一旦患大病報銷七成后 醫療費還可再報至少50%

　　城鄉居民大病醫保政策昨日公布!根據由國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監督管理委員會聯合制定的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(下稱《意見》)內容，今后，我國凡是參加基本醫保的城鄉居民，一旦患大病，除原有報銷外，還將享個人自付部分報銷至少一半以上的大病醫保政策;所需資金從基本醫保基金中籌集，個人不需額外繳費。

　　惠及10億多參保人口

　　《意見》指出，城鄉居民大病保險工作，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。

　　根據《意見》，大病保險的保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。根據發改委網站數據，這部分人數達到10.32億人，政策范圍內報銷比例達到70%左右。

　　城鎮居民醫保、新農合為這一龐大的參保群體提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障，力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出，實際支付比例不低于50%;按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。

　　招標商業保險機構承辦

　　《意見》表示，大病保險的具體操作方式為，政府先制定報銷范圍、最低補償比例等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。

　　據了解，承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保監會規定的經營健康保險的必備條件;在國內境內經營健康保險專項服務5年以上，具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備醫學等專業背景的專職工作人員;商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險服務，并提供服務、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險服務單獨核算。

　　所需資金來自城鎮居民醫保、新農合基金

　　參保群眾

　　一般無需額外再繳費

　　國務院醫改辦公室主任孫志剛解讀《意見》時指出，開展大病保險，目的是要解決群眾反映強烈的"因病致貧、因病返貧"問題，所需要的資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

　　不過，根據《意見》，城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，可以利用結余籌集大病保險資金;但結余不足或沒有結余的地區，則需要在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，也就是這些地區的居民醫保、新農合可能"漲價"。

　　孫志剛說，考慮到大病保險是一項創新工作，且我國區域差異較大，《意見》對開展大病保險工作的原則、資金來源、保障內容、承辦方式和監督管理等只是提出了原則性、框架性要求，具體工作需要充分結合地方實際，以地方為主。

　　以一名廣州市職工為例，

　　如果他在大病保險實施后患上重病，他的醫療成本將如圖所示

　　基本醫保可支付部分

　　為醫療支出除自費部分外的83.5%(廣州市城鎮職工平均支付比例，年最高支付限額49.5萬元)

　　自費部分

　　(如自費藥、護理費用等)

　　需自付部分

　　可報銷部分

　　個人自付部分

　　大病保險將覆蓋部分

　　為醫療支出除自費部分外的26.5%的一半以上

　　商業保險介入基本醫保 廣州已經開始前期調研

　　其實，在國內范圍內，已有多個地方進行了基本醫保引入商業保險的嘗試。其中，廣東地區的“湛江模式”是比較成功的試點之一。所謂“湛江模式”，就是由政府授權商業保險機構，提取基本醫保個人繳費部分的15%作為大病補充醫療保險，提高醫保報銷水平。

　　據了解，“湛江模式”使群眾享受到更高水平的大病報銷待遇，醫療保險的服務質量和水平有所提高。廣東保監局也曾在接受媒體采訪時表示，準備以"湛江模式"為藍本，以多種形式在廣東省內逐步擴大試點。

　　而據廣州市人社局統計，目前廣州市城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險統籌基金對參保人住院基本醫療費用的平均支付比例分別達到了83.5%和70%以上，年最高支付限額分別達到了49.5萬元和18.4萬元。

　　日前，廣州市人社局副局長鄭玉華透露，為了構建多層次的醫療保障體系，廣州也正在計劃鼓勵商業保險參與基本醫療保障管理服務，目前處于前期調研階段。

　　鄭玉華表示，雖然同樣是引進商業保險，但廣州不一定會采用“湛江模式”，而是需要根據調研得來的實際情況，探索自己的模式。

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　　有房有車來騙保?以后別想了

　　廣州家庭經濟核對新系統10月上線

　　“核對家庭收入，一直對社會救助來說都是很大的難題。”李志雄透露，民政部門每年都會接收到十多宗騙取低保的投訴。鑒于此，廣州市民政局即將啟動“廣州市居民家庭經濟狀況核對系統”，該系統與國土、工商地稅等多個部門進行信息整合。據了解，廣州市是屬于國內首批使用這類核對系統的36個城市之一，可有效提高救助的準確率。“隱性收入還是很難查，但只要有工作的，有交社保、公積金的，有房產汽車的，這些都可以查。”李志雄說。該核對系統預計今年10月1日前可以投入使用。

　　明天起，困難群眾若患重大疾病

　　商業保險最早明年介入惠及20萬人

　　商業保險或也將介入困難群眾的醫療救助領域!昨日，廣州市民政局開展了醫療救助政策現場宣傳活動，新快報記者了解到，根據9月1日正式實施的醫療救助新規定：我市困難群眾和因病致貧的居民，在享受社會醫療保險待遇后，每人每年最高的醫療救助可達到14萬元。此外，醫療救助也計劃引入商業保險機制，相關工作方案已基本制定，有望明年1月1日前實施。

　　不過，對于一些重特大疾病患者來說，14萬元醫療救助金或許還遠遠不夠。對此，廣州市民政局救助處處長李志雄昨日透露，醫療救助也計劃引入商業保險機制，相關工作方案已基本制定。

　　據李志雄介紹，民政部門計劃在醫療救助中引入商業保險機制，具體操作方式為，在醫療救助金中撥出部分資金向保險公司購買群體保險，市民本身無需支付任何費用。

　　李志雄還特別指出，該項機制主要針對低保低收入、重殘、精神殘疾等困難群體，覆蓋人群約20萬人。據李志雄介紹，相關方案還需要進一步完善并咨詢各部門、市民的意見，可望明年1月1日前實施。

　　覆蓋9類人群

　　部分人無需申請一站式結算搞掂

　　符合申請醫療救助對象要求的共有9類人群。其中，低保對象、“三無”人員、重度殘疾人員等困難群眾無需自行申請醫療救助，而是在醫療機構實行一站式結算，直接支付個人應繳部分即可。而以“因病致貧”為由申請醫療救助的，則需要先自行墊付醫療費用，然后再到戶口所在地的鎮(街)民政辦填表申請報銷。

　　市民如果希望了解更多相關內容，可登錄廣州市民政局公眾網：www.gzmz.gov.cn或撥打市醫療服務中心救助咨詢電話：81499908。

　　可以享受醫療救助與重特大疾病醫療救助的九類人群——

　　1.本市最低生活保障對象或低收入困難家庭成員

　　2.本市城鎮“三無”人員或農村五保供養對象

　　3.本市社會福利機構收養的政府供養人員

　　4.本市重度殘疾人員和三、四級精神、智力殘疾人

　　5.在本市大中專院校就讀的非本市戶籍困難學生

　　6.本市享受撫恤補助的優撫對象、因公犧牲或者病故人民警察的遺屬

　　7.在定點醫療機構治療疾病，造成家庭經濟特別困難、影響基本生活的本市城鄉居民

　　8.用人單位已經不存在或者無法確認勞動關系的職業病病人

　　9.經批準的其他特殊困難人員

　　(責任編輯：陳韶鵬)