(fèi)，看病費(fèi)用也難言有明顯“實(shí)惠”，這家當(dāng)?shù)?*的公立醫(yī)院其運(yùn)營(yíng)方式一切如常。

　　即便如此，作為16個(gè)國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市，從今年5月26日開啟的寶雞公立醫(yī)院改革之旅，還是顯露出一些實(shí)際步驟，這些步驟被指更偏向于“練內(nèi)功”。

　　在省內(nèi)的神木免費(fèi)醫(yī)療、子長(zhǎng)公立醫(yī)院改革名動(dòng)國(guó)內(nèi)的背景下，這個(gè)西部欠發(fā)達(dá)城市背負(fù)著大眾的高預(yù)期，試圖在不倚重財(cái)政政策的情形下，根據(jù)自己的實(shí)際情況采取行動(dòng)，在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)中尋找**圓場(chǎng)的空間。

　　2000萬是個(gè)遺憾

　　“馬鞍山市也是16個(gè)試點(diǎn)城市之一，人口為120萬，人家拿出了30個(gè)億，對(duì)方來考察學(xué)習(xí)的官員聽說我們今年投入2000萬元，吃驚地問：你們拿這一點(diǎn)錢怎么改?”7月20日，寶雞市衛(wèi)生局一位官員對(duì)時(shí)代周報(bào)感嘆馬鞍山財(cái)力之雄厚，當(dāng)?shù)仉y以企及。

　　據(jù)熟悉內(nèi)情的人士介紹，寶雞市原定今年先期投入5000萬元，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，但財(cái)政投入又縮減至3000萬元，而等上了市政府常務(wù)會(huì)議，最后只落實(shí)了2000萬元，而現(xiàn)在這筆款項(xiàng)還沒有完全到賬。

　　公立醫(yī)院改革遭遇資金瓶頸，據(jù)介紹，這不是兜里有錢不愿意花所造成的，而是因?yàn)檎道餂]有錢。

　　寶雞市地處關(guān)中平原西部，是西部工業(yè)重鎮(zhèn)、陜西省副省級(jí)城市，現(xiàn)下轄四區(qū)九縣，總?cè)丝?76萬，2009年該市地方財(cái)政收入30.1億元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入16346元。

　　寶雞市作為有代表性的城市開展試點(diǎn)，其公立醫(yī)院改革有著特殊的現(xiàn)實(shí)背景。

　　目前，寶雞市縣級(jí)以上公立醫(yī)院共有48家，三級(jí)醫(yī)院5家，寶雞市中心醫(yī)院一直是市管醫(yī)院的“龍頭老大”。據(jù)悉，早在2003年開始，除了公共衛(wèi)生服務(wù)等**，當(dāng)?shù)刎?cái)政不再給醫(yī)院投入一分錢，基本建設(shè)和大型醫(yī)療設(shè)備的購置多靠醫(yī)院自己貸款。目前，當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院都舉債經(jīng)營(yíng)，以位居次席的寶雞中醫(yī)院為例，該院仍背著4000萬元的債務(wù)。

　　而寶雞市在這輪公立醫(yī)院改革試點(diǎn)中成為“領(lǐng)頭羊”，并非自己爭(zhēng)取的，是省領(lǐng)導(dǎo)定好了的，因?yàn)獒t(yī)療資源一直處于全省前列，這是“點(diǎn)了寶雞名”的主因。

　　實(shí)際上，此前，寶雞市對(duì)試點(diǎn)并沒表現(xiàn)出積極性，而是心有顧慮。“因?yàn)槭玛P(guān)醫(yī)療體制改革成敗的公立醫(yī)院改革大家最為關(guān)注，寶雞的財(cái)力有限，擔(dān)心試點(diǎn)工作做不到位，怕影響整體評(píng)估。”寶雞市衛(wèi)生局一位官員透露當(dāng)初的心態(tài)。

　　不過，寶雞市被公布為試點(diǎn)城市之后，立即得到寶雞市的積極響應(yīng)，今年5月，寶雞市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)實(shí)施方案誕生之初，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)、衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革試點(diǎn)協(xié)調(diào)工作小組組長(zhǎng)馬曉偉表示，寶雞市的“方案”是目前國(guó)內(nèi)試點(diǎn)城市中較好的方案。

　　按照寶雞市的試點(diǎn)“方案”，其試點(diǎn)核心目標(biāo)充分體現(xiàn)了公益性，直接有具體可操作性的制度加以保障，但諸如財(cái)政補(bǔ)貼的范圍、改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制中關(guān)于**的措辭“原則而模糊”。

　　政府年度出資2000萬元，離“較好的方案”預(yù)期目標(biāo)尚遠(yuǎn)的財(cái)政投入，對(duì)厲兵秣馬準(zhǔn)備大舉進(jìn)行公立醫(yī)院改革的一些參與者而言，有不小的失望。“如果試點(diǎn)投入是2000萬，真的是個(gè)遺憾。”當(dāng)?shù)匾晃粯I(yè)內(nèi)人士感嘆。

　　“這筆錢，建一個(gè)公立醫(yī)院檢查互認(rèn)的信息化平臺(tái)都不夠，在我看來，公立醫(yī)院的公益性是政府責(zé)任的體現(xiàn)，公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)就是加大政府對(duì)公立醫(yī)院的投入，有錢好辦事，無錢投入，改革會(huì)淪為花拳繡腿。”上述業(yè)內(nèi)人士對(duì)時(shí)代周報(bào)表示。

　　據(jù)行業(yè)人員測(cè)算，僅僅把市管6家公立醫(yī)院的債務(wù)缺口予以**，政府需投入的資金就不下2億元。若依照試點(diǎn)“方案”的**范圍—對(duì)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予**、負(fù)責(zé)藥品加成政策取消后的**等，政府財(cái)政明顯無力負(fù)擔(dān)過重的**。

　　窮有窮的辦法

　　財(cái)政的尷尬，讓一些重點(diǎn)和難點(diǎn)環(huán)節(jié)上先行試點(diǎn)的內(nèi)容，開始有所回避。“像一條船駛?cè)肓撕＠铮睦锢烁撸M量繞開就行了。”當(dāng)?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)的一位人士如此形容已經(jīng)試水的寶雞公立醫(yī)院改革。

　　公立醫(yī)院院長(zhǎng)們普遍將改革的希望寄托于政府補(bǔ)貼。但是由于政府財(cái)政拿不出錢，寶雞的試點(diǎn)在啟動(dòng)后擱置。雖然方案明確提出了對(duì)公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、大型設(shè)備購置、政策性虧損等投入，采取一事一議的辦法予以專項(xiàng)**，由于財(cái)政投入能力的約束，目前也沒有進(jìn)行推進(jìn)。

　　這使公立醫(yī)院回歸公益性的預(yù)期大打折扣，但在改革的主導(dǎo)者們看來，寶雞的公立醫(yī)院改革或許不可能完好，但**是一次為欠發(fā)達(dá)地區(qū)探索、積累有益經(jīng)驗(yàn)的實(shí)踐。

　　寶雞市醫(yī)改辦主任鄧峰對(duì)時(shí)代周報(bào)表示，單靠政府的投入，假如醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制不提高、在效率和服務(wù)質(zhì)量上不盡如人意，浪費(fèi)太大，政府投入再多，也會(huì)被稀釋掉，緩解“看病貴”效果可能在老百姓身上體現(xiàn)不出來。

　　“即使寶雞脫離實(shí)際情況，愿意提供足夠的財(cái)政**來推動(dòng)公立醫(yī)院改革，其能否向經(jīng)濟(jì)收入水平差不多的同類地區(qū)公立醫(yī)院推廣，并不樂觀。”當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局一位人士如此認(rèn)為。

　　窮有窮的辦法。鄧峰對(duì)時(shí)代周報(bào)記者表示，寶雞從能做到、能辦好的事情抓起，準(zhǔn)備走一條自己的公立醫(yī)院改革之路。具體思路就是內(nèi)部人所稱的“練內(nèi)功”。

　　值得注意的是，寶雞公立醫(yī)院改革方案實(shí)施后，首先著手改良公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，將在市中心醫(yī)院開展臨床路徑管理試點(diǎn)，已討論通過了實(shí)施臨床路徑的病種7個(gè)，力爭(zhēng)年底前在該院29個(gè)臨床科室中選擇62個(gè)病種開展臨床路徑管理，之后在市管醫(yī)院進(jìn)行推廣。

　　規(guī)范臨床路徑讓患者治療疾病有了“標(biāo)準(zhǔn)路線圖”，限制了“按項(xiàng)目收費(fèi)”模式下醫(yī)院傾向于“大處方”、“大檢查”的牟利傾向，鄧峰認(rèn)為，和醫(yī)保的總額預(yù)付方式一樣，這是解決以藥養(yǎng)醫(yī)最簡(jiǎn)單的方法。

　　7月22日，寶雞市舉行全市三級(jí)醫(yī)院“團(tuán)隊(duì)式”幫扶啟動(dòng)儀式，5個(gè)三級(jí)醫(yī)院與10個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院結(jié)成幫扶對(duì)子，支援縣級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展。

　　“團(tuán)隊(duì)式”幫扶是變過去單一技術(shù)支援為管理、技術(shù)、人才梯隊(duì)培訓(xùn)等全面幫扶，這是寶雞市中醫(yī)院幫扶太白縣醫(yī)院的實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展的成功案例，結(jié)合公立醫(yī)院改革，寶雞將這一經(jīng)驗(yàn)全面推廣，旨在建立市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)聯(lián)動(dòng)協(xié)作機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均等化。

　　努力從最基層提供“價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”被寶雞看作體現(xiàn)公益性的關(guān)鍵，外界稱此為寶雞市公立醫(yī)院改革的一大亮點(diǎn)。但由于“團(tuán)隊(duì)式”幫扶是無償免費(fèi)的，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制能否實(shí)現(xiàn)可持久發(fā)展?

　　“衛(wèi)生幫扶是公立醫(yī)院應(yīng)盡的職責(zé)，但要把它當(dāng)作公立醫(yī)院改革的一個(gè)重要項(xiàng)目提出來，作為醫(yī)院來講，希望政府對(duì)這一塊**到位，做不到整體**，也要考慮專項(xiàng)的**。現(xiàn)在的公立醫(yī)院都推向了市場(chǎng)，都在負(fù)債經(jīng)營(yíng)，院長(zhǎng)也是按效益指標(biāo)做考核，否則虧本的事怎么能合作愉快?”寶雞市某三級(jí)醫(yī)院的一位管理者對(duì)時(shí)代周報(bào)表示。