一旦患大病報銷七成后 醫(yī)療費還可再報至少50%

　　城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策昨日公布!根據(jù)由國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會聯(lián)合制定的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)內(nèi)容，今后，我國凡是參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，一旦患大病，除原有報銷外，還將享個人自付部分報銷至少一半以上的大病醫(yī)保政策;所需資金從基本醫(yī)保基金中籌集，個人不需額外繳費。

　　惠及10億多參保人口

　　《意見》指出，城鄉(xiāng)居民大病保險工作，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。

　　根據(jù)《意見》，大病保險的保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。根據(jù)發(fā)改委網(wǎng)站數(shù)據(jù)，這部分人數(shù)達到10.32億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達到70%左右。

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合為這一龐大的參保群體提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障，力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

　　招標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)承辦

　　《意見》表示，大病保險的具體操作方式為，政府先制定報銷范圍、最低補償比例等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險，自負盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

　　據(jù)了解，承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在國內(nèi)境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項服務(wù)5年以上，具有良好市場信譽;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU服務(wù)，并提供服務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險服務(wù)單獨核算。

　　所需資金來自城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金

　　參保群眾

　　一般無需額外再繳費

　　國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛解讀《意見》時指出，開展大病保險，目的是要解決群眾反映強烈的"因病致貧、因病返貧"問題，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔(dān)。

　　不過，根據(jù)《意見》，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，可以利用結(jié)余籌集大病保險資金;但結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，則需要在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，也就是這些地區(qū)的居民醫(yī)保、新農(nóng)合可能"漲價"。

　　孫志剛說，考慮到大病保險是一項創(chuàng)新工作，且我國區(qū)域差異較大，《意見》對開展大病保險工作的原則、資金來源、保障內(nèi)容、承辦方式和監(jiān)督管理等只是提出了原則性、框架性要求，具體工作需要充分結(jié)合地方實際，以地方為主。

　　以一名廣州市職工為例，

　　如果他在大病保險實施后患上重病，他的醫(yī)療成本將如圖所示

　　基本醫(yī)保可支付部分

　　為醫(yī)療支出除自費部分外的83.5%(廣州市城鎮(zhèn)職工平均支付比例，年最高支付限額49.5萬元)

　　自費部分

　　(如自費藥、護理費用等)

　　需自付部分

　　可報銷部分

　　個人自付部分

　　大病保險將覆蓋部分

　　為醫(yī)療支出除自費部分外的26.5%的一半以上

　　商業(yè)保險介入基本醫(yī)保 廣州已經(jīng)開始前期調(diào)研

　　其實，在國內(nèi)范圍內(nèi)，已有多個地方進行了基本醫(yī)保引入商業(yè)保險的嘗試。其中，廣東地區(qū)的“湛江模式”是比較成功的試點之一。所謂“湛江模式”，就是由政府授權(quán)商業(yè)保險機構(gòu)，提取基本醫(yī)保個人繳費部分的15%作為大病補充醫(yī)療保險，提高醫(yī)保報銷水平。

　　據(jù)了解，“湛江模式”使群眾享受到更高水平的大病報銷待遇，醫(yī)療保險的服務(wù)質(zhì)量和水平有所提高。廣東保監(jiān)局也曾在接受媒體采訪時表示，準(zhǔn)備以"湛江模式"為藍本，以多種形式在廣東省內(nèi)逐步擴大試點。

　　而據(jù)廣州市人社局統(tǒng)計，目前廣州市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人住院基本醫(yī)療費用的平均支付比例分別達到了83.5%和70%以上，年最高支付限額分別達到了49.5萬元和18.4萬元。

　　日前，廣州市人社局副局長鄭玉華透露，為了構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，廣州也正在計劃鼓勵商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，目前處于前期調(diào)研階段。

　　鄭玉華表示，雖然同樣是引進商業(yè)保險，但廣州不一定會采用“湛江模式”，而是需要根據(jù)調(diào)研得來的實際情況，探索自己的模式。

　　●鏈接

　　有房有車來騙保?以后別想了

　　廣州家庭經(jīng)濟核對新系統(tǒng)10月上線

　　“核對家庭收入，一直對社會救助來說都是很大的難題。”李志雄透露，民政部門每年都會接收到十多宗騙取低保的投訴。鑒于此，廣州市民政局即將啟動“廣州市居民家庭經(jīng)濟狀況核對系統(tǒng)”，該系統(tǒng)與國土、工商地稅等多個部門進行信息整合。據(jù)了解，廣州市是屬于國內(nèi)首批使用這類核對系統(tǒng)的36個城市之一，可有效提高救助的準(zhǔn)確率。“隱性收入還是很難查，但只要有工作的，有交社保、公積金的，有房產(chǎn)汽車的，這些都可以查。”李志雄說。該核對系統(tǒng)預(yù)計今年10月1日前可以投入使用。

　　明天起，困難群眾若患重大疾病

　　商業(yè)保險最早明年介入惠及20萬人

　　商業(yè)保險或也將介入困難群眾的醫(yī)療救助領(lǐng)域!昨日，廣州市民政局開展了醫(yī)療救助政策現(xiàn)場宣傳活動，新快報記者了解到，根據(jù)9月1日正式實施的醫(yī)療救助新規(guī)定：我市困難群眾和因病致貧的居民，在享受社會醫(yī)療保險待遇后，每人每年最高的醫(yī)療救助可達到14萬元。此外，醫(yī)療救助也計劃引入商業(yè)保險機制，相關(guān)工作方案已基本制定，有望明年1月1日前實施。

　　不過，對于一些重特大疾病患者來說，14萬元醫(yī)療救助金或許還遠遠不夠。對此，廣州市民政局救助處處長李志雄昨日透露，醫(yī)療救助也計劃引入商業(yè)保險機制，相關(guān)工作方案已基本制定。

　　據(jù)李志雄介紹，民政部門計劃在醫(yī)療救助中引入商業(yè)保險機制，具體操作方式為，在醫(yī)療救助金中撥出部分資金向保險公司購買群體保險，市民本身無需支付任何費用。

　　李志雄還特別指出，該項機制主要針對低保低收入、重殘、精神殘疾等困難群體，覆蓋人群約20萬人。據(jù)李志雄介紹，相關(guān)方案還需要進一步完善并咨詢各部門、市民的意見，可望明年1月1日前實施。

　　覆蓋9類人群

　　部分人無需申請一站式結(jié)算搞掂

　　符合申請醫(yī)療救助對象要求的共有9類人群。其中，低保對象、“三無”人員、重度殘疾人員等困難群眾無需自行申請醫(yī)療救助，而是在醫(yī)療機構(gòu)實行一站式結(jié)算，直接支付個人應(yīng)繳部分即可。而以“因病致貧”為由申請醫(yī)療救助的，則需要先自行墊付醫(yī)療費用，然后再到戶口所在地的鎮(zhèn)(街)民政辦填表申請報銷。

　　市民如果希望了解更多相關(guān)內(nèi)容，可登錄廣州市民政局公眾網(wǎng)：www.gzmz.gov.cn或撥打市醫(yī)療服務(wù)中心救助咨詢電話：81499908。

　　可以享受醫(yī)療救助與重特大疾病醫(yī)療救助的九類人群——

　　1.本市最低生活保障對象或低收入困難家庭成員

　　2.本市城鎮(zhèn)“三無”人員或農(nóng)村五保供養(yǎng)對象

　　3.本市社會福利機構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員

　　4.本市重度殘疾人員和三、四級精神、智力殘疾人

　　5.在本市大中專院校就讀的非本市戶籍困難學(xué)生

　　6.本市享受撫恤補助的優(yōu)撫對象、因公犧牲或者病故人民警察的遺屬

　　7.在定點醫(yī)療機構(gòu)治療疾病，造成家庭經(jīng)濟特別困難、影響基本生活的本市城鄉(xiāng)居民

　　8.用人單位已經(jīng)不存在或者無法確認勞動關(guān)系的職業(yè)病病人

　　9.經(jīng)批準(zhǔn)的其他特殊困難人員

　　(責(zé)任編輯：陳韶鵬)